Studie zaměřená na stanovení proteinu C v krvi pro diagnostiku možné příčiny rozvoj trombózy a trombotických komplikací.
Ruská synonyma
protein C; PS; koagulační protein C.
SynonymaAngličtina
protein C; PC; koagulační protein C.
Metoda výzkumu
Kinetická kolorimetrická metoda.
Jaký biomateriál lze použít pro výzkum?
Venózní krev.
Jak se správně připravit na výzkum?
- Na 24 hodin před studií vyřaďte ze stravy tučná jídla.
- Eliminujte fyzické a emocionální přepětí po dobu 30 minut před studií.
- 30 minut před studií nekuřte.
Obecné informace o studiu
Protein C je jedním z nejdůležitějších proteinů – faktorů antikoagulačního (antikoagulačního) systému krve. Syntéza tohoto proteinu probíhá v játrech a je závislá na vitamínu K. Protein C je v neaktivním stavu v neustálém oběhu v krvi. K jeho aktivaci dochází vlivem komplexu trombinu a trombomodulinu na povrchu intaktních endoteliálních buněk a krevních destiček. Ve své aktivní formě protein C částečně ničí a inaktivuje neenzymatické koagulační faktory Va a VIIIa. K realizaci enzymatického působení proteinu C dochází za přítomnosti jeho kofaktoru – proteinu S. Jde o vitamín K – závislý neenzymatický kofaktor syntetizovaný v játrech a cirkulující v krevním řečišti. V důsledku popsaných interakcí dochází k inhibici procesů srážení krve, nepřímo k aktivaci procesů antikoagulačního systému (fibrinolýza).
Stanovení koncentrace nebo aktivity proteinu C v krvi je důležité při diagnostice různých patologických stavů a onemocnění. Snížení těchto ukazatelů může být spojeno s porušením syntézy proteinu C, jeho rychlou konzumací nebo porušením struktury proteinu a jeho funkční méněcenností. Syntéza proteinu C může být snížena v důsledku vrozené nedostatečnosti, nedostatku vitaminu K, jaterních patologií, porušení jejich syntetické funkce, v novorozeneckém období a u starších osob. K nadměrné konzumaci bílkovin může dojít u trombózy, tromboembolie, konzumní koagulopatie, syndromu diseminované intravaskulární koagulace (DIC), po velkých operacích a úrazech. Porušení funkční aktivity proteinu C lze pozorovat při užívání antikoagulancií, zejména při perorálním podávání warfarinu. Zvýšení koncentrace proteinu C lze pozorovat během těhotenství, při užívání perorální antikoncepce na bázi estrogenů a při onemocnění ledvin.
Vrozený nedostatek proteinu C se vyskytuje v 0,2–0,5 % případů a je charakterizován těžkým průběhem. Vyžaduje preventivní a léčebná opatření k prevenci rozvoje trombózy a smrtelných komplikací. Vzácná varianta deficitu homozygotního proteinu C se projevuje fulminantní DIC u novorozenců a vyžaduje urgentní diagnostická opatření a léčbu.
U těhotných žen vede nedostatek proteinu C k řadě závažných patologických procesů a komplikací. Trombóza a tromboembolie se mohou vyvinout s poškozením hlubokých žil dolních končetin, pánevních orgánů, mozkových cév a je možná komplikace v podobě plicní embolie. Může dojít k intrauterinní růstové retardaci plodu v důsledku placentární insuficience, samovolných potratů a opakovaných potratů. Zvyšuje se riziko rozvoje preeklampsie, eklampsie a DIC.
Při užívání nepřímých antikoagulancií a při výrazném poklesu aktivity proteinu C na nebo méně než 50 % normy se může vyvinout kožní nekróza. Taková "warfarinová nekróza" je vzácná, ale je charakterizována těžkým průběhem a vyžaduje pečlivou léčbu. lékařský dohled. Proto se doporučuje provádět léčbu nepřímými antikoagulancii pod kontrolou aktivity proteinu C. Kontrolu a opakované stanovení proteinu C je třeba provádět minimálně měsíc po vysazení léků.
Hlavními projevy deficitu proteinu C jsou arteriální a žilní trombózy různé lokalizace. Infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, plicní embolie se mohou vyskytnout v nepřítomnosti jiných predisponujících faktorů a u jedinců mladý věk. Stanovení koncentrace/aktivity proteinu C lze doporučit i u onkologických onemocnění, purulentně-zánětlivých onemocnění, sepse a septických procesů.
K čemu slouží výzkum?
- Diagnostikovat koncentraci nebo aktivitu proteinu C;
- Diagnostikovat koncentraci nebo aktivitu proteinu C při identifikaci příčin trombofilie a trombotických komplikací;
- Identifikovat možné příčiny arteriální a žilní trombózy různé lokalizace, zejména u mladých lidí;
- Diagnostikovat příčiny trombotických komplikací během těhotenství;
- Diagnostikovat možné příčiny trombotických komplikací u novorozenců, při komplexní diagnostice vrozeného deficitu proteinu C;
- Pro diagnostiku proteinu C v léčbě nepřímými antikoagulancii warfarin;
- Pro diagnostiku proteinu C u onkologických, purulentně-zánětlivých onemocnění, sepse.
Kdy je studium naplánováno?
- Na komplexní vyšetření k identifikaci příčin trombózy (stanovení antitrombinu III, proteinu S atd.);
- Na klinické projevy arteriální a žilní trombóza: infarkt myokardu, mrtvice, plicní embolie, hluboká žilní trombóza dolních končetin, pánevních orgánů atd.;
- S příznaky vrozené trombózy, pravděpodobně spojené s nedostatkem proteinu C;
- S těhotenskými patologiemi: preeklampsie, eklampsie, DIC, intrauterinní růstová retardace, spontánní potraty, opakované potraty;
- V terapii nepřímými antikoagulancii warfarin; s rozvojem nekrózy kůže warfarinem;
- S nedostatkem vitaminu K, jaterními patologiemi;
- S onkologickými, purulentně-zánětlivými onemocněními, sepsí.
Co znamenají výsledky?
Referenční hodnoty
|
Stáří |
Referenční hodnoty |
|
28 dní - 3,5 měsíce. |
|
|
6 měsíců - 1 rok |
|
|
Více než 16 let |
Důvody pro zvýšení hladiny proteinu C:
- Těhotenství;
- Užívání estrogenních léků;
- Onemocnění ledvin.
Příčiny nízké hladiny proteinu C:
- Vrozený nedostatek proteinu C;
- nedostatek vitaminu K;
- Patologie jater;
- Trombóza, tromboembolismus;
- syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC);
- Velký chirurgický zákrok, trauma;
- Užívání antikoagulačních léků, zejména warfarinu;
- Hnisavá-zánětlivá onemocnění;
- Sepse;
- Onkologická onemocnění.
Co může ovlivnit výsledek?
Užívání antikoagulačních léků nepřímého účinku, warfarinu.
Důležité poznámky
- Doporučuje se stanovení hladiny proteinu C spolu s komplexní laboratorní diagnostikou dalších ukazatelů krevních koagulačních a antikoagulačních systémů.
- Doporučuje se provádět léčbu nepřímými antikoagulancii pod kontrolou aktivity proteinu C. Kontrolu a opakované stanovení proteinu C je třeba provádět minimálně měsíc po vysazení léků.
- Bez proteinu S
- Antitrombin III
- Lupus antikoagulant
- Koagulogram č. 1 (protrombin (podle Quick), INR)
- trombinový čas
- Koagulogram č. 2 (protrombin (podle Quick), INR, fibrinogen)
- Koagulogram č. 3 (protrombin (dle Quick), INR, fibrinogen, ATIII, APTT, D-dimer)
- IgG protilátky anti-Annexin V třídy
Kdo si studium objedná?
