Техника на блокада на предния скален мускул. Терапевтична и лекарствена блокада на предния скален мускул

Тъй като най-честата причина пациентите да посетят лекар е болката, задачата на лекаря е не само да установи причината, но и да премахне болката и, ако е възможно, да го направи възможно най-бързо. Има много начини за лечение на болка: медикаменти, физиотерапия, масаж, мануална терапия, акупунктура и др. Един от методите за лечение на болка в практиката на невролога е терапевтичната блокада.

Методът на терапевтичните блокади е най-младият в сравнение с други - медицински, хирургични, психотерапевтични и многобройни физични методилечения като масаж, акупунктура, мануална терапия, тракция и др.

Анестетичните блокади, прекъсващи порочния кръг: болка - мускулен спазъм - болка, имат изразен патогенетичен ефект върху синдрома на болката.

Терапевтичната блокада е съвременен метод за лечение на синдрома на болката и други клинични прояви на заболявания, основан на въвеждането на лекарствени вещества директно в патологичния фокус, отговорен за формирането на синдрома на болката. В сравнение с други методи (лекарства, физиотерапия, масаж, мануална терапия, акупунктура и др.), Терапевтичните блокади се използват сравнително наскоро - около 100 години и са коренно различни от другите методи за лечение на болкови синдроми.

Основната цел на блокадата е да се премахне причината за болката, ако е възможно. Но важен момент е борбата със самата болка. Тази битка трябва да се проведе достатъчно бързо, с най-малко количество странични ефекти, разходи за материали и време. С други думи, бързо и ефективно. Методът на блокадата отговаря на тези условия.

Има няколко вида блокади.

Това са локални блокади и сегментни.

Местни блокадиправят се директно в засегнатата област, в зоната на променената тъканна реакция, под лезиите или около тях, където има възпаление, белег и др. Те могат да бъдат периартикуларни (в околоставните тъкани) и периневрален (в каналите, където преминават нервите).

към сегментновключват паравертебрални блокади, т.е. в проекцията на определени сегменти на гръбначния стълб. Вариантът на такава сегментна терапия има обяснение. Всеки сегмент от гръбначния стълб и гръбначния нерв съответства на определен участък от кожата, съединителната тъкан (нарича се дерма), мускулите (миотом) и определен „сегмент“ от скелетната система (склерот). В сегмента се извършва превключването на нервните влакна, следователно е възможно и кръстосано влияние. Въздействайки с помощта на интрадермално инжектиране на лекарствено вещество в определен дерматом, е възможно да се повлияе както на съответния сегмент на гръбначния стълб, така и на състоянието вътрешни органиинервирани от този сегмент на гръбначния мозък, постигайки терапевтичен ефект. Обратно, при заболявания на вътрешните органи в определен сегмент може да бъде засегнат съответният дерматом или миотом. В съответствие със същия механизъм, чрез въздействие върху миотома или склеротома, е възможно да се постигне терапевтичен ефект върху вътрешните органи.

Какви лекарства се използват за блокади? Това са главно локални анестетици (новокаин, лидокаин и др.) И стероидни лекарства (дипроспан, кеналог и др.), Възможно е да се използват съдови лекарства. Лекарствата се различават едно от друго по продължителността на ефекта, по нивото на токсичност, по ефективност, по механизма на действие. Само лекар може да определи дали блокадата е показана в този случай, кое лекарство и коя опция за блокада е за предпочитане.

Какво е предимството на метода на терапевтичната блокада?

• Бърз аналгетичен ефект

Бързият аналгетичен ефект на блокадите се дължи на факта, че анестетикът директно намалява повишените импулси главно по бавните проводници. нервна системапрез които се разпространява хронична болка. При други методи (електроневростимулация, акупунктура и други физически фактори) се получава стимулация на предимно бързи нервни проводници, които рефлексивно и индиректно инхибират болковите импулси, така че аналгетичният ефект се развива по-бавно.

• Минимални странични ефекти

С метода на наркотици (приемане на хапчета или интрамускулни инжекции) лекарствата първо влизат в общото кръвообращение (където не са толкова необходими) и едва след това в по-малко количество в болезнения фокус. При блокада лекарствените вещества се доставят директно до патологичния фокус (където са най-необходими) и едва след това влизат в общото кръвообращение в по-малко количество.

• Възможност за многократна употреба

Разбира се, по време на блокада, анестетикът само временно прекъсва болката, патологичните импулси, като същевременно запазва други видове нормални нервни импулси. Въпреки това, временното, но многократно блокиране на болковите импулси от патологичния фокус позволява постигането на изразен и траен терапевтичен ефект. Следователно, терапевтичните блокади могат да се използват многократно, при всяко обостряне.

• Комплексни терапевтични ефекти

В допълнение към основните предимства (бързо облекчаване на болката, минимален токсичен ефект), терапевтичните блокади имат редица терапевтични ефекти. Те облекчават локално патологично мускулно напрежение и съдов спазъм, възпалителна реакция и оток за дълго време. Възстановяват нарушената трофика на местните тъкани. Терапевтичните блокади, прекъсващи болковите импулси от патологичния фокус, водят до нормализиране на рефлексните отношения на всички нива на централната нервна система.

По този начин терапевтичните блокади са патогенетичен метод за лечение на клинични прояви на редица заболявания и болкови синдроми. Опитът от използването на терапевтични блокади предполага, че терапевтичните блокади са един от ефективни методилечение на болков синдром.

Трябва обаче да помним, че терапевтичната блокада, както всеки друг метод на терапия, особено инжекцията, е свързана с риск от някои усложнения, има свои собствени показания, противопоказания и странични ефекти.

Дългогодишният опит на лекарите и богатият опит на други лечебни заведения показват, че усложненията от блокади от токсично, алергично, травматично, възпалително и друго естество се наблюдават не по-често, отколкото при конвенционалните интрамускулни и интравенозни инжекции. Високата квалификация на лекарите от клиниката намалява до минимум вероятността от усложнения от терапевтичните блокади.

Но във всеки случай необходимостта от предписване на този вид лечение се определя само от лекаря.

Показания за използване на терапевтични блокади

Основната индикация за използването на метода на терапевтични блокади е синдром на болка, причинен от остеохондроза на цервикалния, гръдния и лумбалния отдел на гръбначния стълб, артралгия, невралгия, лицеви и главоболия, вертебро-висцералгия, следоперативни и фантомни болки, плексопатии, синдром на комплексна регионална болка , и др. Терапевтичните блокади се използват и при синдром на Minier, миотоничен синдром, трофични нарушения на крайниците, тунелни синдроми и др.

Анестетичните блокади са същият диагностичен метод ex juvantibus - оценката на ефективността на блокадата, като правило, осигурява значителна помощ на лекаря при поставяне на правилната диагноза, позволява ви по-пълно да си представите начините, по които се формира синдромът на болката, и определяне на източниците на неговото производство.

При планиране на терапевтични мерки с помощта на терапевтични блокади се изследват възможните източници на синдром на болка. Основава се на нарушения в различни анатомични структури на гръбначния двигателен сегмент:
междупрешленен диск
заден надлъжен лигамент
епидурални съдове
гръбначномозъчни нерви
мембрани на гръбначния мозък
фасетни стави
мускули, кости
връзки

Инервацията на тези структури се осъществява поради рецидивиращия (нерв на Лушка) и задния клон на гръбначния нерв. Както рецидивиращият, така и задният клон носят информация, която впоследствие се разпространява по чувствителната част на нервното коренче в центростремителна посока.

Според инервацията на гръбначния сегмент е възможно да се определи нивото на прекъсване на патологичните импулси поради блокадата на нервните клони. От тази гледна точка блокадите се разделят на няколко групи:

1. Блокада в зоната на инервация на задния клон на спиналния нерв
паравертебрална блокада на мускули, връзки, вътреставни
параартикуларна блокада на фасетни стави
паравертебрална блокада на задните клонове на гръбначните нерви навсякъде
2. Блокади в зоната на рецидивиращия клон на спиналния нерв
интрадискални инжекции
епидурални блокове
селективен блок на спиналните нерви
3. Отделна група се състои от блокади на миотоничните напрегнати мускули на крайниците.

Терапевтичният ефект на блокадите се дължи на няколко механизма:
фармакологични свойства на упойката и съпътстващите лекарства
рефлекторно действие на всички нива на нервната система
ефектът от максималната концентрация на лекарства в патологичния фокус и др.

основен механизъм терапевтичен ефектблокадата е специфично свойство на анестетика за временно потискане на възбудимостта на рецепторите и провеждането на импулси по нервите.

Анестетикът прониква през биологичната среда до нервните влакна, адсорбира се на тяхната повърхност поради взаимодействие с полярни групи от фосфолипиди и фосфопротеини и се фиксира върху мембраната на рецептора и / или проводника. Анестетичните молекули, включени в структурата на протеините и липидите на мембраната, влизат в конкурентни взаимодействия с калциевите йони и нарушават обмена на натрий и калий, което инхибира транспорта на натрий през мембраната и блокира възникването на възбуждане в рецептора и неговата проводимост. по дължината на нервното влакно.
Степента на действие на анестетика върху нервните влакна зависи от една страна от физикохимичните свойства на анестетика, от друга страна, от вида на нервния проводник. Анестетикът има преобладаващ ефект върху тези проводници, където свързва голяма площ от мембраната, т.е. първо блокира немиелинизирани, бавни влакна - болка и автономни проводници, след това миелинизирани, провеждащи епикритична болка и накрая - моторни фибри.

За да се блокира провеждането на възбуждане по миелиновите влакна, е необходим анестетичен ефект за най-малко 3 прихващания на Ranvier, тъй като нервното възбуждане може да се предаде чрез 2 такива прихващания.
Селективният ефект на анестетика върху бавните проводници създава условия за нормализиране на съотношението на аферентацията на болката по бавните и бързите влакна.

Според съвременната теория за "контрол на болката на портата" на сегментно ниво се извършва основната регулация на ноцицептивната аферентация, чийто основен механизъм е, че стимулирането на бързите влакна потиска аферентацията по бавните - "затваря портата".

При патологични състояния преобладава провеждането на дразнене по бавните влакна, което улеснява аферентацията - "отваря портата" и се формира синдром на болка.

Има два начина да повлияете на този процес:

1. стимулират предимно бързи влакна - чрез транскутанна електрическа нервна стимулация
2. Потискайте предимно бавно - с помощта на локален анестетик.

При патологични състояния вторият метод е по-физиологичен и за предпочитане - преобладаващото потискане на аферентацията по бавните влакна, което позволява не само да се намали аферентацията на болката, но и да се нормализира съотношението между аферентните потоци по бавните и бързите проводници при по-оптимално физиологично ниво.

Преференциален ефект върху бавнопроводимите влакна може да се постигне чрез въвеждане на анестетик с леко намалена концентрация в тъканите.

Действайки главно върху немиелинизирани бавни проводници, анестетикът блокира не само болковите аференти, но и немиелинизираните еференти - предимно вегетативните влакна. Следователно, по време на действието на анестетика и дълго време след пълното му отстраняване от тялото, патологичните вегетативни реакции под формата на вазоспазъм, трофични разстройства, оток и възпаление намаляват. Нормализирането на аферентните потоци на сегментно ниво води до възстановяване на нормалната рефлексна дейност на всички по-високи нива на централната нервна система.

Следните фактори играят важна роля за постигане на терапевтичния ефект на блокадата:
1. правилен избор на концентрация на един или друг анестетик, достатъчна за блокиране на немиелинизираните и недостатъчна за блокиране на миелинизираните влакна.
2. от точността на привеждане на анестетичния разтвор към рецептора или нервния проводник (колкото по-близо е упойката до проводника, толкова по-малко ще се разрежда с интерстициална течност, толкова по-ниска е първоначалната концентрация на анестетика, която ще бъде достатъчна за извършване висококачествена блокада, толкова по-малък е рискът от токсични усложнения)

От тази гледна точка блокадата трябва да бъде по същество "снайперска инжекция, т.е. терапевтичната блокада трябва да отговаря на принципа - "където боли - там иди".

При извършване на терапевтична блокада се отбелязва характерна, трифазна промяна в синдрома на болката:
1) първата фаза - обостряне на "разпознаваема болка", която възниква поради механично дразнене на рецепторите на болезнената зона, когато се инжектират първите части от разтвора (продължителността на фазата съответства на латентния период на анестетика)
2) втората фаза - анестезия, когато под действието на анестетик болката намалява до минимално ниво - средно до 25% от първоначалното ниво на синдрома на болката (продължителността на тази фаза съответства на продължителността на упойката в болезнената област)
3) третата фаза - терапевтичният ефект, когато след края на действието на анестетика и отстраняването му от тялото, болката се възобновява, но средно до 50% от първоначалното ниво на синдрома на болката (продължителността на тази фаза може да продължи от няколко часа до няколко дни)

Трябва да се спрем по-подробно на въпроса, споменат по-горе, за използването на блокадата като диагностичен инструмент.Целта на диагностиката е да се определят болезнените области, чието палпиране води до провокиране на синдрома на болката. По правило при различни болкови синдроми има няколко такива зони и често е доста трудно да се определи основният фокус на патологичното дразнене с помощта на конвенционални диагностични методи.

В този случай трябва да се съсредоточите върху ефективността на терапевтичните блокади. В такава ситуация лекарят има алтернативна задача:
Или да се извърши инфилтрация на няколко болезнени точки?
или да блокира най-болезненото?

В първия случай, когато се блокират няколко болезнени точки, терапевтичната доза от лекарства ще бъде разпределена в няколко точки и тяхната концентрация в най-подходящата област ще бъде недостатъчна, освен това едновременното усвояване на лекарства от няколко точки засилва техния токсичен ефект. В този случай диагностичната стойност на такава манипулация намалява, тъй като блокирането на няколко болезнени точки не позволява да се определи най-подходящата, която играе преобладаваща роля във формирането на определен синдром на болка, и не позволява по-нататъшно целенасочено действие върху това най-подходящата област.

