Анатомия и етиология на дългата компресия на гръдния нерв. Дългият гръден нерв е чисто двигателен нерв, който възниква от вентралните клони на гръбначните нерви C5, C6 и C7. Той преминава заедно с други компоненти на брахиалния плексус под ключицата, след което се спуска надолу по предно-страничната стена гърдитекъм предния назъбен мускул. това голям мускулприкрепя лопатката към гръдната стена, осигурявайки цялостна стабилност на рамото при движение на ръката. Увреждане на дългия гръден нерв може да възникне поради травма или тежко физическа активност, включващи в движение раменния пояс. Дългата невропатия на гръдния нерв може да се дължи на идиопатична плексопатия на брахиалния сплит.
Клинична картина на дългия гръден нервДългата мононевропатия на гръдния нерв включва болка и слабост в раменната става. Пациентите изпитват трудности при отвличането на ръката или повдигането й над главата. В позицията на пациента с протегнати напред ръце и акцент върху стената се появява феноменът на "птеригоидната лопатка". Лопатката се издига над гърдите, тъй като отслабеният зъбчат мускул не може да я поддържа.
Диагностика на дългия гръден нервустановени въз основа на гореспоменатите клинични признаци и откриването на потенциали за фибрилация на ЕМГ, засягащи само предния мускул на зъбеца. Определянето на скоростта на потенциална проводимост по дължината на дългия гръден нерв (LPNV) е технически трудно; LPNV на други нерви са нормални.
Супраскапуларен нерв. Компресия на супраскапуларния нерв.
Анатомия и етиология на компресията на супраскапуларния нерв. Супраскапуларният нерв е чисто двигателен нерв, който произлиза от горната връв на брахиалния сплит и преминава през надлопатъчния вдлъбнатина по протежение на горния ръб на лопатката до супраспинатуса и кухините мускули. Супраскапуларният нерв най-често се уврежда при наранявания, свързани с прекомерна предна флексия на раменната става.
Той може да се включи в патологичен процесс идиопатична плексопатия на брахиалния сплит.
Клинична картинасе състои от болка в гърба раменна ставаи слабост на супраспинатусните и инфраспинатусните мускули. Супраспинатусният мускул осигурява отвличане на ръката, докато инфраспинатусният мускул е отговорен за външната ротация на ръката.
Диагнозаустановени въз основа на анамнеза, клиника, физикални данни и EDI. Конвенционалните изследвания на SPNV са нормални, но изследването на SPNV на двигателните нерви със запис от мускула supraspinatus може да разкрие намаляване на амплитудата или удължаване на латентния период в сравнение със здравата страна.
Заден скапуларен нерв
Анатомия и етиология на компресията на задния скапуларен нерв. Задният скапуларен нерв (PSN) е чисто двигателен нерв, който произхожда от горния фасцикул на брахиалния плексус и преминава през средния скален мускул до ромбовидния и повдигащия мускул на лопатката. PLN лезиите са относително редки.
Клинична картина на компресия на задния скапуларен нерввключва болка в областта на лопатката и слабост на ромбовидните мускули и мускулите повдигащи лопатките.
Диагностика на компресия на задния скапуларен нервустановени въз основа на клинични признаци и ЕМГ данни, идентифициращи фибрилационни потенциали, свързани с мускулите, инервирани от ON. За PLN няма задоволителни методи за оценка на PNV.
Дорсален нерв на лопатката - n. dorsalis scapulae (C5) се спуска по медиалния ръб на лопатката заедно с ramus descendens art. transversae coli. Осигурява инервация m. rhomboideus и m. levator scapulae.
Супраскапуларен нерв
Супраскапуларен нерв - n. suprascapularis (от C5 и C6) на шията е част от нервно-съдовия сноп a.vv. етн. suprascapularis. Кокът пресича шията в наклонена посока, отпред назад и достига до incisura scapulae. Тук артерията и вените преминават във fossa supraspinata през прореза, а нервът преминава върху лигамента, който го покрива. Този нерв инервира m. supraspinatus, m. infraspinatus и капсулата на раменната става.
Дълъг гръден нерв
Дълъг гръден нерв - n. thoracicus longus (от C5-C7) - нервът преминава от шията към субархиалната ямка, след това към крайника и веднага лежи по страничния ръб на гръдната стена, по предния ръб на m. serratus anterior superior и му дава инервация. Обикновено в горната част на предната гръдна стена до него има a. thoracica lateralis.