Praktický lékař, praktický lékař, hematolog, gynekolog, neonatolog, dětský lékař, porodník-gynekolog, chirurg, anesteziolog-resuscitátor.
Literatura
- Dolgov V.V., Menshikov V.V. Klinická laboratorní diagnostika: národní směrnice. - T. I. - M. : GEOTAR-Media, 2012. - 928 s.
- Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo Harrisonovy principy vnitřního lékařství, 17. vydání, 2009.
- Christiaans SC, Wagener BM, Esmon CT, Pittet JF. Protein C a akutní zánět: klinická a biologická perspektiva / Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 1. října 2013;305(7):L455-66.
- Bouwens EA1, Stavenuiter F, Mosnier LO. Mechanismy antikoagulačních a cytoprotektivních účinků dráhy proteinu C / J Thromb Haemost. června 2013; 11 Suppl 1:242-53.
Způsob stanovení
Automatický analyzátor parametrů koagulačního systému ACL TOP, metoda - kinetická kolorimetrická.
Studovaný materiál Plazma (citrát)
Jeden z nejdůležitějších přírodních inhibitorů srážení krve.
Protein C je jedním z nejdůležitějších fyziologických inhibitorů srážení krve. Ve své aktivní formě štěpí a inaktivuje koagulační faktory VIIIa a Va (nikoli však faktor V Leiden). Protein C vykazuje antikoagulační aktivitu, nepřímo aktivuje fibrinolýzu, omezuje velikost trombu. In vivo je protein C aktivován trombinem, opakovaně urychlován komplexem trombinu a trombomodulinu (protein na povrchu endoteliálních buněk).
Antikoagulační aktivitu proteinu C zvyšuje jeho kofaktor - . Protein C je syntetizován v játrech a je to protein závislý na vitaminu K, takže jeho aktivita závisí také na nedostatku vitaminu K a perorální antikoagulační léčbě. Hladiny proteinu C u novorozenců a dětí mladší věk fyziologicky nižší než u dospělých v důsledku nezralosti jater. Vrozený nedostatek proteinu C je spojen se sklonem k těžkým trombotickým poruchám. Mezi vrozené druhy deficit fyziologických antikoagulancií, jako je deficit antitrombinu III, deficit proteinu C, deficit proteinu S - deficit proteinu C je nejčastější (0,2-0,4 % populace). Objevují se homozygotní stavy raného dětství fulminantní purpura novorozenců a jsou často fatální, hladina proteinu C u těchto novorozenců je na nedetekovatelné úrovni.
Pacienti s deficitem proteinu C jsou většinou heterozygoti, u kterých se trombóza neobjeví dříve než ve druhé nebo třetí dekádě života. Mezi nimi asi 5 % může mít také mutaci faktoru V (faktor V Leiden) v heterozygotním stavu. Přítomnost této mutace je považována za rizikový faktor pro rozvoj časné trombotické patologie (viz genetické studie, trombofilie, test č. 7171). Nedostatek proteinu C je spojen se zvýšeným rizikem těhotenských komplikací (hluboká žilní trombóza, preeklampsie, retardace intrauterinního růstu a opakované potraty). Existuje zvýšené riziko vzniku nekrózy kůže vyvolané warfarinem. Zesiluje se vliv rizikových faktorů spojených se špatnými návyky.
Stavy vrozeného deficitu mohou být diagnostikovány, pokud byly vyloučeny příčiny získaného deficitu proteinu C. Studium proteinu C pro tento účel se nedoporučuje během akutního onemocnění / akutních trombotických epizod, z důvodu konzumace proteinu C, stejně jako u pacientů užívajících perorální antikoagulační léčbu (warfarin snižuje hladinu proteinu C).
Opakované vyšetření proteinu C se doporučuje po ukončení perorální koagulační terapie (nejlépe měsíc po ukončení terapie) v korelaci s vyšetřením rodinných příslušníků. U heterozygotů pro deficit proteinu C se hodnoty částečně překrývají s normálním referenčním rozmezím. K narušení aktivace proteinu C dochází u patologických stavů spojených s přítomností faktorů, jako je hypoxie, endotoxin, interleukin-1, tumor nekrotizující faktor alfa, vysoké hladiny homocysteinu (všechny z nich urychlují srážení indukcí exprese tkáňového faktoru a potlačením transkripce trombomodulinu endoteliálními buňkami).
Prokázala se vypovídací hodnota vyšetření proteinu C pro prognostické účely v septických podmínkách (charakterizovaných zvýšenou spotřebou, destrukcí a poruchou syntézy proteinu C). Úroveň aktivity proteinu C< 40%, а также снижение более чем на 10% за 1 день при сепсисе коррелирует с неблагоприятным прогнозом.
Literatura
Shorr A.F. Koncentrace R92 proteinu C u těžké sepse: časná směrová změna plazmatických hladin předpovídá výsledek Critical Care 2006,10: R92 http://ccforum.com/content/10/3/R9.
Metodické materiály výrobce činidel.
Protein C je protein s antikoagulační aktivitou, jedním z hlavních faktorů antikoagulačního systému, který udržuje krev v kapalném stavu. Tento indikátor má nezávislou diagnostickou hodnotu, ale častěji se používá společně se stanovením proteinu S v krevním řečišti. Hlavní indikace pro jmenování analýzy jsou trombóza nebo podezření na dědičnou trombofilii. Pro analýzu se používá plazma izolovaná z žilní krve. Nejčastěji se studie provádí kinetickou kolorimetrickou metodou. Rozsah normativních ukazatelů pro dospělé: aktivita - od 70 do 140%; koncentrace od 2 do 6 mg/l. V závislosti na laboratoři a metodě je doba analýzy od 1 do 14 dnů.
Protein C je protein s antikoagulační aktivitou, jedním z hlavních faktorů antikoagulačního systému, který udržuje krev v kapalném stavu. Tento indikátor má nezávislou diagnostickou hodnotu, ale častěji se používá společně se stanovením proteinu S v krevním řečišti. Hlavní indikace pro jmenování analýzy jsou trombóza nebo podezření na dědičnou trombofilii. Pro analýzu se používá plazma izolovaná z žilní krve. Nejčastěji se studie provádí kinetickou kolorimetrickou metodou. Rozsah normativních ukazatelů pro dospělé: aktivita - od 70 do 140%; koncentrace od 2 do 6 mg/l. V závislosti na laboratoři a metodě je doba analýzy od 1 do 14 dnů.
Protein C je fyziologický inhibitor srážení krve. V aktivní fázi může štěpit a inaktivovat srážecí faktory VIIIa a Va. Protein C je antikoagulant, proto podporuje aktivní fibrinolýzu a snížení velikosti krevních sraženin. Intracelulárně může být protein C aktivován pouze trombinem nebo trombinem v kombinaci s trombomodulinem. Antikoagulační účinek proteinu C je zesílen kofaktorem, proteinem S. Protein C je syntetizován v játrech (hepatocytech). Antikoagulancium je považováno za protein závislý na vitaminu K, takže jeho aktivita se mění v závislosti na koncentraci vitaminu K a heparinové terapii. Vzhledem k funkční nezralosti jater je množství proteinu C v krvi novorozenců a kojenců do jednoho roku nižší než referenční hodnoty dospělých.
Při syntéze fyziologických antikoagulancií existuje několik dědičných poruch. Ve srovnání s deficitem antitrombinu III a deficitem proteinu S je deficit proteinu C nejčastější (asi 0,3 % v populaci). Geneticky zděděný nedostatek způsobuje vážné trombotické patologie. Homozygotní změny mohou způsobit výskyt neonatální purpury fulminant v kojeneckém věku, která má ve většině případů smrt. Koncentrace proteinu C u postižených dětí se blíží nule.