Във втория случай блокадата на една от най-болезнените зони позволява да се постигне максимална концентрация на лекарства в нейните тъкани и да се сведе до минимум възможността от токсична реакция. Естествено, този вариант е по-предпочитан. При същата болезненост на няколко точки те се блокират последователно. През първия ден се блокира една точка, обикновено по-проксимална, и се наблюдава промяната в синдрома на болката през деня. Ако лекарственият разтвор се въведе в действителната болезнена област, тогава, като правило, пациентът изпитва феномена на "разпознаваема болка" и в бъдеще синдромът на болката регресира не само в точката, в която е извършена блокадата, но и но и на други болезнени точки. Ако след първата блокада феноменът на "разпознаваемата болка" и терапевтичният ефект не са били достатъчно изразени, тогава следващата блокада трябва да се извърши в друга болезнена зона.

Местни анестетици

Местните анестетици включват тези лекарствени вещества, които временно потискат възбудимостта на рецепторите и блокират провеждането на импулс по нервните влакна. Повечето локални анестетици се синтезират на базата на кокаин и са азотни съединения от две групи - етер (кокаин, дикаин и др.) И амид (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др.).

Всеки анестетик се характеризира с няколко параметъра:
сила и продължителност
токсичност
латентен период и скорост на проникване в нервната тъкан
сила на фиксиране към нервната тъкан
време и метод на инактивиране
пътища на екскреция
устойчивост на външна среда и на стерилизация

С увеличаване на концентрацията силата на анестетика нараства приблизително аритметично, а токсичността - експоненциално.

Продължителността на действие на локалния анестетик е по-малко зависима от неговата концентрация.

Концентрацията на анестетика в кръвта зависи значително от начина на приложение на анестетика, т.е. върху кои тъкани се инжектира. Концентрацията на анестетика в кръвната плазма се достига по-бързо при интравенозно или интраосално приложение, по-бавно при подкожно приложение. Следователно, всеки път по време на определена терапевтична блокада е необходимо внимателно да се подбират концентрацията и дозата на анестетика и да се предотврати интраваскуларното му навлизане.

За локалните анестетици, в допълнение към аналгетичния ефект, е характерно:
постоянна локална вазодилатация за повече от един ден, подобрява микроциркулацията и метаболизма,
стимулиране на репаративната регенерация
резорбция на фиброзна и белезна тъкан, което води до регресия на локалния дистрофично-дегенеративен процес
релаксация на гладката и набраздена мускулатура, особено когато се прилага интрамускулно (в същото време се отстранява патологичното рефлексно мускулно напрежение, елиминират се патологичните пози и контрактури, възстановява се нормалният обхват на движение)

Всеки анестетик има свои собствени характеристики.

Прокаинът (новокаин) е етерен анестетик. Различава се с минимална токсичност и достатъчна сила на действие. Това е стандартът за оценка на качеството на всички други анестетици. Много автори все още предпочитат новокаин, когато извършват, например, миофасциални блокади. Те обосновават своята гледна точка с факта, че новокаинът се разрушава главно в местните тъкани от псевдохолинестераза, като по този начин влияе положително върху метаболизма на тези тъкани. Основните недостатъци на новокаина са чести съдови и алергични реакции, недостатъчна сила и продължителност на действие.

Ксилокаин (лидокаин) е анестетик от амиден тип, метаболизира се главно в черния дроб и се екскретира в по-малка степен с урината. Ксилокаинът се сравнява благоприятно с други анестетици с рядка комбинация от положителни свойства: повишена устойчивост на разтвори и повторна стерилизация, ниска токсичност, висока ефективност, добра пропускливост, кратък латентен период на начало на действие, изразена дълбочина на анестезия, практически липса на съдови и алергични реакции. Поради това ксилокаинът в момента е най-често използваният анестетик.

Тримекаин (мезокаин) е много близък по химична структура и действие до ксилокаин, използва се доста често. Той е по-нисък от ксилокаина във всички отношения с 10-15%, като има същата ниска токсичност с него и практически отсъствие на съдови и алергични реакции.

Прилокаин (цитанест) е един от малкото анестетици, който има по-малко токсичност и приблизително същата продължителност на анестезията като ксилокаин, но е по-нисък от последния по отношение на степента на проникване в нервната тъкан. Притежава успешна комбинация от две свойства: изразен афинитет към нервната тъкан, който предизвиква продължителна и дълбока локална анестезия и бързо разграждане в черния дроб под действието на амиди, което прави възможните токсични усложнения незначителни и преходни. Такива качества на цитанест позволяват да се използва при бременни жени и деца.

Мепивакаин (карбокаин) - по отношение на силата на действие не отстъпва на ксилокаина, но е по-токсичен от него. Карбокаинът не разширява кръвоносните съдове, за разлика от други анестетици, което забавя резорбцията му и осигурява по-голяма продължителност на действие от ксилокаина. Карбокаинът бавно се инактивира в организма, поради което в случай на предозиране са възможни изразени токсични реакции, които трябва да се вземат предвид при избора на дозата и концентрацията на лекарството и да се използват с повишено внимание.

Бупивакаинът (Маркаин) е най-токсичният, но и най-дълго действащият анестетик. Продължителността на анестезията може да бъде до 16 часа.

За удължаване на действието на анестетика в местните тъкани се използват пролонгатори:

Вазоконстриктори - често се добавя адреналин към разтвора на анестетика непосредствено преди употреба, в разреждане от 1/200 000 - 1/400000, тоест малка капка 0,1% адреналин на спринцовка от 10-20 грама от разтвора на анестетика (адреналинът причинява вазоспазъм по периферията на инфилтрата и, като забавя резорбцията му, удължава локалното действие на анестетика, намалява неговите токсични и съдови реакции)

Едромолекулни съединения - декстрани (удължават действието на анестетиците около 1,5-2 пъти), кръвозаместители (4-8 пъти), желатинол (8% разтвор - до 2-3 дни), кръвни протеини, автоложна кръв (4- 8 пъти пъти) - големи молекули, адсорбиращи молекули на анестетика и други лекарства върху себе си, се задържат дълго време в съдовото легло на местните тъкани, като по този начин удължават локалния и намаляват общия токсичен ефект на анестетика

Хемолизираната автоложна кръв може да се счита за идеален пролонгатор от тази група, който удължава действието на упойката до един ден, освен това, за разлика от други големи молекулярни лекарства, не предизвиква алергии, не е канцерогенен, безплатен е и достъпен, има имуностимулиращ и абсорбиращ ефект и намалява дразнещия ефект на прилаганите лекарства върху местните тъкани. Други пролонгатори се използват по-рядко.

За да се подобри и / или да се получи специален терапевтичен ефект от терапевтичната блокада, се използват различни лекарства.

Глюкокортикоиди

Имат мощно противовъзпалително, десенсибилизиращо, антиалергично, имуносупресивно, противошоково и антитоксично действие. От гледна точка на предотвратяване на различни усложнения от терапевтични блокади, глюкокортикоидите са идеално лекарство.

С дистрофично-дегенеративни процеси в опорно-двигателния апарат важна роляиграят автоимунни неспецифични възпалителни процеси, възникващи на фона на относителен дефицит на глюкокортикоиди в локалните исхемични тъкани. Въвеждането на глюкокортикоид директно в такъв фокус позволява най-ефективното потискане на тези патологични процеси в него.За постигане на положителен ефект е необходимо малко количество глюкокортикоид, което почти напълно се реализира в тъканите на дегенеративния фокус, и неговият резорбтивен ефект е минимален, но достатъчен за премахване на относителната надбъбречна глюкокортикоидна недостатъчност, която често се наблюдава при синдроми на хронична болка.Употребата на стероидни хормони в минимални дози, особено локално, не е опасна. Въпреки това, при пациенти с хипертония, язва на стомаха и дванадесетопръстника, захарен диабет, гнойни и септични процеси, както и при пациенти в напреднала възраст, глюкокортикоидите трябва да се използват с изключително внимание.

Хидрокортизон ацетат или негова микрокристална суспензия, 5-125 mg на блокада - трябва да се разклати старателно преди употреба и да се прилага само в разтвор с локален анестетик, за да се избегне развитието на некроза при периартикуларно или вътреставно приложение на хидрокортизон микрокристална суспензия
дексаметазонът е 25-30 пъти по-активен от хидрокортизона, има сравнително малък ефект върху електролитния метаболизъм, няма известни случаи на некроза на меките тъкани, когато се използва, 1-4 mg дексаметазон се използва на блокада
кеналог (триамцинолон ацетонид), поради бавната абсорбция, има дългосрочен ефект в местните тъкани (терапевтичните блокади с кеналог се извършват главно при хронична артроза-артрит, за да се създаде дългодействащо депо на глюкокортикоид в местните тъкани; кеналог може да бъде въвежда се отново само след седмица, следователно, за неговото прилагане е необходимо да имате точна представа за локализацията на патологичния процес; при извършване на първите блокади, които носят голямо диагностично натоварване, използването на кеналог е непрактично)

витамини от група В

Те се използват за повишаване на терапевтичната ефективност на терапевтичните блокади.
Имат умерено изразен ганглийно блокиращ ефект.
Потенцира действието на локалните анестетици.
Участват в синтеза на аминокиселини.
Влияят благоприятно на метаболизма на въглехидратите и липидите.
Подобряване на биохимичния метаболизъм на нервната система.
Подобряване на тъканния трофизъм.
Имат умерен аналгетичен ефект.

Витамин B1 се използва под формата на тиамин хлорид - 1 ml от 2,5% или 5% разтвор или тиамин бромид - 1 ml от 3% или 6% разтвор.
Витамин B6, пиридоксин - 5% 1 ml.
Витамин B12, цианокобаламин - 1 ml 0,02% или 0,05% разтвор.

Витамините от група В трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с ангина пекторис, склонност към тромбоза и неблагоприятна алергична анамнеза. Не се препоръчва едновременното приложение на витамини B1, B6 и B12 в една спринцовка. Витамин B12 допринася за разрушаването на други витамини, може да увеличи алергичните реакции, причинени от витамин B1. Витамин B6 затруднява превръщането на витамин B1 в биологично активна (фосфорилирана) форма.

Антихистамини

Те намаляват някои централни и периферни ефекти на синдрома на болката, са превантивна мярка за развитието на токсични и алергични реакции, повишават терапевтичния ефект на терапевтичните блокади. Антихистамините се добавят към упойката в обичайната еднократна доза:

Дифенхидрамин 1% - 1 мл
или дипразин 2,5% - 2 мл
или suprastin 2% - 1 ml

Вазодилататорни лекарства

Използва се и за подобряване на терапевтичния ефект на терапевтичната блокада.

Папаверин, като миотропен спазмолитик, понижава тонуса и намалява контрактилитета на гладката мускулатура, което е причината за неговия спазмолитичен и съдоразширяващ ефект.
no-shpa има по-дълъг и по-изразен вазодилатиращ ефект.

Обикновено към анестетичния разтвор се добавят 2 ml 2% папаверин хидрохлорид или no-shpa.

За терапевтични блокади е възможно да се използва следният състав:
лидокаин 1% - 5-10 ml
дексаметазон 1-2 mg - 0,25-0,5 ml
по преценка на лекаря можете да добавите витамин В12 към лекарствената смес - 0,05% - 1 ml, no-shpu 2% - 2 ml, автоложна кръв - 4-5 ml

В 20-грамова спринцовка последователно се изтеглят посочените лекарства, след което се извършва венепункция и в спринцовката се изтегля автоложна кръв. Съдържанието на спринцовката се разбърква в продължение на 30 секунди до пълна хемолиза на еритроцитите, след което приготвената смес се инжектира в болезнената област.

Противопоказания за използването на терапевтични блокади

Трескави състояния
хеморагичен синдром
инфекциозно увреждане на тъканите в областта, избрана за терапевтична блокада
тежка сърдечно-съдова недостатъчност
чернодробна и/или бъбречна недостатъчност
резистентност към лекарства, използвани при терапевтична блокада
възможността за обостряне на друго заболяване от лекарства, използвани при терапевтична блокада (захарен диабет, открита стомашна язва, порфирия и др.)
тежки заболявания на централната нервна система

Усложнения в резултат на терапевтични блокади

Статистическите проучвания показват, че в резултат на използването на терапевтични блокади и локална анестезия, различни усложнения възникват в по-малко от 0,5% от случаите и зависят от вида на блокадата, качеството на нейното изпълнение и общото състояние на пациента.

Класификация на усложненията

1. Свързани с токсичност:
използване на голяма доза или висока концентрация на анестетик
случайно инжектиране на анестетик в съд
2. Алергични:
забавен тип
незабавен тип
3. Вегетативно-съдови:
симпатичен тип
по парасимпатиков тип
със случайна блокада на горния шиен симпатичен ганглий
4. Пункция на кухини:
плеврален
коремна
гръбначно пространство
5. Травматични усложнения:
увреждане на съдовете
нараняване на нерв
6. Възпалителни реакции.
7. Местни реакции.

Усложненията също могат да бъдат разграничени според тяхната тежест:
светлина
средно аритметично
тежък

Токсичните усложнения се развиват при неправилен избор на доза и концентрация на локален анестетик, случайно инжектиране на анестетик в съдовото легло, нарушаване на техниката за извършване на блокади и мерки за предотвратяване на усложнения. Тежестта на интоксикацията зависи от концентрацията на местния анестетик в кръвната плазма.

При лека анестетична интоксикация се наблюдават следните симптоми - изтръпване на езика, замаяност, потъмняване в очите, тахикардия.
При тежка интоксикация - мускулни потрепвания, възбуда, конвулсии, гадене, повръщане.
При тежка интоксикация - ступор, кома, потискане на дихателната и сърдечно-съдовата дейност.