Субскапуларен нерв
Субскапуларен нерв - n. subscapularis (C5-C8) минава по страничния и долния ръб на лопатката и отделя клонове към m. subscapularis, m. teres major и m. latissimus dorsi.
Аксиларен нерв
Аксиларен нерв - n. axillaris (C5-C6) е най-големият нерв от всички къси клонове на супраклавикуларната част на брахиалния сплит. Аксиларният нерв отива към foramen quadrilaterum и навлиза в задната повърхност на раменната кост в областта на хирургическата му шийка. Дава разклонения към раменната става, към мускулите m. deltoideus и m. терес минор. Освен това в областта на задния ръб делтоиден мускулаксиларният нерв отделя кожния клон n. cutaneus brachii lateralis по-горе от кожата делтоидна области постеролатералната област на рамото.
Придвижвайки се от шията към горния крайник, брахиалният сплит навлиза в аксиларната кухина, нейния първи етаж, съответстващ на trigonum claviopectoralis. Тук влиза под формата на три снопа, покрити с една фасциална капсула. Във втория етаж на аксилата, съответстващ на trigonum pectoralis, сноповете са отделени един от друг, като тук могат да се разграничат fasciculus lateralis et medialis, както и fasciculus posterior. При преминаване към третия етаж на аксиларната кухина - trigonum subpectoralis - сноповете се разделят на отделни нерви, които са дълги клонове на брахиалния сплит, с изключение на n. аксиларис.
Страничен сноп - дава едното краче за образуване на n. medianus, както и n. musculocutaneus.
Вторият крак n излиза от медиалния сноп. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus brachii и antebrachii medialis.
Заден сноп - дава n. radialis и n. axillaris (фиг. 8).
Среден нерв
Среден нерв - n. medianus (C5 - C8+ Th1) се образува от сливането на два крака (единият от медиалния сноп, вторият от страничния). Нервът лежи пред a. axillaris, след това лежи в sulcus bicipitalis medialis, където преминава до a. брахиалис. В горната трета на жлеба той лежи латерално на артерията, в средната третина пред a. brachialis и в долната трета медиално от него (фиг. 9). Нервът не дава клонове на рамото. В кубиталната ямка нервът преминава медиално от артерията под m. pronator teres и след това лежи между повърхностния и дълбокия flexor digitorum по средната линия в sulcus medianus и излиза на дланта под retinaculum flexorum, където може да бъде сбъркан със сухожилие. На предмишницата нервът дава клонове на всички мускули на предмишницата, с изключение на m. flexor carpi ulnaris. В допълнение, n. medianus в горната трета на предмишницата се отдава на n. interosseus anterior, който лежи върху междукостната мембрана заедно с a. et vv. interossea anterior и инервира m. flexor digitorum profundus, m. flexor policis longus и m. pronator quadratus, както и ставата на китката (фиг. 10).
Чрез canalis carpalis нервът прониква в дланта и отделя повърхностен кожен клон, който инервира малка част от тенарната кожа и дланта. На дланта n. medianus инервира кожата на 3,5 пръста, започвайки с палеца и завършвайки с медиалната повърхност безименен пръст, както и тенарните мускули, с изключение на m. adductor policis longus и дълбоката глава на t. flexor policis brevis, както и първия и втория лумбрикален мускул (фиг. 11).
Мускулно-кожен нерв
Мускулокутанен нерв - n. musculocutaneus (C5-C7). В горната част на рамото нервът пробива m. coracobrachialis и инервира m. coracobrachialis, t.brachialis и t. На рамото нервът лежи латерално между m. бицепс и m. brachialis, а след това, преминавайки към улнарната ямка, се превръща в кожен нерв - n. cutaneus antebrachii lateralis, който инервира кожата на радиалната страна на предмишницата и кожата на тенара от задната страна (фиг. 8).
Улнарен нерв
Улнарен нерв - n. ulnaris (C7-C8, ВАС). Той преминава по медиалната повърхност на рамото и на границата на средната и долната трета на рамото пробива медиалната междумускулна преграда заедно с a. et v. collateralis ulnaris superior (фиг. 9), навлиза в задното легло на рамото, слиза надолу, огъвайки се около медиалния епикондил на рамото и лежи в sulcus cubitalis posterior (фиг. 12). Тук тя е покрита само от кожа, подкожна мастна тъкан и собствена фасция. На предмишницата нервът преминава в sulcus ulnaris и лежи като част от нервно-съдовия сноп a., vv., n. ulnaris (фиг. 10).