Analýzy na stanovení proteinu C mají v porodnictví důležitou diagnostickou a prognostickou hodnotu, protože díky testu lze identifikovat nebezpečné poruchy v těhotenství. Například u antifosfolipidového syndromu se v krvi tvoří protilátky proti dalším složkám antikoagulačního systému (protein C, trombomodulin a protein S). Tento syndrom je pro plod velmi nebezpečný, protože může způsobit samovolný potrat nebo předčasný porod. Studium proteinu C je hojně využíváno i v gynekologii, protože pomáhá diagnostikovat ovariální hyperstimulační syndrom u žen nebo předvídat neúspěšné pokusy IVF, ke kterým dochází při narušení hemostázy. V chirurgii se test používá před operací k detekci a výpočtu rizika krvácení.
Indikace a kontraindikace
Studie je předepsána pro podezření na dědičnou trombofilii, zejména pokud má rodina příbuzné trpící touto patologií. Pro prognostické účely může být analýza indikována k posouzení rizika rozvoje trombózy nebo tromboembolie před užíváním hormonální antikoncepce. Analýza slouží také k diferenciální diagnostice poruch koagulačního systému (např. u onemocnění jater nebo v pooperačním období). Studie je předepsána jako součást plánování těhotenství nebo v případě obvyklého potratu, stejně jako před zahájením léčby nepřímými antikoagulancii.
Relativní kontraindikace ke studiu hladin proteinu C jsou akutní fáze infekčního onemocnění, sepse nebo akutní trombóza. Při užívání perorální antikoncepce nebo antikoagulancií se také nedoporučuje provádět test, protože výsledky nebudou spolehlivé (warfarin snižuje aktivitu proteinu C). V tomto případě musíte udělat přestávku v léčbě, během níž byste měli provést studii.
Příprava na analýzu a sběr materiálu
Test využívá plazmu izolovanou z žilní krve. Vloží se do „citrátové“ zkumavky a v případě potřeby se transportuje ve speciálním boxu do laboratoře. Před odběrem biomateriálu by se měl laborant zeptat pacienta na užívání léků, které mohou ovlivnit výsledky analýzy. Studie se doporučuje provádět ráno, protože existují denní rytmy, ve kterých se mění biochemické parametry. Předpokládá se, že referenční normy odrážejí statistické výsledky při odběru krve v první polovině dne.
Pacientovi se také doporučuje zdržet se tučných jídel a slazených nápojů. Můžete pít pouze nesycenou vodu. Pokud je to možné, je třeba se vyhnout fyzickému a emočnímu stresu, který přispívá k výskytu biochemických změn. 2-3 hodiny před provedením analýzy je zakázáno pít alkohol a kouřit. Fyzioterapie a přístrojové výkony způsobují dočasné změny laboratorních parametrů, proto je důležité, aby pacient pro stanovení proteinu C daroval krev předem.
Za nejběžnější je považována metoda kolorimetrického kinetického výzkumu. U kinetické metody se pro vnitřní kontrolu kvality používají 2 kontrolní plazmy: jedna s normálními ukazateli a druhá s patologickými. Tato metoda spočívá v měření absorpce monochromatického světla (typicky vlnová délka 540 nm). Když světlo prochází kyvetou, dochází k reakci za vzniku chromoforové látky. Rychlost absorpce je přímo úměrná hladině proteinu C ve studované plazmě. Termín analýzy je 1 pracovní den (může být prodloužen až na 7-14 dní v závislosti na vytížení laboratoře).
Normální hodnoty
Protein C lze měřit ve dvou jednotkách: aktivita je definována v procentech (%) a koncentrace v mg/l (miligram na litr). U kojenců do jednoho roku a novorozenců je aktivita proteinu C nižší v důsledku nedostatečné syntézy antikoagulantu v játrech, což je považováno za normální variantu. Referenční koncentrace proteinu C u dospělých se pohybují od 2 do 6 mg/l.
Antikoagulační aktivita závisí na věku:
- novorozenci (1 den) - 26-44 %;
- novorozenci (5. den) - 31-53 %;
- novorozenci (30 dní) - 32-54 %;
- děti (3 měsíce) - 41-67 %;
- děti (6 měsíců) - 48-70%;
- děti od 1 roku a dospělí - 70-140%.
Zvýšení hladiny v krvi
Hlavním důvodem zvýšení koncentrace proteinu C v krvi je užívání perorální antikoncepce, kvůli které je narušena rovnováha koagulačního a antikoagulačního systému. Dalším důvodem zvýšení koncentrace proteinu C v krvi je období těhotenství. Pokud byla těhotné ženě dříve diagnostikována trombóza žil dolních končetin, pak by měl lékař doporučit studii, i když není zahrnuta do screeningového programu. Obvykle zvýšená hladina antikoagulant nemá důležitou diagnostickou hodnotu.
Snížená hladina v krvi
Hlavním důvodem poklesu koncentrace proteinu C v krvi jsou strukturální abnormality genu koagulačního faktoru V. Dědičná forma trombofilie se u pacienta projevuje již od narození. Získaný nedostatek antikoagulancií může být akutní nebo chronický, dočasný nebo dlouhodobý. Vyskytuje se při onemocnění jater nebo nedostatečné tvorbě vitaminu K (hepatitida, cirhóza). V některých případech u dospělých nevede získaný nedostatek antikoagulancií k trombóze, protože také klesá koncentrace koagulačních faktorů. V dětství Získaný deficit proteinu C se může objevit v důsledku přidání bakteriální infekce (například při meningitidě), kdy toxiny zvyšují riziko trombózy.
Také příčinou poklesu koncentrace proteinu C v krvi může být léčba warfarinem. Koncentrace proteinu C je u pacientů, kterým byl předepsán, vždy snížena, proto se v průběhu terapie nedoporučuje provádět studii ke stanovení hladiny tohoto fyziologického inhibitoru srážení krve. V případě nutnosti kontroly antikoagulační léčby se warfarin 2 týdny před analýzou vysadí. Pokud během období vysazení warfarinu existuje riziko exacerbace trombózy, může lékař předepsat nízkomolekulární heparinový přípravek.
Léčba odchylek od normy
Analýza ke stanovení koncentrace proteinu C je důležitá v klinické praxi, zejména u pacientů s trombózou nebo dědičnými chorobami spojenými s narušením antikoagulačního systému. Pro rychlou nápravu fyziologických odchylek od normy je důležité zvýšit imunitu, dodržovat dietu, normalizovat pitný režim, více se pohybovat a aktivně sportovat. Po obdržení výsledku analýzy ke stanovení aktivity proteinu C byste měli okamžitě kontaktovat svého lékaře: flebologa, gynekologa, chirurga, hepatologa, nefrologa, specialistu na infekční onemocnění. Za účelem rychlé normalizace stavu pacienta může lékař předepsat injekce heparinu sodného nebo warfarinu.
U onemocnění ledvin, jater, endokrinního systému, infekčních procesů je indikováno stanovení krevního proteinu. Tato analýza je součástí biochemické studie. C-reaktivní protein – indikátor aktivity zánětlivého procesu, využívá se v diagnostice, stanovení účinnosti terapie, rizika kardiovaskulárních onemocnění. Proteiny C a S odrážejí antikoagulační systém krve.
Přečtěte si v tomto článku
Definice pojmů
Krevní test na obsah bílkovin je součástí biochemické studie. Předepisuje se na mnoho nemocí. Chcete-li porozumět hlavním názvům, která se nacházejí v získaných výsledcích, musíte znát význam některých termínů:
- bílkovin celkem, bílkovin celkem- součet obsahu albuminů a globulinů, celková koncentrace bílkovin;
- C-reaktivní protein (vyslovuje se „c“)- indikátor intenzity zánětlivého procesu;
- C protein- inhibuje tvorbu krevních sraženin, má opačný účinek než koagulační faktory (bílkoviny zahušťující krev);
- S protein- zvyšuje aktivitu C-proteinu;
- krev na eozinofilní kationtový protein jsou vyšetřováni u alergických onemocnění k diagnostice a určení závažnosti.