Продължителността на токсичните реакции зависи от дозата на приложеното лекарство, скоростта на неговата абсорбция и екскреция, както и от навременността и правилността на методите на лечение. С въвеждането на голяма доза локален анестетик интрамускулно, признаците на интоксикация се развиват в рамките на 10-15 минути, като постепенно се увеличават, започвайки със симптоми на възбуда и продължаващи конвулсивни, до кома. Когато нормална доза локален анестетик навлезе в съда, симптомите на интоксикация се развиват в рамките на няколко секунди, понякога започвайки незабавно с конвулсивни прояви, какъвто може да се случи при случайно инжектиране дори на малки дози анестетик в каротидната артерия.

При извършване на блокади на амбулаторна база е необходимо да имате готов целия набор от мерки за реанимация и да можете да ги използвате. Дори най-тежките токсични усложнения се спират с навременно лечение и реанимация и не трябва да завършват със смърт.

алергични реакции

Алергичните реакции към съставките на терапевтичните блокади по-често се проявяват под формата на:
алергии от забавен тип - кожни обриви и сърбеж, подуване, които се развиват няколко часа след блокадата.
анафилактичен шок - развива се веднага след прилагането на лекарството и се проявява чрез бърз и значителен спад кръвно налягане, оток, дихателна недостатъчност и дори сърдечен арест.

Понякога въвеждането дори на минимални дози от лекарствената смес се проявява с алергична реакция под формата на краткотраен бронхоспазъм, придружен от чувство на страх, възбуда, спадане на кръвното налягане и симптоми на дихателна недостатъчност. Алергичните реакции, като правило, се развиват към етерни анестетици (новокаин) и изключително рядко към амидни (лидокаин, тримекаин).

Вегетативно-съдови реакции.

По време на терапевтичните блокади при някои пациенти се наблюдават вегетативно-съдови реакции. Те се характеризират с доста бързо начало и кратка продължителност на симптомите на нарушения на кръвното налягане без заплашителни признаци на дразнене или депресия на централната нервна система, дихателната и сърдечната дейност.
Вегетативно-съдови реакции от симпатичен тип се развиват при симпатични пациенти и по-често, когато адреналинът се добавя към локални анестетици. Те се характеризират с тахикардия, хипертония, главоболие, безпокойство, хиперемия на лицето. Те се спират чрез въвеждането на седативни, антихипертензивни и вазодилататорни лекарства.
Вегетативно-съдови реакции от парасимпатиков тип се появяват при ваготоници главно по време на терапевтична блокада в изправено положение или при бързо изправяне след блокада. Те се характеризират с брадикардия, хипотония, бледност на кожата. Те се спират чрез въвеждане на кардиотоници, приемане на хоризонтална позиция.

Пункции на кухина

Пункцията на плевралната кухина е рядка и опасна от развитието на конвенционален и клапен пневмоторакс. В рамките на 1-2 часа след блокадата се появяват болки в гърдите, плитко дишане, тахикардия, спад на кръвното налягане, задушаване, диспнея, подкожен емфизем, перкусия - боксов звук, аускултаторно - отслабено дишане, рентгенографски - намаляване на размера на белия дроб. тъкан.
Абдоминалната пункция е изпълнена с развитие на гнойни усложнения в дългосрочен период след блокадата, което може да изисква хирургична интервенция.
Пункция на гръбначното пространство и въвеждането на локален анестетик в него по време на епидурална или паравертебрална блокада на горно цервикално ниво може да възникне при пробиване на дивертикул на гръбначните мембрани. В същото време бързо се появяват брадикардия, хипотония, загуба на съзнание, потискане на дихателната и сърдечната дейност, признаци на пълна гръбначна парализа.

Травматични усложнения

Увреждането на съда е опасно от развитието на хематом.
При извършване на блокада в областта на лицето, което е богато васкуларизирана област, е възможно посиняване.
Увреждането на нервите е придружено от синдром на болка, сензорни и по-рядко двигателни нарушения в зоната на инервация на увредения нерв.

Възпалителни усложнения

Най-опасните инфекциозни усложнения са:
менингит
периостит или остеомиелит след вътрекостна блокада

Местни реакции

Дразненето на местните тъкани се развива както от неправилно изпълнение на техниката на блокада, така и от лошо качество или неправилен състав на лекарствената смес.

Така че прекомерното нараняване на меките тъкани с игла или голям обем разтвор може да причини:
натъртване
подпухналост
неспецифично възпаление
повишен синдром на болка

Въвеждането в местните тъкани на изтекъл или "погрешно" лекарство, коктейл от несъвместими лекарства - може да причини:
с въвеждането на интрамускулно калциев хлорид, локална тъканна реакция до некроза
прилагането на норепинефрин или голяма частица хидрокортизон също може да причини тъканна некроза

Лечение на усложнения на блокадата

Когато се появят първите симптоми на интоксикация, е необходимо да се започне кислородна инхалация за пациента. Ако се появят признаци на дразнене (тремор, конвулсии), диазепам, хексенал или натриев тиопентал, седуксен или реланиум се прилагат интравенозно. При депресия на централната нервна система, сърдечно-съдови и дихателни функции, употребата на барбитурати е противопоказана. Прилагайте вазоконстриктори, стимуланти на дихателния център, провеждайте трахеална интубация, детоксикационна инфузионна терапия: глюкозни разтвори, хемодез, реополиглюкин; форсирана диуреза. С развитието на колапс, спиране на дишането и сърдечна дейност се извършват общоприети реанимационни мерки: изкуствена вентилация на белите дробове, индиректен сърдечен масаж и др.

С развитието на анафилактичен шок е необходимо да се отреже мястото на блокада с разтвор на адреналин, да се инжектират интравенозно дексаметазон, супрастин, кардиотоници и стимуланти на дихателния център; спешно се обадете на реаниматори и, ако е необходимо, започнете целия комплекс от реанимационни мерки, включително компресия на гръдния кош и изкуствено дишане. Ако възникнат алергии от забавен тип, се използват антихистаминови, десенсибилизиращи и стероидни лекарства - супрастин и пиполфен, преднизолон или хидрокортизон интрамускулно, калциев хлорид 10% -10,0 интравенозно, диуретици - лазикс интрамускулно или интравенозно. При алергичен дерматит се използват стероидни мехлеми. При бронхоспазъм се използват атропин, адреналин.

При пробиване на гръбначното пространство и появата на страхотни симптоми по време на блокадата е необходимо, без да се отстранява иглата, да се опита да се евакуира цереброспиналната течност с разтворения в нея анестетик - до 20 ml. Бързото развитие на тези симптоми е индикация за спешна реанимация.

Ако след блокада се открие развиващ се хематом, е необходимо да натиснете мястото на блокадата с пръст за няколко минути, да приложите превръзка под налягане и студ, както и почивка за 1-2 часа. Ако се образува хематом, той трябва да се пробие и изпразни, да се предпише разтваряща, противовъзпалителна терапия, топлинни процедури.

С образуването на синини по лицето (въпреки че това е козметично усложнение и не представлява опасност за здравето, но причинява много неудобства на пациента и следователно изисква лечение), разрешаваща терапия, физиотерапия, хепаринов маз, олово незабавно се предписват лосиони, термични процедури.

Лечението на увреждане на нервите се извършва както при травматична невропатия: разрешаваща терапия - йонофореза с лидаза или химотрипсин; противовъзпалителни и аналгетични - индометацин, реопирин и др.; лекарства, които подобряват провеждането на възбуждане (прозерин, ипидакрин) и биохимичния метаболизъм на нервната клетка (ноотропи); транскутанна електрическа невромиостимулация, акупунктура, масаж, физиотерапия. Известно е, че нервните влакна се възстановяват бавно, около 1 mm на ден, така че е необходимо продължително лечение, което изисква постоянство и търпение от страна на пациента и лекаря. Забавянето и пасивността на лечението влошават резултатите и прогнозата.

Възпалителните усложнения под формата на инфилтрати и абсцеси изискват подходящо противовъзпалително, физиотерапевтично, антибактериално и, ако е необходимо, хирургично лечение.
Менингит, който може да възникне при епидурална или паравертебрална блокада, изискващ активно лечение със саниране на цереброспиналната течност и ендолумбално приложение на антибактериални лекарства.

С развитието на периостит и остеомиелит се провеждат както местни (отрязване с антибиотици), така и обща антибактериална терапия.
С развитието на локални реакции към терапевтична блокада е необходима симптоматична терапия във всички случаи: противовъзпалителна, резорбируема, физическа.

Предотвратяване на усложнения

1. Необходимо е ясно разбиране на тази патология, топографията на зоната, избрана за блокада, правилата и техниките за извършване на конкретна блокада, фармакологията на терапевтичните блокади, познаване на възможните усложнения и тяхното лечение.

2. При преглед на пациент е необходимо да го оцените общо състояниепо отношение на възможните усложнения: възраст, тегло, състояние на сърдечно-съдовата и вегетативната система, тип нервна дейност, ниво и лабилност на кръвното налягане, функционално състояниечерен дроб и бъбреци, стомашно-чревния тракт, ниво на кръвна захар, пълна кръвна картина, алергична анамнеза.

3. При изследване на местния статус е необходимо да се оцени състоянието на кожата (наличие на неври и възпаление) и подкожната тъкан (наличие на уен, липоми, съдови образувания, разширени вени), да се определят огнищата на миофиброза, тригерни точки, местоположението на големи съдове и нерви. Въз основа на такова задълбочено палпиране определете възможно най-точно мястото за блокадата.

4. Необходимо е да се обясни на пациента в достъпна форма какво представлява терапевтичната блокада, какви са основните механизми на нейното действие и какви резултати могат да се очакват, дайте примери за успешното използване на такива блокади.

5. Необходимо е да има подходящо оборудвана стая за лечение в съответствие с всички антисептични правила; съхранявайте лекарства и инструменти за блокади на отделно място, постоянно наблюдавайте сроковете на годност на лекарствата. Необходимо е отделно и готово да се съхранява реанимационен комплект. Директната подготовка и изпълнението на блокадата трябва да се извършват в стаята за лечение или чиста съблекалня.

При необходимост (синдром на остра, силна болка) може да се извърши проста блокада на леглото на пациента. Но във всеки случай, когато се извършва терапевтична блокада, трябва стриктно да се спазват правилата на асептиката, както при малка операция: лекарят трябва да дезинфекцира ръцете си, да постави стерилни ръкавици, да третира мястото на блокадата със 70% алкохол или друг антисептик. В процеса на подготовка и провеждане на блокадата, за да се предотвратят възпалителни усложнения, не можете да говорите и да дишате върху спринцовката, не можете да докосвате иглата с пръсти, дори ако носите стерилни ръкавици.

6. Стриктен контрол от самия лекар какви лекарства изтегля в спринцовката, тяхната концентрация, срокове на годност, прозрачност, целостта на опаковката на спринцовки, игли, ампули и флакони с лекарства.

7. За да извършите определена блокада, трябва да имате подходяща спринцовка или игла. Необходимостта от избор на различни спринцовки и игли при извършване на различни блокади се диктува от обема на инжектирания разтвор, дебелината и плътността на тъканите, където се инжектира разтворът, принципа на минимална травма на меките тъкани при извършване на терапевтична блокада. В техниката на извършване на блокадата е важно състоянието на върха на иглата. Ако върхът на иглата е тъп, риболовна кука", тогава тази игла не може да се използва, тъй като такава игла води до травма на меките тъкани, която е изпълнена с развитие на локални реакции, хематом и нагнояване.

При извършване на блокада е невъзможно иглата да се потопи в меките тъкани до нейната основа, тъй като най-слабото място на иглата е кръстовището на основата с канюлата, където най-често се счупва. Ако тази фрактура се случи в момента на пълно потапяне на иглата в канюлата, тогава тя ще остане в меките тъкани. В този случай премахването му, дори и хирургично, е доста трудно.

8. По време на блокадата е необходимо да се спазват няколко правила за предотвратяване на различни усложнения:

Иглата трябва да се вкарва внимателно, но здраво в тъканта.
Спринцовката трябва да се държи с постоянен контрастоп на движението напред на иглата, за да може бързо да се спре придвижването на иглата по всяко време и да не се пробие образувание, което се среща в меките тъкани.
Тъй като иглата се движи дълбоко в меките тъкани, е необходимо да ги инфилтрирате с локален анестетичен разтвор, т.е. постоянно да изпращате лекарствен разтвор към движението на иглата напред, което по същество е хидравлична подготовка на тъканите .
Количеството на предварително подавания разтвор в момента на придвижване на иглата към дълбоката болезнена зона обикновено не надвишава 10-20% от обема на спринцовката и по същество представлява биологичен тест за поносимост на инжектираните лекарства, след което е необходимо да се изчака 1-2 минути, като се наблюдава състоянието на пациента, дали има признаци на алергична, съдова или друга системна реакция.

Преди да инжектирате основния обем от разтвора, е необходимо отново да направите аспирационен тест и ако той е отрицателен, инжектирайте основното съдържание на спринцовката в меките тъкани.

Аспирационният тест трябва да се направи няколко пъти, докато иглата се движи дълбоко в тъканите и винаги след всяко убождане на плътно образувание.

По време на блокадата е необходимо постоянно да общувате с пациента, да говорите, да поддържате вербален контакт с него, като по този начин контролирате общото му състояние.

В идеалния случай медицинска сестра трябва постоянно да наблюдава общото състояние на пациента по време на терапевтичната блокада.

След края на блокадата пациентът се препоръчва да остане в леглото за 1-2 часа. Това е предотвратяване на усложненията при терапевтичната блокада, както вегетативно-съдови, така и на основното заболяване, тъй като в първите часове след блокадата, когато упойката действа, нейният симптоматичен ефект преобладава над терапевтичния, тоест болката и мускулно- тоничните синдроми са значително намалени, докато признаците на дистрофия и неспецифично възпаление в активните двигателни структури (мускули, връзки, ставни торби, хрущял и др.) все още продължават. Под действието на анестетика се облекчава мускулното напрежение, което води до увеличаване на обема на движение в засегнатата част на опорно-двигателния апарат. Но под действието на анестетика се премахва не само патологичното, но и защитното мускулно напрежение. В този случай под въздействието на анестезията по време на активни движения в целия засегнат участък на опорно-двигателния апарат може да настъпи обостряне на невроортопедичното заболяване, чиято основна проява ще се открие след края на анестетичния ефект под формата на повишени неврологични симптоми, включително синдром на болка.