Първите клонове на n. ulnaris се появяват на предмишницата - това е rami articulares към лакътната става. Следват разклоненията към m. flexor carpi ulnaris и прилежащата част на m. flexor digitorum profundus.
На нивото на ставата на китката клоните се простират до хипотенарната кожа. Тук нервът отделя кожни клони към гърба на ръката, където инервира кожата на V, VI и лакътната половина на третия пръст r. dorsalis n. (фиг. 10).
Друг клон на ramus palmaris n. ulnaris на нивото на pisiform костта се разделя на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностният клон отделя клон към m. palmaris brevis, към кожата на лакътната страна на дланта и nn. digitales palmares proprii от двете страни на малкия пръст и лакътната страна на четвъртия пръст.
Дълбок клон n. ulnaris преминава в подсухожилното пространство на ръката, придружавайки дълбоката палмарна артериална дъга. Там дава разклонения на всички мускули на малкия пръст (hypothenar), всички междукостни мускули m.m. interossei, третия и четвъртия червеобразен мускул (m.m. lumbricales), както и m. adductor policis и др. flexor policis brevis (дълбока глава). В допълнение, крайната част на дълбокия клон n. ulnaris е анастомоза с n. medianus (фиг. 11).
Радиален нерв
Радиален нерв - n. radialis (C5-C8, Th1). Нервът напуска задния сноп в областта на подмишницата и преминава зад a. axillaris и в горната част на раменната област заляга между мускулите, навлиза в canalis nervi radialis, придружен от a. profunda brachii (фиг. 12), се огъва около раменната кост в спираловидна посока отвътре навън, пробива латералната междумускулна преграда отзад напред и излиза в улнарната ямка между m. brachioradialis и m. brachialis (фиг. 10).
На рамото нервът издава: Материал от сайта
- Мускулни клонове за m. triceps brachii и m. анконеус. От клон r. anconeus отделя малък клон към страничния епикондил на раменната кост и капсулата лакътна става.
- Задни и странични, долни кожни клонове на рамото, n.n. cutan ei brachii posterior et lateralis inferior - за кожата на задната и долната част на страничната повърхност на рамото.
- Заден кожен нерв на предмишницата n. cutaneus anterbrachii posterior - латерален заден краен нерв на предмишницата. Вътрешна част на кожата на задната повърхност на предмишницата.
- Мускулни клонове към m. brachioradialis и m. extensor carpi radialis longus.
В областта на лакътната ямка в sulcus cubitalis lateralis anterior, радиалният нерв е разделен на повърхностни и дълбоки клонове.
10806 0
Горният крайник има инервация от корените C5-C8 с незначителни добавки Th1 и C4. Тези корени образуват три снопа: страничен, заден и медиален. Те отиват заедно в плексус към раменната става и се разделят на два основни ствола - надключична и подключична част.
Супраклавикуларна част на брахиалния сплит
Супраклавикуларната част на брахиалния плексус съдържа следните нервни клонове: мускулни клонове, дълъг гръден нерв, гръдни нерви, дорзален скапуларен нерв, надскапуларен нерв, торакодорзален нерв, субклавиален нерв и субкапуларен нерв.Мускулните клонове захранват скалените мускули и мускула longus colli.
Подклавиален нерв (C5, C6), много деликатен нерв, инервира субклавиалния мускул.
Дълъг гръден нерв (C5-C7)захранва предния назъбен мускул. Неуспехът на функцията се открива в позицията (инсталацията) на лопатката, когато нейният медиален ръб изостава зад гърдите. В този случай те говорят за "остриета с форма на крило".
Гръдни нерви (C5-Th1)захранва големия и малкия гръден мускул.
Дорсален скапуларен нерв (C5)инервира както ромбовидните мускули, така и отчасти повдигащия скапулния мускул. Този мускул също има клонове от цервикалния плексус. Разстройството на движението се открива чрез тестване на действието на мускула.
Супраскапуларен нерв (C4-C6).
Той захранва супраспинатуса, коремните мускули и отчасти малкия терес. Изолирани щети са много редки. Поради това резултантната сила по време на смущения в движението леко намалява. Супраспинатусът отвлича ръката и поддържа делтоидното отвличане като свързващ мускул. Кавитарният и малкият терес мускул участват във външната ротация.