Analýza krevních bílkovin
Plazmatická bílkovina je zastoupena především albuminy a globuliny. První jsou tvořeny játry a tvoří asi 60 % celkové krevní bílkoviny. Globuliny jsou kromě jater produkovány buňkami imunitní systém. Doporučení k analýze může vydat chirurg, kardiolog a nefrolog. Celkový obsah bílkovin v krvi je součástí standardní biochemické studie.
Indikace a chování
patologické stavy, při kterých může mít obsah bílkovin v krvi diagnostickou hodnotu, jsou:
- časté subkutánní krvácení, sklon ke krvácení;
- vzhled krve ve stolici;
- snížený výdej moči, otoky nohou, bolest v kříži, kosti;
- hladovění, vyhublost;
- podezření na onkologické a autoimunitní procesy;
- nedostatečná funkce jater a ledvin;
- infekční choroby;
- popáleniny.
Krevní test ze žíly Pro analýzu je potřeba žilní krev, odebraná po 10hodinové přestávce v jídle. Ráno v den studie můžete pít pouze čistou vodu.
Norma při snížení a zvýšení v krvi
Výsledky analýzy obsahu krevních bílkovin jsou porovnány s tabulkami, které udávají hodnoty odpovídající věku. Například pro novorozence se za normu považuje 45 až 67 g / l a pro dospělé - 64 - 84 g / l. Indikátory se zvyšují, když:
- dehydratace (těžký průjem nebo zvracení, rozsáhlé tepelné popáleniny, ketoacidóza u diabetu, hyperosmolární kóma);
- akutní a chronické infekce;
- onemocnění pojivové tkáně (lupus erythematodes, sklerodermie, revmatismus);
- myelom.
Snížení koncentrace bílkovin v krvi může být z následujících důvodů:
- nedostatek příjmu během hladovění, akutní pankreatitida, střevní onemocnění, parenterální výživa;
- poškození jater - cirhóza, nádor, hepatitida, otravy;
- ztráta v důsledku krvácení, nefritida, amyloidóza ledvin, nefropatie, popáleniny;
- rozpad bílkovin při prodloužené horečce, traumatu, tyreotoxikóze, nadměrné fyzická aktivita, onkologie;
- hojné podávání roztoků během infuzní terapie;
- dlouhodobé užívání steroidních hormonů, anabolik;
- přechod krevní plazmy do pleurální, břišní nebo perikardiální dutiny s výrazným výpotkem (exsudací).
Krev se skládá nejen ze známých buněk - erytrocytů, leukocytů, ale také z různých organických sloučenin, které jsou svou strukturou příbuzné bílkovinným látkám Kdy je potřeba test proteinu C a proteinu S?
Jedním z hlavních faktorů antikoagulačního systému těla je protein C. Zabraňuje tvorbě krevní sraženiny. Diagnostický význam má i jeho kofaktor, protein S. Tento protein zesiluje působení proteinu C a udržuje tekutost krve. Tvoří se v játrech, jejich syntéza závisí na obsahu vitaminu K v těle a příjmu léků působících na trombózu.
Indikace pro diagnostiku těchto indikátorů jsou:
- častá žilní nebo arteriální trombóza u mladých pacientů;
- potrat;
- léčba antikoagulancii (před použitím);
- pooperační období;
- podezření na dědičnou trombofilii;
- nemoc jater.
Normální hladiny proteinu C pro děti do 1 roku a dospělé jsou od 70 do 140 procent a protein S je 20 - 25 mg / l. Studium těchto indikátorů se obvykle provádí během koagulogramu.
Tyto hodnoty se snižují, když:
- vrozený nedostatek ();
- porušení jater;
- vysoká spotřeba v případě intravaskulární koagulace;
- infekce, včetně HIV;
- nemoc ledvin;
- zhoubné novotvary.
C-protein je vždy snížen na pozadí aplikace. Zvýšení hladiny tohoto proteinu nemá žádnou diagnostickou hodnotu.
C-reaktivní protein – marker zánětu
Po průniku cizího proteinu (viru, bakterie) se zvyšuje tvorba C-reaktivního proteinu v játrech. V prvních dnech může překročit normu o desítky a dokonce stovkykrát. Tento protein je „dobrý“ (zvyšuje imunitní obranu) a „špatný“ (narušuje stav vnitřní výstelky cév, stimuluje křeče,).
Indikace pro analýzu:
Pro všechny věkové kategorie by koncentrace tohoto proteinu neměla překročit 5 mg/l. Během těhotenství je povoleno zvýšení až o 20 mg / l. U patologických stavů je důležité vzít v úvahu dynamické změny ukazatele, protože odrážejí zhoršení nebo zlepšení stavu pacienta. Vysoké hodnoty C-reaktivního proteinu se vyskytují při:
- onemocnění trávicího systému;
- akutní a chronický zánět;
- revmatismus a autoimunitní onemocnění;
- amyloidóza;
- odmítnutí transplantátu;
- maligní novotvary a metastázy;
- virové a bakteriální infekce;
- septický proces;
- hluboké popáleniny;
- po operacích;
- tuberkulóza;
- meningitida.
D.H. Khizroeva, I.A. MIKHAILIDI, N.S. STULYOVÁ
První moskevská státní univerzita pojmenovaná po I.M. Sechenov, 119991, Moskva, st. Trubetskaya, d. 8, budova 2
Khizroeva Jamilya Khizrievna 1
Stuleva Naděžda Sergejevna- Kandidát lékařských věd, asistent Gynekologicko-porodnické kliniky Fakulty preventivního lékařství, tel. +7-915-361-90-73, e-mail: 1
Michailidi Irina Archimedovna- Doktorandka Gynekologicko-porodnické kliniky Fakulty preventivního lékařství, tel. +7-903-798-08-97, e-mail: 1
Aktivovaný protein C (APC), interagující s endoteliálním receptorem proteinu C (EPCR)), proteázou aktivované receptory (PAR), receptor apolipoprotinu E2 a integriny, má různé účinky na systém hemostázy (antikoagulační účinek) a imunitní systém těla (cytoprotektivní účinek). Význam systému proteinu C nejlépe dokládají protrombotické a zánětlivé komplikace spojené s deficitem nebo dysfunkcí proteinu C, které se v klinické praxi projevují jako ischemická cévní mozková příhoda, zánětlivá onemocnění, ateroskleróza, cévní komplikace a porodnické problémy. Studium a pochopení biologické funkce APC umožňuje kontrolovat koagulaci a zánět a nalézt využití preparátů proteinu C jako antikoagulantu a cytoprotektoru v klinické praxi lékaře.
Klíčová slova:aktivovaný protein C, endoteliální receptor proteinu C, mutace faktoruPROTILeiden, APC-rezistence, trombóza.