Ето защо, веднага след блокадата, трябва да се въздържате от извършване на пълния набор от активни движения в засегнатата става или гръбначен стълб, необходимо е да спазвате режима на легло или да използвате ортеза (корсет, държач за глава и др.) За засегнатата част на опорно-двигателния апарат за времетраенето на упойката - 2-3 часа.

При извършване на сложни блокади е необходим рентгенов контрол, за да се изясни местоположението на върха на иглата и по-точно приложение на лекарствения разтвор, както и да се получат документални доказателства за правилно извършена блокада.

Премедикация

Премедикацията е един от начините за предотвратяване на усложнения от блокади. Соматично здравите пациенти обикновено не се нуждаят от него. Въпреки това, ако пациентът има признаци на вегетативно-съдова лабилност, прекомерна емоционалност, страх от блокада или е необходимо да се извърши сложна и продължителна блокада, тогава в тези случаи е необходима премедикация.

Премедикацията цели:
намаляване на емоционалния стрес на пациента
подобряване на поносимостта на процедурата
предотвратяване на системни реакции
намаляване на токсичния ефект на лекарствата

Най-често за седация 1-2 часа преди блокадата се предписва:

бензодиазепинови производни:
Елениум - 5-10 mg,
или седуксен -5-10 mg,
или феназепам - 0,5-1 мг или др.

антихистамини (както и за предотвратяване на алергични реакции):
супрастин 20-25 мг
или пиполфен 25 мг
тавегил

Понякога се използва двуетапна премедикация.
1) На първия етап (през нощта) всяко хапче за сън се предписва в обичайната доза.
2) На втория етап, 30-60 минути преди блокадата, се предписват седуксен и дифенхидрамин, могат да се инжектират подкожно 0,5-1 ml 0,1% атропин.

В редки случаи, преди сложни блокади, те прибягват до наркотични аналгетици (промедол, морфин, фентанил, морадол).

Паравертебрални блокове

Техника на изпълнение. След третиране на кожата с антисептици (йоден разтвор, алкохол, етилов алкохол и др.), Съгласно общоприетата техника, кожата се анестезира с тънка игла в четири точки, отдясно и отляво на спинозните процеси, отстъпвайки 1,5 -2 см от средната линия. След това с по-дебела игла (с дължина най-малко 10 см) със спринцовка пробиват кожата в една от анестезираните точки и бавно премествайки иглата перпендикулярно на фронталната равнина на тялото и изпращайки струя анестетик, достигат до гръбначния стълб. арх. Анестетик (0,5-0,75% разтвор на лидокаин) с възможно добавяне на глюкокортикоидно лекарство се прилага ветрилообразно в краниалната, страничната и каудалната посока. Общото количество на анестетика не трябва да надвишава неговата единична максимална доза. Паравертебралните блокади се използват главно за терапевтични цели в комбинация с други методи за лечение на дистрофично-деструктивни заболявания на лумбалния гръбначен стълб (мануална терапия, подводна и легална тракция, лекарствена терапия и др.). По правило при извършване на паравертебрални блокади в лумбаленна гръбначния стълб се инжектира анестетичен разтвор в зоната между и супраспинатусните връзки, което значително повишава ефективността медицинска процедура. Най-честата индикация за използване на паравертебрални блокади са миотоничните реакции на паравертебралните мускули при различни клинични варианти на остеохондроза.

Ставни блокове на фасетни стави

Техника на изпълнение. Техниката на пункция на фасетните стави на лумбалния гръбнак се избира в зависимост от ориентацията на ставните фасети. При ориентация във фронталната равнина до 45° ставата се пунктира по следния начин. Иглата се инжектира 1,5 пъти диаметъра на пръста от линията на спинозните процеси, докато върхът на иглата спре в костната тъкан, след което пациентът е помолен да се обърне под ъгъл, съответстващ на ориентацията на ставно пространство. В момента на съвпадане с посоката на иглата, последната се избутва в ставната кухина с 1-2 mm. Трябва да се отбележи редица характеристики на техниката за въвеждане на игла в ставата. Обикновено след пункция на кожата и фасцията се отбелязва рефлекторно мускулно напрежение, което води до промяна в посоката на напредване на иглата. За да се изключи това, е необходимо да се извърши цялостна инфилтрационна анестезия на кожата и мускулите по дължината на иглата, до ставната капсула. Когато фронталната ориентация на ставните фасети е повече от 45°, ставата се пунктира в долната усукване. Пункцията се извършва в положение на пациента отстрани или по корем с необходимата флексия в лумбалния гръбначен стълб. Иглата се въвежда, насочва се по долния ръб на спинозния израстък, съответстващ на нивото на пунктираната става, като се отстъпва латерално с 2-3 cm и допълнително каудално на разстоянието, предварително променено на спондилограмите. Върхът на иглата се прокарва в долната извивка на ставата, докато опре в хрущялната повърхност на горния ставен израстък. След въвеждането на иглата вътреставно се прави аспирационен тест за евакуация на синовиалната течност. След това се инжектират анестетичен разтвор и кортикостероидно лекарство с общ обем до 2-3 ml. За блокадата се използва игла с дължина най-малко 12 см. Капацитетът на ставата варира от 0,3 до 2,0 и дори до 2,5 ml, което е свързано с естеството на патологичните промени в нея. При запазена ставна капсула след въвеждане на 0,5 ml от разтвора се усеща пружиниращо съпротивление с амплитуда 0,1-0,4 ml. При нестабилност, разхлабване на ставата, капацитетът на нейната кухина се увеличава. Намаляване на капацитета, като правило, се наблюдава при груби деструктивно-дистрофични промени в ставите. Показанието за използване на вътреставни блокади на фасетните стави е лумбална спондилоартроза, клинични проявлениякоито са водещи или заемат съществено място в тяхното формиране. За курса на лечение, като правило, се използват 3-4 инжекции с интервал от 5-7 дни.

Блокада на задните клонове на гръбначните нерви

Техника на изпълнение. След третиране на кожата с антисептици, тя се анестезира, за което се инжектира игла, отстъпвайки три диаметъра на пръста странично от долния ръб на спинозния процес и един диаметър каудално. След кожна пункция иглата се накланя каудално под ъгъл 15-20° в сагиталната равнина, канюлата се позиционира латерално, прекарва се през тъканите, докато върхът на иглата спре в основата на напречния процес. Инжектират се 3-4 ml от анестетичния разтвор, смесен с 1 ml дипроспан, след което, като се движи иглата във формата на вентилатор, се инжектират още 5-6 ml от сместа в областта на напречния лигамент. По този начин се блокират последователно медиалните, средните и страничните клонове на задния клон на спиналния нерв, който инервира ставите, мускулите и връзките на дорзалната повърхност на тялото. Блокадите на задните клонове на гръбначния нерв се използват за диагностициране на болкови синдроми, причинени от патологията на ставно-мускулно-лигаментния комплекс, и за мускулна релаксация в комбинация с други методи на консервативно лечение. При извършване на този тип блокада, ако точките на инжектиране са избрани неправилно, върхът на иглата може да премине в зоната на междупрешленния отвор, което води до появата на парестезии в зоните на инервация на съответния гръбначномозъчен нерв.

Епидурални блокове

Техника за извършване на сакрална епидурална блокада според A.Yu. Pashchuk, 1987. Пациентът лежи по корем върху "счупена" операционна маса или с валяк под пубисната симфиза. Краката са леко разтворени и завъртяни навътре за отваряне Горна частанална фисура. За да се увеличи асептиката и да се предпазят аналните и гениталните области от алкохолен разтвор на йод и алкохол, използвани за обработка на хирургичното поле, върху ануса се нанася суха марля. Между задните горни шипове илиумначертайте линия и успоредно на нея на разстояние 1 см от опашната страна - втората линия (линия на забраната). Сакралните рога се намират в черепната анална гънка с палеца и показалеца на палпиращата ръка. Препоръчително е да ги маркирате, тъй като след инфилтрационна анестезия на кожата и подкожната тъкан над отвора на сакралния канал визуалната и палпаторната ориентация може да бъде затруднена. Сакрокоцигеалният лигамент се анестезира с тънка игла, след което малко количество анестетик (2-3 ml) се инжектира в сакралния канал. След отстраняване на тънката игла започва въвеждането на каудалната, която може да се използва като обикновени игли Tuffier за спинална анестезия.Първо иглата се прокарва напред под ъгъл приблизително 30-40 ° спрямо фронталната равнина. Показалецът и палецът на палпиращата ръка, разположени върху сакралните рога, предотвратяват случайно приплъзване на иглата в подкожната мастна тъкан. Иглата се придвижва бавно до преминаването на сакрокоцигеалния лигамент, което се усеща чрез внезапното спиране на съпротивлението. След това ъгълът на наклона на напредването на иглата се намалява до около 10-15°. Ако краят на иглата опира в костта, тя се издърпва нагоре и с по-нататъшно напредване на черепа ъгълът на наклон спрямо фронталната равнина допълнително намалява. Иглата не трябва да се вкарва повече от 2-3 cm, за да се избегне увреждане на дуралния сак. Ако цереброспиналната течност не се секретира, тогава иглата се завърта на 90 ° два пъти, след което се свързва спринцовка и се прави аспирационен тест. Ако се аспирира кръв, позицията на иглата се променя, докато се определи екстраваскуларното й местоположение. Позицията на иглата може да се счита за правилна, ако при въвеждането на 3 ml въздух няма резистентност към нейното инжектиране и няма подкожен крепитус. След повторен аспирационен тест се прилага пробна доза (3-4 ml) анестетик. Ако спиналната анестезия не настъпи след 5 минути, се прилага цялата доза от лекарството. Обемът на анестетика с добавяне на 1-2 ml дипроспан обикновено е 20-25 ml. В зависимост от капацитета на гръбначния канал лекарственото вещество го изпълва до нивото на L1 прешлен включително. лекарствено вещество, приложен епидурално, предизвиква положителен ефект чрез блокиране на рецепторите на засегнатите гръбначни сегменти, а също така действайки директно върху зоната на дискрадикуларен конфликт, води до намаляване (понякога до елиминиране) на възпалителната реакция, която играе много важна роля в образуването на синдром на болка. При епидурално приложение на разтвора при наличие на изпъкналост или херния на междупрешленния диск, пациентът като правило отбелязва рязко увеличаване на болката в зоните на инервация на засегнатите нервни образувания. Понякога болката достига такава степен, че по-нататъшното приложение на лекарството става невъзможно. В такива случаи трябва да инжектирате разтвора бавно, с интервал от 2-3 ml. Аналгетичният ефект на анестетика настъпва след 3-5 минути. след въвеждането и се простира до лумбалната област и долни крайници. При липса на дисково-радикуларен конфликт приложението на лекарството е почти безболезнено. Показател за правилно поставяне е усещането за тежест в лумбалната част на гръбначния стълб, което постепенно се разпространява в краниална посока. Епидуралните блокади се използват главно в комбинация с други методи за лечение на дистрофично-деструктивни заболявания на гръбначния стълб: мануална терапия, тракция на багажника. Епидуралните блокади са толкова широко разпространени сред различни специалисти - ортопедични травматолози, неврохирурзи, невропатолози. Въпреки това, те често се използват не според строги показания.Диагностичната значимост на епидуралните блокади се определя от характеристиките на възпроизвеждането на синдрома на болката по време на прилагането на лекарствено вещество, както и от резултата от употребата в близко бъдеще. Според нашите данни, при наличие на дисково-радикуларен конфликт, причинен от дискова протрузия или херния, интензивността на болковия синдром след еднократно епидурално приложение на дипроспан намалява с поне 10-15%. В зависимост от патогенетичната ситуация след известно време (1-1,5 дни) болката може да се върне, но без предишната интензивност.След прилагането на лекарството някои пациенти съобщават за замаяност, гадене, което очевидно е свързано с общата ефект на упойката. Една от грешките при извършване на епидурална блокада е прекомерното (повече от 2-4 cm) напредване на иглата по протежение на канала, което може да доведе до субарахноидно приложение на лекарството. По време на лечението с diprospan се използват 2-3 епидурални блокади с интервал от 7-10 дни.

Блокада на малкия гръден мускул

Малка блокада гръден мускулизвършва се в положение на пациента по гръб. Лекарят палпира местата на закрепване на малкия гръден мускул (коракоидният израстък на лопатката и IV ребра на мястото на прехода им от хрущялната част към костта) и рисува неговата проекция с йод върху пациента. Точките на закрепване на малкия гръден мускул са свързани с прави линии. От ъгъла, разположен над коракоидния процес на лопатката, се спуска ъглополовящата, която се разделя на три части. Между външната и средната част на ъглополовящата с игла се прави пункция в кожата, подкожната мастна тъкан, предния фасциален лист, мускулна тъкани задния фасциален слой на големия гръден мускул. След това лекарят придвижва иглата 5 mm напред, достигайки малкия гръден мускул. Обемът на инжектираното вещество е 3,0-5,0 ml.

Блокада на големия гръден мускул

Блокадата на големия гръден мускул се извършва в седнало или легнало положение на пациента. По време на палпация се определят най-болезнените точки и се прави инжекция във всяка от тях. Обемът на инжектираната субстанция за всяка зона е 0,5-1,0 ml.