Снабдява мускулите latissimus dorsi и teres major. Най-добре е да се определи леката им слабост, когато пациентът лежи по корем. Той едновременно повдига двете си ръце във вътрешно въртене и прилага съпротивление към задната част на раменете.
захранва подлопатъчния и големия терес мускул. Те показват слабостта си клинично само във вътрешната ротация.
Инфраклавикуларна част на брахиалния сплит
Образува възел, от който излизат нервите на ръката и ръката. Това са мускулно-кожният нерв, аксиларният нерв, медианният нерв, лакътният нерв, радиалният нерв и сензорният медиален кожен нерв на предмишницата и медиалният кожен нерв на рамото.Мускулокутанен нерв (C4-C6)инервира, заедно с двигателния сноп, двуглавия брахиален мускул, корако- брахиалис мускули брахиалис мускул. Неуспехът на брахиалис и бицепс брахии мускулите обикновено се идентифицира лесно.
Увреждането на коракобрахиалисния мускул, който участва в аддукцията и флексията на раменната става, е трудно да се коригира. Нервът, след предаване на моторния клон, протича като латерален кожен нерв на предмишницата в областта на предмишницата и доставя нейната радиална област.
Аксиларен нерв (C5, C6)къс и силен, захранва два двигателни мускула, а именно делтоидния мускул и малкия терес мускул. Трябва да можете да определите главно недостатъчността на делтоидния мускул, докато недостатъчността на малкия терес мускул не играе голяма роля.
Неговият чувствителен клон се счита за страничен кожен нерв. Той инервира латералната (странична) страна на раменния пояс и ръката.
Среден нерв (C6-Th1, понякога също C5)е много дълъг нерв, клонът му отива към предмишницата и към ръката.
В резултат на това (виж таблица 1.7) средният нерв инервира всички мускули на вътрешната повърхност на предмишницата, с изключение на flexor carpi ulnaris и улнарната част на дълбокия flexor digitorum, впоследствие всички тенарни мускули, с с изключение на мускула adductor pollicis и вътрешната, дълбока хоризонтална глава flexor brevis палецчетки Той също така инервира първите лумбрикални мускули.
И така, средният нерв инервира следните мускули: pronator teres, flexor carpi radialis, longus палмарис мускул, flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus ( странична глава), дълъг флексор pollicis, pronator quadratus, abductor pollicis brevis, oppons pollicis, flexor pollicis brevis (повърхностна глава) и накрая 1-ви и 2-ри лумбрикали.
Нарушаването на движението, когато средният нерв е повреден, непременно възниква редица други движения, които ще зависят от радиалните и лакътните нерви, инервиращи балансиращите мускули. На пръв поглед функционалната недостатъчност изглежда по-малко значима поради голямата зона на инервация на тези нерви.
Таблица 1.7. Среден нерв (инервация на корените C6
Целият среден нерв може да се изследва клинично. Въз основа на признаците и симптомите се взема решение за състоянието му.
1. Позиция на ръката: благодарение на непокътнатия екстензорен лонгус и адуктор (адукторен мускул), е възможно първият пръст да се доближи до другите пръсти. В този случай се говори за „лапата на маймуната“.
2. Тест за изолирана флексия на крайната фаланга на показалеца: средната връзка е фиксирана в екстензия. При нарушения на медианния нерв флексията на крайната фаланга е невъзможна поради парализа на дълбокия флексор на пръстите.
3. Тест на 1-ви пръст: пръстите на ръцете се движат един към друг, т.е. 1-вият пръст към останалите. Няма движение на 1-ви пръст от страната на парезата.
4. Кръгов тест: върхът на 1-ви пръст се движи по телата на метакарпалните (метакарпални) кости. От засегнатата страна не е възможно пълно движение (до пета метакарпална), но само за първата половина, при запазен аддуктор на полициса движение е възможно. Втората част от движението (противопоставяне) е невъзможно да се изпълни с 1-ви пръст.
5. Симптом на скръстени ръце: пациентът свива ръцете си в юмрук. От страна на разстройството, сгъването на първите три пръста остава изправено.
6. Опозицията и абдукцията на 1-ви пръст е невъзможна.
7. Знак на бутилката: При хващане на бутилката от по-слабата страна на парезата се прилага лек натиск върху нея. Образува се кожна гънка между 1-вата и показалцитепоради слаба абдукция и опозиция на 1-ви пръст, т.е. бутилката не се държи плътно.