D.Kh. CHIZROEVA, já.A. MIKHAYLIDI, N.S. STULEVA
I.M. Sechenov První moskevská státní lékařská univerzita, 8-2 Trubetskaya St. , Moskva, Ruská federace 119991
Význam stanovení proteinu C v porodnické praxi
Khizroeva D. Kh.- kandidát lékařských věd, asistent Gynekologicko-porodnické kliniky FHS, +7-915-361-90-73, e-mail:
Stuleva N.S.-kandidát lékařských věd, asistent Gynekologicko-porodnické kliniky FHS, +7-915-361-90-73, e-mail: 1
Mikhaylidi I.A.- doktorandka Gynekologicko-porodnické kliniky FHS, +7-915-361-90-73, e-mail: 1
Aktivovaný protein C (APC), interagující s endoteliální receptor proteinu C (EPCR), receptory, aktivované proteázami (PAR), receptor apolipoprotina E2 a integriny, má různé účinky na hemostatický systém (antikoagulační účinek) a imunitní systém (cytoprotektivní účinek). Hodnota proteinu C je nejlépe demonstrována s protrombotickými a zánětlivými komplikacemi způsobenými nedostatkem proteinu C nebo porušením jeho funkcí, které se v klinické praxi projevují jako ischemická cévní mozková příhoda, zánětlivá onemocnění, ateroskleróza, cévní komplikace a porodnické potíže.Poznání a pochopení biologické funkce APC poskytuje kontrolu nad koagulací a zánětem a porozumění použití léků s proteinem C jako antikoagulantem a cytoprotektorem v klinické praxi lékaře.
klíčová slova:aktivovaný proteinC, endoteliální receptor proteinu C, mutace faktoru V Leiden,APC rezistence, trombózy.
Zavedení poznatků z teoretické a klinické hemostasiologie do klinické praxe významně prohloubilo naše chápání patogeneze různých komplikací v porodnické praxi. Jednou z důležitých složek systému hemostázy, která reguluje jak hemostázu, tak lidský imunitní systém v reakci na vaskulární nebo zánětlivé poškození, je systém proteinu C.
Systém proteinu C je přirozený antikoagulační systém těla, který reguluje koagulaci, udržuje tekutost krve a zabraňuje trombóze, čímž předchází poškození cév a stresu. Klíčovou proteázou systému proteinu C je aktivovaný protein C (APC). Protein C byl poprvé izolován v roce 1975 Dr. Johanem Stenflom, profesorem na katedře klinické biochemie na Lund University (Švédsko). Předtím, v roce 1960, byl protein C objeven profesorem Seegersem, který dal proteinu C první jméno - autoprotrombin IIa neboli koagulační faktor XIV. Později profesor Stenflo, který studoval protrombinový profil, izoloval několik látek chromatografií a třetím proteinem (vrchol C) byl nový protein závislý na vitaminu K, který se podle toho nazýval protein C. Stenflo pokračoval v dalším studiu proteinu C v laboratoř pro Johna Suttieho v Madisonu ve Wisconsinu, kde spolupracoval s postdoktorandem Charlesem Esmonem, který přeměnil původní neaktivní protein C na aktivní formu proteolýzou trypsinem (nikoli však trombinem nebo faktorem Xa). Další pokusy určit vlastnosti nového proteinu a jeho roli v reakcích koagulace a agregace krevních destiček vedly skupinu vědců ze Seattlu (Kisiel, Ericsson a Davie) k závěru, že protein C aktivovaný trypsinem nezvyšuje tvorbu trombinu, resp. agregaci krevních destiček, ale naopak vykazuje poměrně výrazný antikoagulační účinek.
Kromě antikoagulační aktivity má aktivovaný protein C cytoprotektivní a protizánětlivé účinky na vaskulární endoteliální buňky, neuronální buňky a různé buňky lidského imunitního systému. Tyto pleiotropní účinky systému proteinu C na hemostázu a zánětlivý systém daly podnět k novému výzkumu a vedly k vytvoření rekombinantního APC, který našel využití při léčbě těžké sepse (PROWESStrial).
Gen lidského proteinu C je kódován na 2. chromozomu. Protein C (glykoprotein o molekulové hmotnosti 62 000 daltonů, prekurzor serinové proteázy) je syntetizován jako jeden polypeptidový řetězec obsahující lehký řetězec o molekulové hmotnosti 21 000 daltonů a těžký řetězec o molekulové hmotnosti 41 000 daltonů spojený disulfidická vazba. Podle sekvence a struktury aminokyselin je vysoce homologní s trombinem a dalšími koagulačními faktory závislými na vitaminu K - FVII, FIX, FX. Jeho minimální koncentrace v krevní plazmě zdravých lidí je přibližně 3 mg/ml, což odpovídá 60 nmol/l.
Protein C je syntetizován v játrech a skládá se z lehkých a těžkých řetězců, molekulová hmotnost je 62 000 Da. Fyziologická proteolytická aktivace proteinu C trombinem probíhá na povrchu endoteliálních buněk za účasti trypsinu a dvou membránových receptorů, trombomodulinu a endoteliálního receptoru proteinu C (EPCR). Trombomodulin je vysoce afinitní trombinový receptor. V důsledku změny konformace aktivního centra mění trombin spojený s trombomodulinem směr svého působení. Trombin se stává citlivějším na inaktivaci antitrombinem III a zcela ztrácí schopnost interagovat s fibrinogenem a aktivovat krevní destičky. V komplexu s trombinem funguje trombomodulin jako kofaktor urychlující aktivaci proteinu C. EPCR je klíčovým receptorem proteinu C při regulaci různých účinků aktivovaného proteinu C (APC). Vazba trombinu na trombomodulin podporuje aktivaci proteinu C. Tato reakce je zesílena, když je protein C lokalizován na povrchu endotelu ve spojení s EPCR (obr. 1). Například aktivace proteinu C komplexem trombin-trombomodulin je 1000krát větší než aktivace samotným trombinem v nepřítomnosti TM a je zvýšena 10-20krát více, když je protein C navázán na jeho receptor EPCR.
Obrázek 1.
Sloučeniny a účinky systému proteinu C. Tři hlavní reakce proteinu C, znázorněné zleva doprava, jsou aktivace proteinu C, antikoagulační cesta proteinu C a cytoprotektivní cesta proteinu C. Vlevo aktivace proteinu C. Fyziologická aktivace proteinu C (Pc) trombinovým komplexem (Iia)-trombomodulin (TM) na povrchu endoteliálních buněk je podporován EPCR. Uprostřed je antikoagulační dráha proteinu C. APC uplatňuje své antikoagulační účinky proteolytickou inaktivací Fva a Fviiia pomocí Ps na záporně nabité fosfolipidové membrány. Vpravo cytoprotektivní dráha proteinu C. APC navázaná na EPCR štěpí Par1 za účelem iniciace intracelulárních signálních drah s rozvojem cytoprotektivního účinku, který zahrnuje protizánětlivou a antiapoptotickou aktivitu, narušení profilu genové exprese a bariérově protektivní akce.
Disociace APC z EPCR vede k jeho uvolnění do plazmy, kde je APC inaktivován inhibitory plazmatické serinové proteázy (serpiny), včetně inhibitoru proteinázy a1 (al-PI), inhibitoru aktivátoru plazminogenu I (PAI-I), inhibitoru proteinu C (PCI ), atd. PCI-zprostředkovaná inhibice APC je zesílena působením heparinu, zatímco tvorba komplexu APC-PAI-I je urychlována vitronektinem. PCI může také potlačit vazbu trombinu na TM. Objev inhibitoru proteinu C PCI v místech poranění mozku u pacientů se sklerózou vedl vědce k prozkoumání potenciální účinnosti APC u myší se sklerózou a onemocněními podobnými skleróze.
Neutralizace PAI-I v kombinaci s APC zvyšuje fibrinolytický potenciál. Terapeutické podávání vysokých dávek APC je spojeno se stimulací fibrinolýzy. Další mechanismus pro zesílení procesu fibrinolýzy aktivovaným proteinem C je spojen s antikoagulačním účinkem APC na tvorbu trombinu, což vede ke snížení aktivace TAFI (thrombin-activated fibrinolysis inhibitor) komplexem trombin-TM.