Блокада на ключично-акромиалната става

Блокадата на ключично-акромиалната става се извършва в седнало положение на пациента с лице към лекаря. Лекарят с палпация определя линията на ставата и я маркира с йод. Иглата се вкарва перпендикулярно, пред центъра на ставата. Обемът на инжектираното вещество е 0,3-0,5 ml. Блокада раменна ставаизвършва се в седнало положение на пациента. При страничен достъп акромионът служи като водач. Лекарят намира най-изпъкналата му част и, тъй като главата е разположена точно под нея раменна кост, иглата се насочва под акромиона, като се прекарва между него и главата на раменната кост.
В началото на инжектирането ръката на пациента се притиска към тялото му. След като иглата проникне дълбоко и премине делтоидния мускул, ръката се повдига леко нагоре и се връща леко надолу. Продължавайки да натиска иглата, лекарят усеща как тя преминава през препятствие, състоящо се от плътна ставна капсула, и прониква в ставната кухина. При извършване на блокада с преден подход лекарят завърта рамото на пациента навътре, поставяйки предмишницата на ръката си върху корема. Лекарят палпира коракоидния процес и се опитва да определи линията на ставата чрез умерено въртене на рамото.

Блокада на субклавиалния мускул

Блокадата на субклавиалния мускул се извършва в седнало или легнало положение на пациента. Ключицата е мислено разделена на три части. Между външната и средната част по долния ръб на ключицата се прави игла перпендикулярна на фронталната равнина с дълбочина от 0,5 до 1,0 cm (в зависимост от дебелината на подкожния мастен слой), докато върхът на иглата докосне ръба на ключицата. След това върхът на иглата се завърта нагоре под ъгъл от 45 ° и се придвижва още 0,5 cm.
Обемът на въведеното вещество е до 3,0 ml.

Блокада на ставата на гръдната кост и ръката

Блокадата на ставата на гръдната кост се извършва в легнало или седнало положение на пациента. Лекарят палпира линията на ставата и я маркира с йод, иглата се вкарва перпендикулярно. Обемът на инжектираното вещество е 0,2-0,3 ml.

Блокада на стерноклавикуларната става

Блокадата на стерноклавикуларната става се извършва в седнало или легнало положение на пациента. Иглата е насочена перпендикулярно на повърхността на гръдния кош на дълбочина не повече от 1 см. Обемът на инжектираното вещество е 0,3 ml.

Блокада на предния скален мускул

Седящият пациент е помолен леко да наклони главата си към засегнатата страна, така че стерноклеидомастоидният мускул да се отпусне, чийто външен ръб (над ключицата) лекарят избутва навътре с показалеца или средния пръст на лявата ръка, в зависимост от страната. на блокадата. След това пациентът трябва да поеме дълбоко въздух, да задържи дъха си и да завърти главата си в здрава посока. В този момент хирургът продължава да движи стерноклеидомастоидния мускул навътре, като задълбочава показалеца и средния пръст надолу и като че ли покрива долния полюс на предния скален мускул, който е добре контуриран, защото е напрегнат и болезнен. Дясна ръкаинжектирайте тънка къса игла, поставена върху спринцовка, между пръстите на лявата ръка в дебелината на скален мускул на дълбочина 0,5 - 1,0 cm и инжектирайте 2 - 3 ml 0,5 - 1% разтвор на новокаин.

Блокада на долния наклонен мускул на главата

Долният наклонен мускул на главата е разположен на втория слой на мускулите на шията. Започва от спинозния процес на втория шиен прешлен, върви нагоре и навън и е прикрепен към напречния процес на първия шиен прешлен. Пред мускула е нервната резервна бримка на вертебралната артерия. Фасцията, която пасва на мускула, има тясна връзка с редица нервни образувания. В средата на дължината на мускула, близо до предната повърхност на фасциалния лист, има втори междупрешленен ганглий, от който се отклонява задният клон на големия тилен нерв, сякаш затваря мускула в цикъл. В този случай тилният нерв е между мускула и дъгата на втория шиен прешлен, а резервният контур на гръбначната артерия е между мускула и капсулата на атланто-аксиалната става. cm от спинозния процес по тази линия към мастоидния процес, кожата се пунктира с игла № 0625. Иглата се насочва под ъгъл 45 ° спрямо сагиталната равнина и 20 ° спрямо хоризонталата, докато спре в основата на спинозния процес. Върхът на иглата се изтегля назад с 1-2 см и се инжектира лекарственото вещество. Обемът на инжектирания медикамент е 2,0 ml.

Периваскуларна терапевтична блокада на вертебралната артерия

Вертебралната артерия, като правило, навлиза в отвора на напречния процес на шестия шиен прешлен и отива нагоре в едноименния канал, образуван от дупки в напречните процеси на шийните прешлени. Напречните мускули са разположени отпред, каротидната артерия преминава между дългия мускул на шията и предния скален мускул, хранопроводът и трахеята са разположени малко навътре Техника на блокада: Пациентът е в легнало положение. Под лопатките се поставя малка възглавница. Вратът е удължен. Главата се завърта в посока, обратна на мястото на блокадата. показалецмежду трахеята, хранопровода, каротидната артерия и предния скален мускул се палпира каротидният туберкул на напречния процес на шестия шиен прешлен. На върха на пръста с игла № 0840 се прави пункция на кожата и фасцията на шията до спиране в напречния процес. След това иглата внимателно се придвижва към горния ръб на напречния процес. Преди въвеждането на разтвора се проверява дали върхът на иглата е в съда. Обемът на инжектирания разтвор е 3,0 ml. При правилно изпълнение LMB след 15-20 минути намалява тилната болка, шум в ушите, зрението се избистря.

Интеркостален нервен блок

Прилага се при интеркостална невралгия, гръдна радикулопатия и болка по хода на междуребрените нерви с ганглионеврит (херпес зостер). В положение на пациента отстрани се извършва анестезия на кожата и иглата се вкарва, докато влезе в контакт с външната повърхност на долния ръб на реброто в мястото на прикрепването му към прешлена. След това иглата леко се изтегля назад и краят й се насочва надолу. Плъзгайки се от ръба на реброто, с леко напредване в дълбочина, иглата навлиза в зоната на нервно-съдовия сноп, където се инжектират 3,0 ml. 0,25-0,5% разтвор на новокаин. При прилагането на този метод трябва да се помни, че истинската невралгия на междуребрените нерви е много рядка.

Терапевтична блокада на мускула, който повдига лопатката

Мускулът, който повдига лопатката, лежи във втория слой, започва от задните туберкули на напречните израстъци на шести-седми шийни прешлени и е прикрепен към горния вътрешен ъгъл на лопатката. Дорзално се затваря от трапецовидния мускул. Тригерните зони се намират най-често в мястото на прикрепване на мускула към горния ъгъл на лопатката или в дебелината й. Техника на блокада: Пациентът лежи по корем. След като опипа горния вътрешен ъгъл на лопатката, с игла № 0840, лекарят прави пункция на кожата, подкожната мастна тъкан, трапецовидния мускул, докато спре под ъгъла на лопатката. Ако зоната на задействане се намира в дебелината на мускула, в нея се инжектират лекарствени вещества. Обемът на инжектирания разтвор е 5,0 ml.

Терапевтична блокада на супраскапуларния нерв

Супраскапуларният нерв минава по задния ръб на долния корем на скапуларно-хиоидния мускул, след това навлиза в скапуларния прорез и инервира супраспинатуса, след това инфраспинатуса. Над вдлъбнатината е горният напречен лигамент на лопатката, зад нерва са супраспинатусът и трапецовидният мускул. Техника на блокада: Гръбнакът на лопатката е разделен на три части. Между горната и средната трета игла № 0860 се прави пункция на кожата, подкожната мастна тъкан, трапецовидните и супраспинаталните мускули под ъгъл 45 ° спрямо фронталната равнина. Иглата се движи чак до ръба на прореза, след което се движи назад с 0,5 см. Обемът на инжектираната субстанция е 1,0-2,0 ml.

Какво е блокада? Това медицинска техника, по време на който на човек се инжектират специални лекарства в определена част от тялото или в определени области. Най-често те се инжектират в нервни образувания и тъкани, които по един или друг начин участват в инервацията на засегнатия орган. Блокирането на една или друга част на тялото позволява да се облекчи общото състояние или благосъстоянието на болен човек, оказвайки положителен ефект върху заболяването чрез своето действие. Една от основните цели на блокадата и всички инжекции е премахването на болката и нейния източник.

Един от най важни точкиБлокадата е, че терапевтичният ефект върху засегнатите части на тялото трябва да се извърши възможно най-бързо и с възможно най-малко отрицателни ефекти. Също така е важно по време на изпълнението на блокадата да няма ненужна загуба на време или пари. Блокадата работи възможно най-ефективноЕто защо не е изненадващо, че лекари от много специалности използват този метод на лечение - травматолози, хирурзи, ортопеди, невролози, уролози, гинеколози, акушер-гинеколози и др.

Видове

Според метода на въздействие

Според метода на блокадното въздействие те се разделят на локални и сегментни.

Местен

Местно направете точно на мястото на лезията. Правят се и около лезиите или под тях. Те от своя страна се делят на периартикуларни (продуцирани в периартикуларните тъкани) и периневрални (продуцирани в каналите, в които преминават нервите).

Сегментен (сегментен)

Сегментните блокади действат индиректно, чрез кръстосаните нервни влакна. Делят се на паравертебрални и вертебрални.

Задайте безплатно въпроса си на невролог

Ирина Мартинова. Завършва Воронежския държав медицински университеттях. Н.Н. Бурденко. Клиничен ординатор и невролог на BUZ VO \"Московска поликлиника\".

Паравертебрална (паравертебрална) блокада е квалифицирана процедура, която се извършва за облекчаване или намаляване на интензивността на болката. Използва се предимно при болки в гръбначния стълб.

От техническа гледна точка паравертебралната блокада е въвеждането на разтвор в засегнатите области от квалифициран медицински специалист. С други думи, това е обикновена инжекция, инжекция, която се извършва близо до гръбначния стълб. С негова помощ можете да изключите рефлексите за известно време, значително да намалите подуването и да подобрите храненето на нервния корен, т.е. паравертебралната блокада перфектно съчетава функции като анестезия и превантивни методиоткриване на съпътстващи заболявания.

Експертно мнение

Астафиев Игор Валентинович

Невролог - градска болница Покровская. Образование: Волгоградски държавен медицински университет, Волгоград. Кабардино-Балкарски държавен университет на името на A.I. HM. Бербекова, Налчик.

В случай на синдром на хронична болка е възможен мускулен спазъм, който в крайна сметка може да причини тяхното непълно или неправилно функциониране.

Вертебрална блокада е един от видовете лечение и диагностика на заболявания на гръбначния стълб. Като лечение помага да се отървете от неприятни и болезнени усещания, особено в лумбалната област, а като диагностичен метод ви позволява да разгледате по-подробно картината на заболяванията, свързани с гръбначния стълб.

Според принципа на използване

Терапевтичен

Терапевтичната блокада е безопасен метод, необходим за лечение на синдроми или всякакви заболявания и заболявания, придружени от силна болка от неврологичен, ревматоиден, следоперативен и друг характер.

Диагностика

Диагностичната блокада дава възможност на лекаря точно и бързо да установи причините за болката, да постави диагноза. В някои случаи усещанията могат да бъдат резултат от възпаление или дразнене на една или повече структури с рецептори за болка. След въвеждането на анестетик в така наречения „генератор на болка“ всички болкови усещания изчезват за известно време, което дава възможност на лекаря да направи по-точна диагноза. От това зависи ефективността и хода на лечението.

От разработчик

Според Вишневски

Основата на новокаиновите блокади е разработена и предложена от А. В. Вишневски. Основната цел е прекъсване на импулсите при плевропулмонален шок, дължащ се на травми в гръдната кухина.

• Възпалителните процеси, различни по своята етиология, се подчиняват на едни и същи модели, особено в етапа на развитие.
• Развитието на възпалението може да се забави или спре, ако те са в състояние на серозно импрегниране на тъканите.
• Абсцедиращите видове възпаления са ограничени, започват да се нагнояват и разтварят и се появяват скрити.
• Има възстановяване на съдовата стена, ако тя физиологично състояниее нарушен в резултат на патологични процеси, свързани с нарушен тонус и пропускливост на малките съдове.

Според заключенията А. В. Вишневски разработи следните видове блокади, с помощта на които медицината направи значителна крачка напред:

Шия.Показания са: наранявания на гръдния кош или главата. Използва се и при плевропулмонален шок. Усложнения: в 1 случай от 100, поради некомпетентност на лекаря или поради особености на процедурата, иглата може да навлезе в каротидната артерия.

Къс.Показания са: процеси на възпаление на фибрите или кожата в началните етапи (карбункули, циреи), мастит, основна анестезия при отваряне на абсцеси. Няма никакви усложнения.

Параренален.Показания са: чревна непроходимост в острия стадий, инфилтрация, чревна пареза, шок, бъбречна колика. Основните усложнения включват пункции на бъбреците или червата.

Предсакрален.Показания са: хирургични интервенции на червата, възпаление в тазовата област, увреждане на хемороиди. Няма никакви усложнения.

Случай.Показания са: възпалителни процеси, ухапвания от змии, измръзване или изгаряне на крайниците. Няма никакви усложнения.

Също така, въз основа на разработките на А. В. Вишневски, са изобретени други видове новокаинови блокади . Най-популярните от тях са:

Вътретазова. Подходящ при фрактури или подобни наранявания на тазовата кост. Усложнения: няма, ако процедурата е извършена правилно.

Междуребрие.Най-често този видблокадата се използва в неврологията и травматологията. Подходящ при невралгии, фрактури на ребра или торакотомия. Възможни усложнения: нараняване на артерията или пункции на плеврата.

локално интравенозно.Използва се при артрози, тендовагинити, гнойни заболявания, които се разпространяват в крайниците. Няма никакви усложнения.

Паравертебрални.Използва се при наранявания на гръдния кош или фрактури на ребрата. Няма никакви усложнения.

Според Катлен

Блокадата по Катлен е каудална (иначе сакрална) блокада, при която мястото за инжектиране на анестетика се определя от самата процедура - това е отвор (в повечето случаи дълъг 2 сантиметра и не повече от 1,5). сантиметри широк) на сакралния канал . Намира се точно в горната част на сакрума. Ограничено до сакрални рога.