Antikoagulační aktivita proteinu C
Jako antikoagulační enzym APC inaktivuje faktory Va (FVa) a VIIIa (FVIIIa) proteolytickou proteolýzou. Cirkulující inaktivní faktor V má potenciál vykazovat prokoagulační nebo antikoagulační aktivitu v závislosti na modifikaci pro- nebo antikoagulačními enzymy. Pod vlivem trombinu vzniká aktivní faktor V, který má prokoagulační aktivitu. Po proteolytické inaktivaci aktivovaným proteinem C se FVa přemění na neaktivní faktor FVi. Štěpení FVa aktivovaným proteinem C začíná v místě Arg 506, po kterém FVa ztrácí schopnost interagovat s FXa. Kompletní inaktivace FVa nastává po štěpení v poloze Arg 306. Protože FVa zvyšuje produkci protrombinázy ~10 000krát, inaktivace FVa pomocí APC účinně snižuje produkci trombinu. Inaktivace faktorů FVa a FVIIIa na negativně nabitých fosfolipidových membránách se provádí pomocí kofaktorů - proteinu S a faktoru V (Fvac). Význam proteinu S potvrzuje fakt, že jeho nedostatek v lidské krvi je doprovázen tromboembolickými komplikacemi. FVac se tvoří po aktivaci faktoru V aktivovaným proteinem C a má antikoagulační aktivitu. Zároveň vzniká i kofaktor aktivovaného proteinu C, který se spolu s proteinem S podílí na inaktivaci FVIIIa. Štěpení v místě Arg 506 je také zásadně důležité pro vznik aktivity kofaktoru APC. Faktor FVac se vlivem trombinu přeměňuje na neaktivní faktor FVi.
Podle FV je FVIIIa důležitým kofaktorem pro komplex tinázy, který zvyšuje produkci faktoru Xa (FXa) přibližně 200 000krát. Podle FVa dochází k inaktivaci FVIIIa pomocí APC po štěpení na Arg336 a Arg562. Na rozdíl od FVa vede štěpení FVIIIa na jakémkoli místě k úplné ztrátě aktivity. PS a FVac, ale ne FVa, poskytují zvýšenou inaktivaci FVIIIa zprostředkovanou APC.
Cytoprotektivní vlastnosti ARS díky své schopnosti inhibovat expresi prozánětlivých cytokinů, adhezivních molekul a zabránit adhezi leukocytů. Funkce aktivovaného proteinu C (APC) jako modulátoru zánětu jsou realizovány prostřednictvím jeho receptorů – endoteliálního receptoru EPCR a proteázou aktivovaného receptoru 1 (PAR1) na endoteliálních buňkách, monocytech a dalších buňkách. APC inhibuje apoptózu a blokuje zánět změnou profilu genové exprese v endoteliálních buňkách, snižuje produkci prozánětlivých cytokinů aktivovanými monocyty a chrání funkci endoteliální bariéry. APC indukuje ochranné geny aktivací buď EPCR nebo EPCR-PAR1 receptorové kaskády. Cytoprotektivní signalizace zprostředkovaná APC vyžaduje společnou lokalizaci PAR1 a EPCR v lipidových agregacích nebo kaveolách bohatých na kaveolin-1, pravděpodobně vyplývající z plnění EPCR a zahájené v době, kdy APC navázaný na EPCR aktivuje PAR1. Kromě mnoha studií, které ukazují, že PAR1 a EPCR jsou vyžadovány pro ochranné účinky APC na buňky, další receptory, jako je sfingosin-1-fosfátový receptor 1 (S1P1), apolipoprotein E receptor 2 (ApoER2), glykoprotein Ib, CD11b/CD18 (aMp2; Mac-1; CR3), PAR-3 a Tie2 mohou také, buď samostatně nebo společně, podporovat signalizaci iniciovanou APC na endoteliálních a jiných buňkách. Je známo asi 20 genů, jejichž expresi zvyšuje APC a 20 genů, jejichž expresi APC potlačuje. První zahrnují geny s protizánětlivou a antiapoptotickou aktivitou, druhé - s prozánětlivými a proapoptotickými. APC má protizánětlivý účinek na endoteliální buňky a leukocyty. Účinek na endoteliální buňky se provádí inhibicí uvolňování prozánětlivých mediátorů a redukcí adhezivních molekul vaskulárního endotelu. To snižuje adhezi leukocytů, infiltraci do tkání a omezuje zaměření destrukce podložních tkání. APC udržuje bariérovou funkci endotelu a snižuje chemotaxi. APC inhibuje uvolňování mediátorů zánětlivé odpovědi v leukocytech i v endoteliálních buňkách, čímž snižuje cytokinovou odpověď a snižuje systémovou zánětlivou odpověď, jak je vidět u sepse. ARS má neuroprotektivní účinek. Antiapoptotický účinek APC byl důvodem pro předepisování rekombinantních APC léků v léčebném režimu sepse, protože pokles stupně apoptózy koreloval s vyšší mírou přežití u septických pacientů. APC chrání endoteliální bariéru. Je známo, že narušení endoteliální bariéry a odpovídající zvýšení endoteliální permeability je spojeno s edémem, hypotenzí a zánětem, který doprovází sepsi.
Význam systému proteinu C nejlépe ilustrují protrombotické a prozánětlivé komplikace spojené s nedostatkem nebo dysfunkcí proteinu C u stavů jako je ischemická cévní mozková příhoda, zánětlivá onemocnění, ateroskleróza, porodnické problémy a další. Nedostatek proteinu C může být genetický, popř. získal.
Dědičný deficit proteinu C je autozomálně dominantní a zvyšuje riziko trombózy, jejíž stupeň závisí na homozygotním nebo heterozygotním nosiči mutace. V současné době je známo asi 200 různých mutací genu pro protein C. Některé z nich vedou k téměř úplné ztrátě funkce genu a rozvoji neonatální fulminantní purpury, jiné mírně ovlivňují funkci proteinu a mírně zvyšují riziko rozvoje trombofilie. Zdá se, že exprese mutací v genu pro protein C je do značné míry závislá na přítomnosti dalších, včetně dědičných rizikových faktorů, protože stejné mutace v různých rodinách mohou zvýšit riziko trombózy v hetero- nebo pouze homozygotním stavu. Homozygotní nosičství deficitu proteinu C je vzácné a přispívá k rozvoji neonatální fulminantní purpury nebo DIC v kojeneckém věku. S vysoká úroveň mortalita při absenci substituční terapie proteinem C. Heterozygotní nosiči jsou náchylní k žilnímu tromboembolismu. Navíc u heterozygotních jedinců může warfarin způsobit podobný jev v důsledku prudkého poklesu hladiny proteinu C. A navzdory antikoagulační funkci warfarinu v této situaci vyvolává prokoagulační stav a přispívá k trombóze malých cév kůže.
Existují dva typy deficitu proteinu C: Typ I (pravý, kvantitativní) se vyskytuje nejčastěji a je charakterizován snížením úrovně imunologické a funkční aktivity proteinu C; typ II (dysfunkční) - normální imunologická a snížená funkční aktivita proteinu C.
Deficit heterozygotního proteinu C se vyskytuje u 3,7 % jedinců s hlubokou žilní trombózou dolních končetin au 0,2–0,4 % běžné populace. Nedostatek proteinu C zvyšuje riziko trombózy 5-8krát.
Protein C je glykoprotein závislý na vitaminu K. Nedostatek proteinu C je spojen se zvýšeným rizikem kožní nekrózy u pacientů užívajících warfarin. Protein C má krátký poločas rozpadu 6 hodin ve srovnání s jinými faktory závislými na vitaminu K. Riziko nekrózy kůže warfarinem nezávisí na povaze základního onemocnění a dávce nepřímého koagulantu. Tato komplikace je nejčastěji způsobena nedostatkem proteinu C. Protože T1/2 proteinu C je mnohem kratší ve srovnání s T1/2 faktorů srážení krve a warfarin potlačuje syntézu všech faktorů závislých na vitaminu K, u jedinců s dědičným deficitem proteinu C , warfarin způsobuje především prudký pokles koncentrace proteinu C. To vede k přechodnému zvýšení krevní srážlivosti a trombóze kožních cév, následně ke vzniku kožního infarktu.
Jak je popsáno výše, protein C je aktivován trombinem navázaným na trombomodulin na povrchu endoteliálních buněk. Endoteliální protein C/receptor aktivovaného proteinu C (EPCR) je glykoprotein exprimovaný na membráně vaskulárních endoteliálních buněk, který se specificky a s vysokou afinitou váže na protein C a APC. Aby EPCR fungovalo, musí být navázáno na fosfolipidovou membránu, která stabilizuje jeho trojrozměrnou strukturu. Vazba proteinu C na EPCR zesiluje jeho aktivaci působením komplexu trombin-TM. EPCR se nachází především na membráně velkých cév. Kromě toho je intenzivně exprimován syncytiotrofoblastem, který brání rozvoji trombózy a hraje roli v udržení těhotenství. V plazmě některých lidí je přítomna rozpustná forma EPCR (sEPCR), která se od běžné EPCR liší tím, že postrádá transmembránovou doménu a cytoplazmatický konec. sEPCR váže protein C a APC se stejnou afinitou jako EPCR, avšak tato vazba na APC inhibuje antikoagulační aktivitu proteinu C blokováním vazby APC na fosfolipidový povrch, což činí APC neschopným inaktivovat faktor Va. Na rozdíl od membránově asociované formy EPCR protein C asociovaný s sEPCR nezvyšuje aktivaci prothienu C komplexem trombin-TM. sEPCR-dependentní aktivace proteinu C je naproti tomu trombogenní. Porucha funkce EPCR může být způsobena přítomností mutací/polymorfismů vedoucích ke snížení množství membránového EPCR (takové bodové mutace jsou velmi vzácné) a mutací/polymorfismů v genu EPCR vedoucích ke zvýšené hladině rozpustné formy v krvi. EPCR (sEPCR). V genu EPCR je známo asi 13 polymorfismů. Polymorfismus v genu 6936 A/G v genu EPCR je spojen se zvýšeným rizikem trombózy, infarktu myokardu a potratu. Bylo také poznamenáno, že genový polymorfismus může hrát roli ve vývoji infekce malárie a je spojen s větším rizikem rakoviny.
Rezistence na aktivovaný protein C (APC-R) znamená neschopnost proteinu C štěpit a inaktivovat faktory Va a/nebo VIIIa. Různé spouštěcí faktory mohou způsobit rezistenci na protein C, která může být dědičná nebo získaná. Nejběžnějším příkladem geneticky podmíněného APC-R je mutace faktoru V Leiden.
Poprvé byla rezistence na aktivovaný protein C jako příčina dědičné trombofilie popsána ve třech různých rodinách švédským vědcem Dahlbaecketalem. v roce 1993. Tato mutace má za následek poruchy fungování systému proteinu C, který je nejdůležitější přirozenou antikoagulační cestou. Jak bylo uvedeno výše, za normálních podmínek APC inhibuje koagulaci štěpením omezeného počtu peptidových vazeb jak v intaktním, tak v aktivovaném faktoru V (FV/FVa), stejně jako ve faktoru VIII (FVIII/FVIIIa). Štěpení FVa závislé na APC je stimulováno proteinem S a proteolyticky modifikovaný FV pomocí APC. Normálně tedy faktor V potenciálně zprostředkovává dvě opačné funkce: a) prokoagulační - po štěpení trombinem nebo faktorem Xa (FXa) ab) antikoagulační - po štěpení aktivovaným proteinem C (APC). Protrombotický účinek APC-R v mutaci Leiden FV má alespoň 2 vysvětlení:
- Zhoršená degradace FVa APC, zatímco prokoagulační účinek mutovaného FVa je zachován.
- Narušení degradace FVIIIa, protože normální štěpení FV v oblasti Arg506 je vyžadováno pro synergickou aktivitu APC-kofaktoru FV spolu s proteinem S při degradaci faktoru VIIIa.
Spolu s výše popsanými účinky VLeiden faktoru jsou velmi významné i účinky této mutace na fibrinolýzu. Profibrinolytické vlastnosti APC jsou nyní dobře známé. Zhoršená profibrinolytická odpověď na APC u pacientů s FVLeiden je závislá na TAFI. Tento jev představuje jeden z důležitých mechanismů protrombotické tendence u pacientů s mutací FVLeiden.
Brzy po popisu se APC rezistence stala poměrně běžnou (20–60 %) u pacientů s trombózou v západním světě. Naopak v Asii o něm nebylo slyšet. Důvodem se ukázalo, že alela FV:Q506, která způsobuje rezistenci APC, byla nalezena pouze v evropských rodokmenech (bílá rasa) a chybí v místní populaci Asie, Afriky, Ameriky a Austrálie. Předpokládá se, že k jediné mutaci v genu kódujícím faktor V došlo asi před 30 000 lety, tzn. po migraci obyvatelstva z Afriky před 100 000 lety a segregaci Asiatů od Evropanů. To vysvětluje frekvenci mutací v Evropě a její nepřítomnost v Japonsku a Číně, stejně jako mezi místními populacemi Asie, Afriky a Ameriky.
Riziko trombózy u APC-rezistence je extrémně vysoké. Mezi pacienty s touto komplikací je Leidenská mutace 25–40 %. U této mutace je riziko trombózy téměř 8krát vyšší než při absenci mutace a u homozygotního nosičství téměř 90krát vyšší.
Podle A. Gerhardtetala. (2000) byla Leidenská mutace pozorována u 44 % ze 119 žen s tromboembolickými komplikacemi během těhotenství.
Podle J. Meinardietal. (1999), mezi 228 nositelkami mutace je riziko potratu 2x vyšší než ve skupině žen s potratem, ale nejsou nositelkami mutace, 80 % těhotenských ztrát u nositelek mutace bylo v I. trimestru a to až 16 týdnů.
V nedávné studii Bare S.N. etal. (2000) uvedli, že riziko potratu a neplodnosti je u nositelek mutace VLeiden 2,5krát vyšší.
Antifosfolipidové protilátky (APA) mají schopnost inhibovat systém proteinu C několika způsoby (obr.):
1) inhibují tvorbu trombinu, aktivátoru proteinu C (trombinový paradox);
2) inhibovat aktivaci proteinu C prostřednictvím účinku na trombomodulin (protilátky proti trombomodulinu);
3) inhibovat APC aktivitu (získanou APC rezistenci), čehož lze dosáhnout: a) inhibicí proteinového sestavení komplexu proteinu C na aniontových površích fosfolipidových matric; b) prostřednictvím přímé inhibice aktivity APC; c) prostřednictvím inhibice kofaktorů Va a Vlila;
4) protilátky ovlivňují hladiny proteinu C a/nebo proteinu S (získaný nedostatek).
Takzvaný trombinový paradox je spojen se skutečností, že trombin má v systému hemostázy anti- i protrombotické vlastnosti. Při nízkých koncentracích trombinu se převážně projevuje aktivace přirozeného antikoagulantu proteinu C. V tuto chvíli je trombin antitrombotikum. Když se tvoří více trombinu, fibrinogen se přeměňuje na fibrin a aktivují se FVa a FVIIIa: trombin vykazuje protrombotické vlastnosti. AFA inhibují nízké hladiny tvorby trombinu, které jsou normálně pozorovány, a snižují hladiny cirkulujícího aktivovaného proteinu C (APC). Po poškození cévní stěny se hladina cirkulujícího APC stane nedostatečnou k zabránění nekontrolované tvorbě trombu a hemostatická rovnováha se přesune na protrombotickou stranu.