Прилага сенай-често в ортопедичната практика с лумбална и лумбосакрална остеохондроза.

Противопоказанията са: вероятността от шок, интоксикация, сепсис или хиповолемия, както и заболявания на гръбначния стълб, ако по някакъв начин пречат на въвеждането на иглата.

Възможните усложнения са: реакции към токсини, парализа.

По локализация

Този тип блокада е единственият приемлив метод за освобождаване на човек от усещане за болка с повишена интензивност в най-кратки срокове. Технически процедурата представлява инжектиране в засегнатите зони. В допълнение към анестезията, блокадата има терапевтичен положителен и бързо проявен ефект, който се превръща в единствения начин за безболезнено и нехирургично лечение на гръбначната херния.

Експертно мнение

Митруханов Едуард Петрович

Лекар - невролог, градска поликлиника, Москва.Образование: Руски държавен медицински университет, Руска медицинска академия за следдипломно образование, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Волгоградски държавен медицински университет, Волгоград.

Характеристика на процедурата е, че веднага след въвеждането на лекарството в човешкото тяло или в ставата е необходимо да се контролира процесът на разпределение на лекарството. Това се извършва от квалифициран медицински специалист с помощта на флуороскоп.

За какви заболявания се използва?

• Остеохондроза на гръбначните отдели;
• Херния или протрузия на диска;
• Невралгия и неврит, ако нервите излизат от областта на гръбначния канал;
• Херпес;
• миозит.

В зависимост от зоната на болката има:

За да се извърши междуребрена блокада, човек първо се поставя на една страна. Трябва да е здрава страна. Това е последвано от интрадермална инфилтрация. Това се прави с тънка игла. След известно време се вкарва дебела игла, която трябва да бъде насочена перпендикулярно на долния ръб на реброто.

Лекарството се инжектира в интеркосталното пространство. Това е важно, за да се достигне до засегнатия нерв. Използва се при поява на болка в тила, както и при дразнене на шийните коренчета и остеохондроза.

Лумбален блок
Блокадата на долната част на гърба има два метода на изпълнение.

С първия методпациентът ще лежи по корем. Лекарят трябва да определи локализацията на най-силната болка. Методът за проверка е палпация. Мястото с най-силна болка най-често съответства на проекцията на връвта. След това полето за работа се третира със специален антисептичен разтвор. Новокаинът се инжектира до появата на "кора". За извършване на блокадата се взема втора по-дебела и по-дълга игла. Иглата се вкарва, докато опре директно в напречния процес. След това иглата се отстранява частично и се насочва директно в процеса, но само 2 сантиметра или по-малко.

Втора техникаповедението се различава от предишното по начина на поставяне на иглата. Тук навлиза непосредствено над спинозния процес. Създава се „лимонова кора“ и след това се вкарва дълга игла по страничната повърхност на процеса. Новокаинът се прилага непрекъснато. Веднага щом се появи съпротивление, движението на иглата спира.

Блок на цервикалния плексус
Основната причина за болка във врата е дразненето на корените му. Болката може да бъде причинена както от спондилоза, така и от заболявания като херния или също толкова опасно заболяване, известно като остеохондроза. При такива прояви на болка е необходима блокада на плексуса.

Когато се използва, се използва разтвор на новокаин или неговата смес с хидрокортизон.

По време на блокадата се използва страничен достъп. При него болният е в седнало положение. Главата трябва да бъде обърната настрани от мястото на инжектиране.

Лекарството се инжектира в човешкото тяло на дълбочина от 3 сантиметра. Задължителен контрол на цялата процедура с помощта на рентгенови лъчи.

Процедурата е насочена към облекчаване на болката, както и възстановяване на функциите на крайника. С помощта на малка, но дълга игла лекарството се инжектира директно в проблемната област, което позволява не само да се намали синдрома на болката, но и да се възстанови функционирането на двигателния апарат.

Показания за въвеждане на лекарства в ставата са:

• възпаление;
• Мускулна контрактура;
• мускулни спазми;
• Болка, която е резултат от невралгия, нарушение или нараняване;
• Трофични разстройства.

Може да се предпише ставна блокадас посттравматичен, следоперативен, неинфекциозен артрит, периартрит, включително раменно-скапуларен, артроза, тендовагинит, бурсит, неврит, както и при проблеми с периартикуларните тъкани. Ставната блокада също е показана за мускулни спазми, нарушена подвижност или прищипани нерви. Процедурата се отличава с терапевтичен и аналгетичен ефект, при който метаболизмът се нормализира.

Забраненпри хроничен артрит, деформиращ остеоартрит, артроза с изразено нарушение на формата и функциите на ставата, периартикуларна остеопороза, слабост на сухожилно-лигаментния апарат, некротични промени (некроза), при липса на положителна динамика след 3 процедури.

По-долу разглеждаме характеристиките на въвеждането на лекарства в различни стави:

Блокада в коляното

В по-голямата част от случаите се извършва с нараняване, ако е придружено от болка. В този случай лекарствата се инжектират в колянната става периартикуларно или директно в ставната кухина. В зависимост от степента на пренебрегване и тежестта на процеса, обработката може да се извърши само отвън или от вътре, или от двете страни.

По време на процедурата на блокада пациентът лежи по гръб, а под коляното му се поставя ролка. След приключване на манипулацията човек изпитва намаляване на интензивността на болката или нейното отсъствие. Чрез създаването на защитен филм се увеличава подвижността на ставата.

Блокада в рамото

Често болката в рамото се причинява от мускулни разкъсвания. Болката тревожи не само в процеса на натоварване на ставата, но и в покой. Дискомфортът се увеличава при всяко движение и опити за движение на рамото.

Характеристики на блокадата на раменната става:

• Процедурата е безболезнена.
• Няма нужда от използване на анестетици.
• Няма усложнения, които възникват след процедурата.

При лечението на болката се използват много техники, но една от най-популярните е техниката за инжектиране на лекарства в нерва, за да се спре движението на импулси по нервния ствол. Тази процедура се нарича нервен блок.

Каква е целта на блокада на седалищния нерв?

• Премахване на симптомите на болка.
• Намаляване на възпалението.
• Премахване на спазми.
• Нормализиране на трофичните процеси.

Принцип на действие
Принципът се основава на създаването на аналгетичен блок, който предотвратява потока на импулси и болезнени усещания в централната нервна система. Най-популярните лекарства, които се използват по време на блокадата, са лидокаин или по-известното лекарство - новокаин. Използват се също НСПВС или стероидни лекарства. Отрицателните ефекти или липсват, или са минимални, тъй като някои от лекарствата проникват веднага в лезията. Само малко количество навлиза в кръвта.

Блокада на Piriformis
Най-често пириформният мускул е разположен отгоре седалищен нерв, затова при прищипване страда и тя и понякога се налага и нейната блокада. Но в този случай блокадата е временен метод на лечение, тъй като тя за кратко изключва връзките на дъгата на болковите рефлекси, а също и глутеалните мускули се разтягат поради това.

Техника: иглата върви с малки, транслационни, нерезки движения до ръба на напречния процес. Иглата пробива напречния мускул и прониква в затворените канали на гръбначната артерия. Инфилтрацията на мускулната зона може да се извърши само въз основа на радиография.

Блокада на петната шипа

Блокада на шпора (входно място - пета) най-често се предписва в случай на изразено подуване на крака, както и силна болка, която не може да се справи с традиционните методи (мехлеми, физиотерапия, масаж).

Манипулацията е целенасочено инжектиране на фармацевтични продукти в меките тъкани над остеофита, в най-болезнената точка за най-изразен резултат. Обикновено се извършват от 3 до 7 инжекции, за да се постигне стабилен положителен ефект (поне 6 месеца), въпреки че облекчаването на болката настъпва след първата процедура.

За да може постигнатият резултат да се запази възможно най-дълго и болката да не се върне, е необходимо да се премахнат факторите, довели до образуването на шпора. Обикновено те са:

• плоски стъпала;
• наднормено тегло;
• некачествени/неудобни обувки;
• също активни класовеспортове, особено наситени с бягане, скачане и др.
• лошо кръвоснабдяване на краката;
• метаболитни нарушения.

В допълнение към предимствата, тази манипулация има недостатъци:

• висока болезненост;
• може да се появи алергия към лекарството;
• при честа употреба възниква пристрастяване към наркотици;
• на мястото на инжектиране се развива остеопороза.

Ако блокадата е извършена в нестерилни условия или от неквалифициран специалист, тогава могат да се появят усложнения под формата на:

• гнойно възпаление;
• възпаление на сухожилието на мускула на прасеца;
• некроза;
• травматизиране на плантарната (плантарна) фасция.

Вид на използваното лекарство

• Монокомпонентна блокада, при която се използва само един агент;
• Двукомпонентни - използват се две средства;
• Поликомпонентни - повече от 2 лекарства.

Какви лекарства се използват?

- е етерна анестезия, с него се извършват главно блокади. Новокаинът се произвежда и произвежда като разтвор, предназначен за инжектиране. Тя може да бъде различна в проценти - от 0,25% до 2%. Болката изчезва след около 2-7 минути от момента на приложение. Ефектът продължава около 2 часа. В по-голямата част от случаите това време е достатъчно за прекъсване на болковите импулси, както и за подобряване на благосъстоянието на пациента. Недостатъкът е чести съдови реакции и алергии.

Анестетикът от амиден тип досега заема почетно второ място, но все повече претендира за водеща позиция, изпреварвайки Novocain, тъй като инжекциите с лидокаин имат добра пропускливост, ниска токсичност и липса на отрицателни реакции. Също така, лекарството се характеризира с повишен терапевтичен индекс и бързо начало на действие. Ефектът, генериран от лидокаиновата блокада, може да продължи няколко часа.

Бупивакаин(Маркаин). Лекарството е един от локалните анестетици от серията амиди. Действието на това лекарство се характеризира с късно начало на работа (10-20 минути след приложението), но продължителността на лекарството може да бъде от 3 до 5 часа. Използва се за епидурални, каудални и периферни нервни блокове. Съществува опасност от странични ефекти, от които основната опасност е въздействието на токсините върху сърцето, черния дроб и бъбреците.

Това е стероиден хормон. Произвежда се под формата на суспензия. Това се дължи на факта, че това вещество не се разтваря във вода. Следователно, преди да се въведе в човешкото тяло, хидрокортизонът се смесва с анестетик. Използва се за вътреставни или периартикуларни блокади.

. Освен това е хормонално средство, чиято активност е 30 пъти по-висока от тази на хидрокортизона. На практика няма ефект върху обмяната на електролити. Това лекарство действа много бързо, но ефектът от употребата му не трае дълго. Най-често се използва за медицинска блокада на меки тъкани (с използването му няма некроза) и стави.

Депо-Медрол. Това е една от разновидностите на метилпреднизолон, който има продължителен ефект върху тялото. Най-често се използва за вътреставни, периартикуларни, интрабурзални блокади, както и за инжекции в меки тъкани. При извършване на епидурална блокада лекарството се използва с особено внимание и много внимателно, тъй като може да се превърне в една от основните причини за развитието на арахноидит.

. Това е стероидно лекарство. Подходящ, ако е необходимо да се премахне болката или патологията в ставите (включително с шип на петата) или гръбначния стълб. Започва да действа след няколко часа, запазва ефекта си около три седмици. Използва се за въвеждане на блокади от неврален характер. Използва се и върху меки тъкани, включително периартикуларни, с блокади в ставата и в ставната торба.

За по-добър терапевтичен ефект и изглаждане на възможните нежелани реакции в комбинация с горните лекарства се препоръчва употребата на витамини от група В, антихистамини и вазодилататори.

Предимства на метода

• Бърз и сравнително добър на фона на други методи ефект на пълна анестезия на засегнатата област. Това се постига поради факта, че лекарствата действат върху проводниковия елемент и окончанията, които разпространяват болката.
• Липсата или минималният брой възможни нежелани реакции. Това се обяснява с факта, че лекарствените вещества не проникват в кръвта, а незабавно се доставят до фокуса на болката.
• Възможността за многократно повторение на процедурата за дълго време. Това помага, ако болката се проявява и влошава периодично.
• Комплексни положителни резултати от блокадите, които включват: намаляване или облекчаване на мускулното напрежение, облекчаване на съдови спазми, възпаление и оток, както и възстановяване на нарушен трофизъм.

Противопоказания

• Треска или подобни състояния.
• хеморагични синдроми.
• Бъбречна/чернодробна недостатъчност.
• устойчивост на организма към определени лекарстваили към техните активни съставки.
• Инфекции, включително на мястото, където трябва да се направи блокадата.
• Заболявания на централната нервна система.
• Сърдечно-съдови заболявания, включително склонност към хипотония.
• Вероятността от обостряне на други заболявания.
• Кърмене или бременност.

Усложнения и странични ефекти

Всеки вид блокада носи риск от усложнения, особено ако инжекцията е направена от неопитен лекар. Най-честите реакции са:

• токсичен- възникват, когато дозировката или концентрацията на лекарството е неправилно избрана, както и когато лекарството случайно навлезе в съдовото легло. Те могат да се проявят като леко замайване или кома, в зависимост от тежестта на грешката на лекарите.
• алергични- могат да се появят веднага, дори при въвеждане на минимални дози, обикновено се характеризират със спадане на кръвното налягане, задух, в критични случаи - спиране на сърцето или няколко часа след инжектирането - тогава се изразяват в кожни обриви, сърбеж , подуване.
• травматичен- се различават в зависимост от зоната на увреждане: ако съдът е повреден, тогава са възможни хематом и синини; ако нервът, тогава има нарушение на чувствителността, включително изтръпване на краката, ръцете, областта на гърба и нарушена двигателна функция; ако плевралната кухина, тогава се появяват болки в гърдите, наблюдава се повърхностно и отслабено дишане, размерът на белите дробове намалява; ако коремната кухина, тогава има голяма вероятност от нагнояване, което изисква хирургическа интервенция.
• Възпалителни- възникват при въвеждане на инфекция, най-опасните са менингит, остеомиелит, периостит.
• местен характер- може да възникне при неправилна техника на изпълнение, неправилно избрано лекарство или смес, при използване на лекарства с изтекъл срок на годност. Проявява се с повишена болка, подуване, възпаление, тъканна некроза.

Предотвратяване

Възможно е да се намали вероятността от усложнения поради високата квалификация на лекаря и правилната подготовка на пациента, както и поради спазването на правилата за провеждане на блокадата - не повече от 4 пъти годишно.

Лекарят трябва:

• ясно да знаят как се извършва блокадата за конкретно заболяване и да овладеят техниката на нейното изпълнение;
• да проучи историята на пациента, неговата склонност към алергии, съпътстващи заболявания;
• подгответе инструменти и стая за лечение в съответствие с всички правила за стерилност.

Пациентът трябва:

• настройте се на положителен резултат от процедурата;
• след края на блокадата не ставайте и не правете активни движения в продължение на 2-3 часа;
• следвайте начина на живот след медицинската процедура - препоръчително е да изключите лошите навици и недохранването;
• сведе до минимум възможността от нараняване.

Блокадата е един от най-бързите и ефективни методи за освобождаване на човек от пристъпи на болка. Следователно тази процедура не се препоръчва да се пренебрегва. Блокадата е сериозна манипулация, която, ако се извърши неправилно, може да причини сериозни последствия и дори смърт.

Zhul'eva N.M., Badzgaradze Yu.D., Zhul'eva S.N.

При провеждане на LMB е необходимо стриктно да се съсредоточите върху топографските и анатомичните характеристики на зоната, където се извършва блокадата. Важно е да се спазва техниката на блокадата, за да се предотвратят усложнения. Броят на блокадите зависи от поставената цел на лекаря (аналгетичен, мускулно-спазматичен, ангидистонен ефект и др.).

Може да варира от 2-3 до 10-15. Блокадите с хормонални лекарства се препоръчват да се извършват не повече от 10, за да се избегнат костни и общи дисхармонични нарушения. Блокадата се извършва 1 път на 3-4 дни. При радикуло- и х, като инфилтрационна анестезия, често е необходимо да се извърши интрамускулна анестезия.

За да направите това, е необходимо да локализирате болезнения фокус чрез палпация, да определите епицентъра на патологичния фокус, който се отличава с особена чувствителност и понякога плътността на мускулната тъкан. Инфилтрация на анестетик от 1,2 ml трябва да се извърши директно в болезнената точка.

LMB на долния наклонен мускул на главата

Долният наклонен мускул на главата (1) е разположен на втория слой на мускулите на шията. Започва от спинозния израстък (4) на втория шиен прешлен, върви нагоре и навън и се прикрепя към напречния израстък на първия шиен прешлен (6).(Фиг. 1) Пред мускула е нервната резервна бримка на вертебрална артерия (2). Фасцията, която пасва на мускула, има тясна връзка с редица нервни образувания. В средата на дължината на мускула, на предната повърхност на фасциалния лист, има втори междупрешленен ганглий (3), от който се отклонява задният клон на големия тилен нерв, сякаш затваря мускула в цикъл. В този случай тилният нерв е между мускула и дъгата на втория шиен прешлен, а резервният контур на гръбначната артерия е между мускула и капсулата на атланто-аксиалната става.

Техника на блокада:С йод начертаваме линия, свързваща спинозния процес С2 с мастоидния процес 5. На разстояние 2,5 cm от спинозния процес по тази линия към мастоидния процес се извършва кожна пункция с игла № 0625. Иглата е насочен под ъгъл от 45 ° спрямо сагиталната равнина и 20 ° спрямо хоризонталата, докато спре в основата на спинозния процес. Върхът на иглата се изтегля назад с 1-2 см и се инжектира лекарственото вещество. Обемът на инжектирания медикамент е 2,0 ml.

LMB до точката на вертебралната артерия

Вертебралната артерия (1) преминава през отвор в напречните процеси на шийните прешлени. Между напречните процеси C I-II, той се огъва, образувайки първия резервен контур. Пред артерията са напречните и други мускули на шията. Отзад е покрит от долния наклонен мускул на главата (2) и мускула на колана (фиг. 2).

Техника за прилагане на лекарства.С йод начертаваме линия, свързваща върха на мастоидния процес (3) със спинозния процес на втория шиен прешлен (4). На границата на външната и средната трета на тази линия е точката на вертебралната артерия. Игла № 0625, насочена перпендикулярно на повърхността на кожата, последователно прави пункция на кожата, мастната тъкан, колана и долните наклонени мускули на главата. Иглата навлиза в мастната тъкан около вертебралната артерия, където се инжектира лекарственото вещество. Обемът на инжектирания разтвор е 2,0 ml.

Периваскуларен LMB на вертебралната артерия

Вертебралната артерия, като правило, навлиза в отвора на напречния процес на шестия шиен прешлен и отива нагоре в едноименния канал, образуван от дупки в напречните процеси на шийните прешлени. Напречните мускули са разположени отпред, каротидната артерия преминава между дългия мускул на шията и предния скален мускул, хранопроводът и трахеята са донякъде навътре.

Техника на блокада:Пациентът е в легнало положение. Под лопатките се поставя малка възглавница. Вратът е удължен. Главата се завърта в посока, обратна на мястото на блокадата. Каротидният туберкул (2) на напречния процес на шестия шиен прешлен се палпира с показалеца между трахеята, хранопровода, каротидната артерия и предния скален мускул. На върха на пръста с игла № 0840 се прави пункция на кожата и фасцията на шията до спиране в напречния процес (3). След това иглата внимателно се придвижва към горния ръб на напречния процес. Преди въвеждането на разтвора се проверява дали върхът на иглата е в съда. Обемът на инжектирания разтвор е 3,0 ml. При правилното прилагане на LMB, след 15-20 минути, тилната болка, шумът в ушите намаляват, зрението се избистря.

Паравертебрален LMB на цервикално ниво

На цервикално ниво трапецовидният мускул е разположен най-повърхностно. В средния слой - мускул на колана, дълги мускули на главата и шията. В дълбокия слой - интерспинозни, напречно-спинозни и междунапречни.

Техника на блокада:На нивото на засегнатия прешлен по горния ръб на спинозния процес, отстъпвайки навън с 2,5-3 cm, игла № 0860 пробива кожата, подкожната тъкан, мускулите, докато спре в ставните процеси. Лекарството се инжектира в мускулите и периартикуларните тъкани. Обемът на инжектирания разтвор е 2,0-5 ml.

LMB на предния скален мускул

Предният скален мускул (1) се намира във втория слой на мускулите на шията. В единия край той е прикрепен към туберкула на Lisfranc на първото ребро, а в другия край към напречните процеси на III-VI шийни прешлени. Зад него е средният скален мускул (2), който, подобно на предния, е прикрепен към напречните израстъци на шийните прешлени и към първото ребро, странично от мястото на закрепване на предния скален мускул. Между мащабните мускули и първото ребро се образува триъгълна междина, през която преминават всички първични снопове. брахиалния плексуси субклавиална артерия. Между първото ребро и предния скален мускул преминава субклавиалната артерия и долния първичен сноп на брахиалния сплит. Медиалният е дълбокият слой на мускулите на врата. В повърхностния слой, покриващ интерстициалната фисура, лежи стерноклеидомастоидният мускул (3). Между него и предния скален мускул преминава субклавиалната вена, в която се влива югуларната вена, а гръдният лимфен канал се влива в мястото, където вените се сливат.

Техника на блокада:С показалеца и средния пръст на лявата ръка страничният крак на стерноклеидомастоидния мускул се отдалечава, за което пациентът леко накланя главата си към напрегнатия мускул. След това пациентът е помолен да обърне главата си в обратната посока и да поеме дълбоко въздух. Предният скален мускул, свиващ се при вдишване, сякаш сам „влиза“ между показалеца и средния пръст на лявата ръка. С дясната ръка в хоризонталната равнина игла № 0625 се използва за пробиване на кожата, подкожната тъкан, предния фасциален слой, предния скален мускул на дълбочина 0,9 см. Обемът на инжектирания разтвор е 1,0-2,0 ml.

LMB субклавиален мускул

Между лопатката, 1-во ребро и ключицата се образува костоклавикуларна цепнатина, в която преминават всички вторични снопове на брахиалния сплит, субклавиалната артерия и вена (1). Тази празнина е облицована отпред - субклавиален (2), отзад - субскапуларис, отвътре - междуребрени мускули. При натоварване на една от тях, най-често субклавиална, може да настъпи стесняване на костоклавикуларната фисура.

Техника на блокада:Ключицата е мислено разделена на три равни части. Между външната и средната й част, по долния ръб на ключицата, с игла № 0810 се прави перпендикулярна на фронталната равнина пункция с дълбочина от 5 до 10 cm (в зависимост от дебелината на подкожната мастна тъкан). тъканен слой), докато върхът на иглата докосне ръба на ключицата. След това върхът на иглата се завърта нагоре под ъгъл от 45 ° и се придвижва по-дълбоко до 0,

5 см. Обемът на инжектираната субстанция е до 3,0 мл.

LMB pectoralis minor

Малкият гръден мускул (1) се намира във втория слой на гръдните мускули. В единия си край е прикрепен към II-V ребра в точката на прехода на тяхната хрущялна част към костта (2), а другият към коракоидния процес на лопатката (3) (фиг. 1). Между коракоидния процес и сухожилието на малкия гръден мускул са субклавиалната артерия, вена и брахиален сплит.

Техника на блокада:Пациентът лежи по гръб. Върху кожата на гръдния кош с йод се изчертава проекция на малкия гръден мускул. Местата на закрепването му са свързани с прави линии. От ъгъла, който се намира над коракоидния процес, се спуска ъглополовящата. Разделен е на три части. Игла № 0840 между външната и средната част на ъглополовящата е пункция на кожата, подкожната мастна тъкан, предния фасциален лист на големия гръден мускул. След това иглата се придвижва 5 mm напред, достигайки малкия гръден мускул. Обемът на инжектираното вещество е 10,0-15,0 ml.

LMB голям гръден мускул

Големият гръден мускул е разположен в повърхностния слой. В единия край той е прикрепен към гребена на големия туберкул на раменната кост. Другият край - ключичната част (1) е прикрепен към вътрешната половина на ключицата; стернокостална част (2) - към гръдната кост и хрущялите на второ-седмо ребро; коремната част (3) - към предната стена на обвивката на правия коремен мускул (фиг. 2). При палпация в него често се откриват болезнени мускулни възли в точката на прехода на мускулната част в сухожилието и болезненост в точките на прикрепване на мускула. Особено често болезнени точки, дистрофични възли и тригерни зони се откриват в ключичните и стернокосталните части на големия гръден мускул.

Техника на блокада:Най-болезнените зони се усещат в различни части на големия гръден мускул. Във всяка от тези точки се инжектира игла № 0625, така че да удари тригерната зона или нодула. Индикатор за удар на игла в тригерна точка е дифузна, пареща или пукаща излъчваща се болка. Обемът на инжектираната субстанция за всяка тригерна зона е 0,5-1,0 ml. В същото време се извършва LMB от четири до пет зони.

Интеркостален нервен блок

Използва се при интеркостална невралгия, гръдна болка и болка по хода на междуребрените нерви с ганглионеврит (херпес зостер). В положение на пациента отстрани се извършва анестезия на кожата и иглата се вкарва, докато влезе в контакт с външната повърхност на долния ръб на реброто в мястото на прикрепването му към прешлена. След това иглата леко се изтегля назад и краят й се насочва надолу. Плъзгане от ръба на реброто

инфилтрация решениеновокаинът на предния скален мускул е предложен за първи път през 1939 г. от Gage. Използва се при така наречения синдром на предната скалена ("скаленус синдром"). Състоянието на рефлексно мускулно напрежение често се дължи на дразнене на корените на C3-7 поради цервикална остеохондрозаили поради наличието на допълнително цервикално ребро, причиняващо травма на долния първичен ствол на брахиалния плексус и субклавиалната артерия между реброто и напрегнатия преден скален мускул.

Горни краища мускулиприкрепен към напречните процеси на прешлените CIII-IV, отдолу - към туберкула на предния скален мускул на 1-во ребро (туберкул на lisfranc). При дълбоко вдишване I реброто се повдига, което улеснява усещането на долния край на мускула. Мускулът се идентифицира чрез палпация над ключицата зад стерноклеидомастоидния мускул. Когато блокира левия преден скален мускул, лекарят избутва ключичната част на стерноклеидомастоидния мускул навътре с лакътния ръб на третия пръст на лявата ръка. В същото време лекарят, продължавайки да дърпа стерноклеидомастоидния мускул навътре с третия пръст на лявата ръка, свързва втория пръст на лявата ръка, задълбочавайки двата пръста надолу и сякаш покривайки с тях предния скален мускул .

Тя е много добра контурирани е много болезнено със "скаленус синдром". С дясната ръка между пръстите на лявата тънка къса игла се инжектира в мускула на дълбочина не повече от 0,5 cm и се инжектират 2 ml 2% разтвор на новокаин. При новокаинизация на десния преден скален мускул позицията на III и II пръст на лявата ръка на лекаря е подобна, но ключичната част на стерноклеидомастоидния мускул се изтегля навътре от II пръст. Иглата също се вкарва между пръстите, покриващи предния скален мускул. Не е желателно да се пробие мускулът и да се инжектира големи количестваразтвор на новокаин (за да се избегне инфилтрация на брахиалния плексус и симпатиковите образувания). При правилното изпълнение на процедурата след няколко минути пациентът изчезва болката и парестезията в ръката, както и други симптоми. Положителният ефект от новокаинизацията на предния скален мускул е свързан с намаляване на неговия механичен ефект върху нервните и съдовите структури, както и с намаляване на рефлексните ефекти, идващи от невродистрофично променения мускул към други съдове и мускули на шията. .