Obrázek 2
Vliv antifosfolipidových protilátek na systém proteinu C. Protilátky proti protrombinu a b2-glykoproteinu I narušují tvorbu protrombinázového komplexu. Tento mechanismus je základem fenoménu lupus antikoagulans. Antifosfolipidové protilátky způsobují vznik rezistence na aktivovaný protein C několika mechanismy: porucha tvorby trombinu, aktivátor proteinu C (trombinový paradox), inaktivace proteinů C a S, porucha funkce trombomodulinu (protilátky proti trombomodulinu), porucha Sestavení APC na aniontovém fosfolipidovém povrchu.
Stavy spojené s nízkou hladinou proteinu C (získaný nedostatek) zahrnují:
Léčba warfarinem;
Onemocnění jater (cirhóza jater);
nedostatek vitaminu K;
Čerstvá trombóza;
Dlouhodobá antibiotická terapie s nedostatečným příjmem potravy;
Metastatické nádory;
DIC;
Závažná bakteriální infekce v mladém věku.
U dospělých nevede získaný nedostatek proteinu C vždy k trombóze, protože i ostatní srážecí faktory jsou v těchto stavech často nízké. U dětí je získaný deficit proteinu C nejčastěji způsoben bakteriální infekcí, zejména meningeální infekcí, a u takových stavů je riziko trombózy poměrně vysoké.
Hladiny proteinu C jsou u pacientů užívajících warfarin vždy nízké. U takových pacientů není potřeba zjišťovat hladinu proteinu C. Pokud je nutná kontrola, warfarin by měl být vysazen 14 dní před testem. Pokud v době vysazení warfarinu přetrvává riziko trombózy, měly by být předepsány nízkomolekulární heparinové přípravky. Protože protein C je produkován v játrech, pacienti s onemocněním jater mají také nízké hladiny proteinu C.
Koncentrace proteinu C v plazmě zdravých novorozenců je asi 40 IU/dl. V krvi zdravých dospělých je hladina proteinu C normálně 65-135 IU/dl.
Domníváme se, že hodnocení systému proteinu C má důležitou diagnostickou a prognostickou hodnotu pro řadu patologických stavů v porodnické a gynekologické praxi. Zejména při cirkulaci antifosfolipidových protilátek a za podmínek APS může docházet k tvorbě protilátek proti všem složkám sestavy systému proteinu C (trombomodulin, protein S, protein C); téměř vždy je poškozen systém proteinu C u žen s homozygotní nebo heterozygotní formou mutace faktoru V Leiden, s dědičnou a získanou formou deficitu proteinu C. vícečetné těhotenství, syndrom ztráty plodu, trombóza, tromboembolie, FGR, selhání jater, hyperstimulace vaječníků syndrom, selhání IVF, septické stavy, septický šok atd.
Bohužel až dosud v klinické a porodnické praxi není systém proteinu C vždy hodnocen screeningovými metodami, což má za následek nedostatečné informace o funkční stav hemostáze.
Stanovení proteinu C lze provést různými metodami:
1) ELISA-stanovení hladiny proteinu C (bez hodnocení funkční aktivity).
2) Stanovení hladiny protilátek proti proteinu C.
3) Stanovení funkční aktivity proteinu C amidolytickými nebo koagulometrickými metodami (globální test). Oba funkční testy jsou založeny na použití aktivátoru proteinu C z jedu Agkistrodon contorix. Působením aktivátoru se aktivuje protein C a v přítomnosti svého kofaktoru S způsobí proteolýzu faktorů Va a VIIIa. Proto se po přidání aktivátoru do normální plazmy prodlouží doba srážení. Při nedostatečném množství proteinu C, proteinu S nebo APC-R je prodloužení méně výrazné. Výsledky jsou ovlivněny stavy provázenými nedostatkem vitaminu K (příjem nepřímých antikoagulancií, obstrukční žloutenka a další onemocnění jater). Při nedostatku vitaminu K ztrácejí nekarboxylované molekuly proteinu C svou antikoagulační aktivitu, která je stanovena koagulometrickou metodou, ale zachovávají si amidolytickou a antigenní aktivitu.
V klinické praxi se v případě deficitu proteinu C podařilo nahradit terapii přípravky s proteinem C (seprotin, drotrekogin alfa), které mají jak antikoagulační, tak profibrinolytický účinek (vliv na hemostatický systém), protizánětlivé a antiapoptotické účinky. (cytoprotektivní účinek). Málo zkušeností však ukazuje na kritickou potřebu kontroly hemostázy během terapie.
LITERATURA
1. Weiler H. Funkce aktivovaného proteinu C zprostředkované více receptory // Hamostaseologie. - 2011. - Sv. 31, č. 3 - S. 185-195.
2. Patracchini P., Aiello V., Palazzi P., Calzolari E., Bernardi F. Sublokalizace genu lidského proteinu C na chromozomu 2q13-14 // Hum.Genet. - 1989. - Sv. 81. - S. 191-192.
3. Gusina A.A., Gusina N.B. Genetické defekty pro- a antikoagulačních proteinů jako rizikové faktory žilní trombózy. - 2006. - č. 9. - S. 10-14.
4. Gorbačova L.R. Neuroprotektivní účinek klinických proteináz hemostázy: Ph.D. dis. … Dr. Biol. vědy. - Moskva, 2008. - 49 s.
5. Spek C.A., Reitsma P.H. Genetické rizikové faktory pro žilní trombózu // Molekulární genetika a metabolismus. - 2000. - Sv. 71, č. 1-2. - S. 51-61.
6. Larsen T.B., Lassen J.F., Brandslund I., Byriel L., Petersen G.B., Nørgaard-Pedersen B. Mutace Arg506Gln (FV Leiden) mezi kohortou 4188 neselektovaných dánských novorozenců // Výzkum trombózy. - 1998. - Sv. 89, č. 5. - S. 211-215.
7. Voetsch B., Loscalzo J. Genetické determinanty arteriální trombózy // Arterioskleróza, trombóza a vaskulární biologie - 2004. - Vol. 24, č. 2. - S. 216-229.
8. Mosnier L.O., Zlokovic B.V., Griffin J.H. Cytoprotektivní cesta proteinu C // Krev. - 15. dubna 2007 - Sv. 109, č. 8. - R. 3161-72.
9. Griffin J.H., Mosnier L.O., Zlokovic B.V. Antikoagulační a cytoprotektivní dráhy proteinu C // International Journal of Hematology. - duben 2012 - Sv. 95, č. 4. - R. 333-45. doi: 10.1007/s12185-012-1059-0. Epub 2012, 5. dubna.
10. Chen X.D., Tian L., Li M., Jin W., Zhang H.-K., Zheng C.-F. Vztah mezi polymorfismy genu 6936A/G receptoru proteinu C endoteliálních buněk a hlubokou žilní trombózou // Chinese Medical Journal. - leden 2011 - Sv. 124, č. 1. - R. 72-75.
11. Saposnik B., Reny J.-L., Gaussem P., Emmerich J., Aiach M., Gandrille S. Haplotyp genu EPCR je spojen se zvýšenými hladinami sEPCR v plazmě a je kandidátním rizikovým faktorem pro trombózu // Krev 15. února - 2004. - Sv. 103, č. 4. - R. 1311-1318.
12. Makatsaria A.D., Bitsadze V.O. Trombofilie a antitrombotická terapie v porodnické praxi. - M.: Triada-X, 2003.
13. Dahlbäck B., Carlsson M., Svensson P.J. Familiární trombofilie způsobená dříve nerozpoznaným mechanismem charakterizovaným špatnou antikoagulační odpovědí na aktivovaný protein C: předpověď kofaktoru k aktivovanému proteinu C // Proč Natl Acad Sci USA - 1. února 1993 - Sv. 90, č. 3. - R. 1004-1008.