Блокада на долния наклонен мускул на главата. Болезнените мускулни уплътнения са блокирани в трапеца (повърхностния слой), колана, дълги мускулиглава и шия (среден слой) и интерспинозни, напречни и напречни (дълбок слой).

Раменно-раменен периартрит

Раменно-раменен периартрит(PLP) принадлежи към групата на невродистрофичните синдроми, проявяващи се с болка и ограничение на движението в раменната става (по-често в дясната). При преглед се открива умерена атрофия на супраспинатус, инфраспинатус и делтоиден мускул, хиперестезия на кожата, болезненост на горния ръб на трапецовидния мускул при палпация в подмишницата и под акромиона, хрускане в ставата. Обикновено няма хиперемия и подуване в областта на раменната става.

Активен движенияв ставата са ограничени и болезнени, особено отвличането и ротацията на рамото, докато движенията напред и назад (клатене или движения на махалото) са свободни и безболезнени, което прави възможно разграничаването на раменно-скапуларния периартрит от артрит на раменната става. При разпъване и повдигане на ръцете встрани от засегнатата страна, ръката се движи заедно с лопатката. Много характерно за периартрита е и появата на силна болка при отвеждане на рамото под определен ъгъл.

Мнозинство съвремененизследователите отбелязват професионален характер и свързват развитието на раменно-скапуларния периартрит с изпълнението на определена работа (плетачи, дърводелци, машинописци, компютърни оператори, шивачи, тъкачи, шофьори, войници и др.).

Според нас, изразителностКлиничните признаци на раменно-скапуларния периартрит са пряко свързани със степента на увреждане на сегментната трофична инервация на фона на остеохондроза цервикаленгръбначен стълб.

Освен това, наличието на раменно-скапуларен периартритусложнява хода на цервикалните радикуло- и плексопатии и усложнява тяхното лечение. Следователно познаването на клиничните особености на това заболяване позволява на невролога да избере оптималната тактика за лечение на комбинацията от раменно-скапуларен периартрит с неврологични прояви на остеохондроза.
Клиничен опит показан, което е най ефективен начинлечение на humeroscapular периартрит са терапевтични блокади.

Приложна анатомия

Брахиалният плексус излиза между предния и средния скален мускул. На това ниво брахиалният сплит е представен под формата на стволове. На нивото на интерстициалното пространство корените на горния и средния плексус са добре достъпни, което води до липса на анестезия на улнарния нерв при този тип блокада. Анатомична референтна точка за въвеждане на иглата е интерстициалното пространство.

Трябва да се помни, че в интерстициалното пространство брахиалният сплит граничи с такива анатомични образувания като каротидните и вертебралните артерии, вътрешните и външните югуларни вени, епидуралното и субарахноидалното пространство, рецидивиращите ларингеални и диафрагмални нерви, звездният ганглий, който причинява висока честота на увреждане и неволни блокади на тези структури.

Показания
Интерскаленовата блокада е подходяща при оперативни интервенции в областта на раменния пояс и рамото. Липсата на надежден блок на улнарен нерв прави възможно използването на тази техника за интервенции на предмишницата и ръката само в комбинация с допълнителен блок на лакътния нерв.

Оборудване
Интерскаленовата блокада може да се извърши чрез търсене на нервни структури с помощта на парестезия, с помощта на невростимулатор, както и с помощта на ултразвукови техники.
За извършване на междускаленна блокада, използвайки метода на парестезията като проверка на плексуса, оборудването включва:
- игла за блокада (тъпа игла 22-24 G, дължина 3-4 cm);
- свързваща тръба;
- 2 спринцовки с обем 20 ml за блокада;
- спринцовка и игла за локална анестезия на кожата;
- стерилни топки, салфетки.
Когато се използва методът за търсене на плексус с помощта на невростимулатор, комплектът включва невростимулатор с повърхностен електрод и специална изолирана игла с къс връх за пункция. При използване на ултразвукова технология, оборудването включва ултразвуков апарат и линеен сензор за търсене на плексуса.

Препарати
Почти всички локални анестетици могат да се използват за блокиране на брахиалния плексус чрез интерскаленен достъп. Необходимият обем локален анестетик за този тип блокада е 30-40 ml, в съответствие с това се изчислява концентрацията на лекарството, като се вземе предвид неговата максимална допустима доза и наличието (или отсъствието) на вазопресори (адреналин) в анестетичният разтвор. Според нас добавянето на адреналин е много желателно, тъй като подобрява качеството и продължителността на блокадата, както и забавя абсорбцията на локалния анестетик.
Най-често срещаните анестетици и продължителността на блокадата при използването им са показани в таблицата.

НАРКОТИЦА	ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА АНЕСТЕЗИЯТА (часове)	ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА АНАЛГЕЗИЯТА (часове)
Лидокаин 1% без адреналин	3-4	2-5
Лидокаин 1% с адреналин	3-6	5-8
Ропивакаин (наропин) 0,75%	8-10	12-18
Бупивакаин 0,5% с епинефрин	8-10	16-18

Когато се използва бупивакаин, адреналинът винаги трябва да се използва като добавка, която намалява скоростта на абсорбция на анестетика и токсичните ефекти на последния.

Техника

1) Метод с проверка на плексусните стволове чрез парестезия:
- пациентът се поставя в легнало положение, като главата трябва да е леко обърната в обратна посока, ръката от страната на интервенцията се привежда към тялото и се завърта навън;

Мястото на инжектиране се обработва и изолира със стерилно бельо;

Определят се анатомични ориентири - крикоидният хрущял, страничният ръб на стерноклеидомастоидния мускул, интерстициалната вдлъбнатина (определя се чрез движение (плъзгане) на пръстите от страничния ръб на стерноклеидомастоидния мускул; докато пациентът е помолен да повдигне главата си, създавайки съпротива чрез натискане на челото му ) и напречния израстък (туберкул) на 6-ти шиен прешлен (опипаем в долната част на интерстициалната вдлъбнатина), който се намира на нивото на крикоидния хрущял;

Мястото на проекцията на туберкула е маркирано;

Произвеждат интрадермална анестезия;

Блокадната игла се вкарва в мястото на проекцията на туберкула на 6-ия шиен прешлен и се насочва към последния в каудална и задна посока, перпендикулярно на повърхността на кожата; в същото време канюлата на иглата трябва да бъде здраво фиксирана с палеца и показалеца, като дланта лежи върху ключицата на пациента;

Строго е забранено насочването на иглата перпендикулярно на оста на гръбначния стълб или в черепно отклонение, тъй като това е изпълнено със субарахноидално инжектиране и развитие на пълен спинален блок или пункция на гръбначната артерия;

Иглата се придвижва бавно, докато се получи парестезия или до контакт с костта; за търсене на парестезия, иглата се пренасочва на стъпки от 1-2 mm по линия, перпендикулярна на посоката на плексусните стволове (т.е. отпред назад);

След получаване на парестезия (повечето автори са склонни да смятат, че получаването на парестезия изобщо не е необходимо, достатъчен е контактът на иглата с напречния израстък на 6 шиен прешлен, след достигането на който иглата се изтегля назад с 1-2 mm), прави се аспирационен тест и се инжектира 1 ml пробна доза анестетик ;

Липсата на признаци на интраваскуларно или интраневрално инжектиране служи като сигнал за въвеждането на основната доза анестетик, която се прилага частично; освен това на всеки 5 ml инжекция се извършва внимателен аспирационен тест;

Иглата се отстранява, прилага се асептична превръзка.

2) Метод с помощта на невростимулатор:

Подготвителните етапи и дефинирането на ориентири са същите като при първия метод;

Изолирана игла, свързана с невростимулатор, се вкарва в посока на напречния израстък на 6-ти шиен прешлен съгласно правилата, описани по-горе;

Първоначални настройки на невростимулатора - сила на тока 0,8 mA, честота 2 Hz, продължителност на импулса 100 микросекунди;

Иглата се придвижва напред, докато се получи отговор от плексуса, което се доказва от мускулни контракции на предната повърхност на рамото, гърдите или делтоиден мускул, свиване на мускулите на предмишницата или ръката;

Контракциите на диафрагмата (стимулация на диафрагмалния нерв) показват предното разположение на иглата, като в този случай иглата е леко наклонена назад;

Свиването на мускулите на скапулата или трапецовидния мускул показва, че иглата е твърде назад, в който случай иглата е наклонена напред;

Свиването на мускулите на шията (стерноклеидомастоида или предна скалена) показва неправилна точка на въвеждане на иглата, в този случай анатомичните ориентири се проверяват отново;

Въвеждането на локален анестетик се извършва след проверка на брахиалния плексус, съгласно описаните по-горе правила.

Интерскаленна блокада, подпомагана от САЩ

Пациентът лежи по гръб, главата е обърната на 45° в посока, обратна на процедурата. При сканиране в страничната област на шията се получава почти перфектно изображение на нервните коренчета на плексуса на шията (виж фигурата):

рисуване.Интерскален достъп до брахиалния плексус (1). Позицията на ултразвуковия датчик (2) и схематично представяне на подлежащите анатомични структури. Ултразвуково изображение на междускаленната област. MSM - scalene medius, ASM - scalenus anterior, SCM - sternocleidomastoid, Vb - тяло на прешлен, Tr - трахея, TH - щитовидна жлеза, A - каротидна артерия, V - вътрешна югуларна вена, къси стрелки - брахиален сплит.

Предните и средните скален мускули ограничават междускаленния жлеб, разположен по-дълбоко от стерноклеидомастоидния мускул и странично каротидна артерияи вътрешна югуларна вена. Нервните корени изглеждат като овални или кръгли хипоехогенни структури. Корените са най-лесни за визуализиране при C6 или C7. Доста лесно е да се идентифицира C6 - това е последният шиен прешлен, който има както предни, така и задни туберкули на напречните процеси. Предният туберкул C6 (туберкул на Хасаниак) е най-странично изпъкналият процес на цервикалната област. Сканирането каудално разкрива C7, който има само един заден туберкул върху напречния процес. Дистално от C6, до неговия напречен процес и по-дълбоко от интерстициалното пространство (около 1 cm), могат да се видят вертебралната артерия и вена. Последните проучвания показват, че ултразвуковото насочване за интерскален блок на брахиалния плексус позволява да се постигне адекватна следоперативна аналгезия дори с 5 ml локален анестетик, което е придружено от по-нисък риск и по-малка тежест на хемидиафрагмалната пареза, отколкото с 20 ml блок.

Курсът на анестезията

Скоростта на развитие на блокадата зависи от използвания анестетик, неговия обем и местоположението на иглата по време на инжектирането на лекарството. Появата на тежест в ръката и загубата на координация обикновено е първият признак, че анестезията е успешна. Удобно е да се оцени степента на блокада с помощта на четири теста:
- тласък- екстензия от пациента на предмишницата срещу съпротивление (радиален нерв);
- волтаж- флексия от пациента на предмишницата срещу съпротивление (мускулно-кожен нерв);
- щипка- отсъствие усещане за болкапри пациент с прищипване в областта на повдигането палец(среден нерв);
- щипка- липсата на болка при пациента при прищипване в областта на издигането на малкия пръст (улнарен нерв).

Продължителна интерстициална блокада
Същността на продължителната блокада е да се извърши катетеризация на фасциалната обвивка на плексуса. Специални комплекти се използват за продължителна катетеризация на нервните плексуси, въпреки че е приемливо използването на тънки епидурални катетри. Техниката на блокада е подобна на описаната по-горе. След проверка на плексуса по един от методите, 30-40 ml анестетик се инжектират през иглата с всички предпазни мерки, това е необходимо, за да се потвърди позицията на иглата и да се улесни въвеждането на катетъра. След това иглата се фиксира здраво и през нея се прокарва катетър на няколко сантиметра. Иглата се отстранява, катетърът е здраво фиксиран към повърхността на кожата. Въвеждането на анестетик през катетър също започва с тестова доза, за да се изключи интраваскуларното му местоположение.

Усложнения на интерстициална блокада

Интраваскуларно инжектиране на лекарствоводи до развитие на системна токсична реакция, особено при използване на бупивакаин. Помощта включва лечение на системни токсични реакции съгласно общите принципи (борба с гърчове, вентилация и хемодинамична подкрепа).

Интратекално инжектиране на анестетикпоради проникването на иглата в субарахноидалното пространство и въвеждането на цялата доза в него, води до незабавно и неизбежно развитие на тотален спинален блок. Лечението включва дихателна и хемодинамична подкрепа до възстановяване на всички функции.

Епидурално инжектиране на анестетикпоради проникването на иглата в епидуралното пространство, това води до развитие на висок (цервикален) епидурален блок, който може да се простира надолу до торакалните сегменти. Епидуралното приложение на анестетик се проявява чрез развитие на сензорна и моторна блокада на противоположния горен крайник, развитие на хипотония, задух и брадикардия. Синдромна терапия.

Синдром на Horner- следствие от блокадата на звездния възел и цервикалната симпатична верига. Проявите са широко известни - птоза, миоза и енофталм. Освен това има хиперемия на конюнктивата, оток на лигавицата и натрупване на секрети в носната кухина. Тези явления изчезват сами след разрешаването на блокадата.

Блокада или увреждане на горния ларингеален нервводи до хрипове. Ако увреждането е значително, дрезгавостта може да продължи доста дълго време.

Блок на горния диафрагмен нерве специфичен за интерскаленовата блокада и придобива самостоятелно клинично значение, като правило, само при пациенти с анамнеза за хронично белодробно заболяване. При тази категория пациенти междускаленната блокада е нежелателна.

Внезапна брадикардия и хипотония- много специфично усложнение, което може да съпътства междускаленния блок по време на операции на рамото в седнало положение. Предполага се, че това явление е следствие от употребата на адреналин и развитието на рефлекса на Bezold-Jarisch (повишените контракции на празната камера причиняват активиране на механорецепторите с последващо развитие на рефлекторна брадикардия).

А. Швец (Минск), М. Насекин (Москва)

Моля, активирайте JavaScript, за да видите