8. Тест с юмрук: от страната на парализата пациентът не може да стисне юмрук, тъй като флексията на първите три пръста е дефектна.
9. Ако медианният нерв е увреден над разклонението на определен клон, пронаторният терес също не може да извърши пронация (завъртане навътре).
Чувствителност:в областта на тенарната и флексорната повърхност на 1-ви пръст, в средната част на дланта, във 2-ри, 3-ти и част от 4-ти пръст и накрая от дорзалната страна на дисталните фаланги на 2-ри и 3-ти пръсти. Като цяло не много широка зона на чувствителност. Наблюдават се изразени и чести вегетативни нарушения и каузалгия.
Таблица 1.8. Улнарен нерв (инервация на корените C5-Th1). Височина на клона за отделните мускули
Лакътният нерв е дълъг и мощен нерв, който получава влакна от корените C5-Th1. Той дава първия си клон в предмишницата, основното разклонение се случва само в дланта. Чувствителните кожни клони захранват дорзалната област и палмарната страна на улнарния ръб на ръката, 5-ия пръст и лакътната половина на 4-ия пръст. Непоследователно цялата 4-та и улнарна страна на 3-ти пръст.
Улнарният нерв доставя двигателни влакна главно на малките мускули на ръката, с изключение на противоположните мускули, flexor pollicis brevis, abductor pollicis мускул, както и 1-ви и 2-ри лумбрикални мускули.
И така инервира следните мускули: в предмишницата flexor ulnarisкитките и вътрешната (медиална) глава на дълбокия флексор на пръстите, в ръката адукторният полицис, междукостните мускули (палмарни и дорзални), 3-ти и 4-ти лумбрални мускули, от късия флексор на пръстите вътрешната, дълбока хоризонтална глава, след това късата палмарис, abductor digiti minimi, opponens minimi и flexor digiti brevis.
Редица клинични симптоми при изследване за нарушения на лакътния нерв, чрез които може да се направи заключение.
1. Позиция на ръката: 1-вият пръст е огънат в интерфалангеалната става, 4-ти и 5-ти пръст са изпънати в метакарпофалангеалните стави, а останалите стави са огънати. 2-ри и 3-ти пръст са по-слабо ангажирани поради добре запазените 2-ри и 3-ти лумбрикални мускули. Малкият пръст е закрепен с дистанционни елементи поради преобладаващата активност на мускула екстензор на пръстите. В този случай те говорят за ноктовидната позиция на пръстите.
2. Изследване на изолирана аддукция (аддукция) и абдукция (абдукция) на малкия пръст. От засегнатата страна пациентът не може да прави тези движения с малкия пръст.
3. Хартиен тест (за адуктора на 1-ви пръст): пациентът държи лист хартия между 1-ия и показалеца и се опитва да го опъне в различни страни. От засегнатата страна флексията в дисталните фаланги на пръстите е невъзможна, така че хартията ще бъде хваната само в здравата ръка.
4. Начертаване на кръг: Когато се тества в изолирана флексия, големите стави ще поддържат екстензия на 2-ри и 3-ти пръст, докато 4-ти и 5-ти пръст ще бъдат свити (3-та и 4-та лумбрикална парализа)
5. При изследване на подвижността на средния пръст: от засегнатата страна е невъзможно странично накланяне на средния пръст.
Чувствителността се проявява в лакътната половина на гърба на ръката, също в хипотенера, в малкия пръст и улнарната страна на 4-ия пръст.
Радиален нерв (C5-C6).
Той отделя два сензорни клона в рамото: задния кожен нерв на рамото и след това дистално задния кожен нерв на предмишницата. След разклоняване двигателният клон преминава в кожата на гърба на ръката.
По този начин радиалният нерв снабдява кожата на ръката със сензорни клони в голяма област, а именно задния кожен нерв на рамото, дорзалната област на рамото, задния кожен нерв на предмишницата и дорзалната област на предмишницата. Два клона на нервите захранват радиалната половина на гърба на ръката.
Таблица 1.9. Радиален нерв (инервация на корените C5-C8). Височина на клона за отделните мускули
Той захранва всички двигателни мускули на дорзалната страна на рамото и дорзалната и радиалната страна на предмишницата. това трицепсрамо, olecranon, brachioradialis, extensor carpi radialis longus и brevis, supinator, extensor digitorum, extensor на малкия пръст, extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus и brevis, екстензор на показалеца.
Симптоми на увреждане на радиалния нерв.
1. Позиция на ръката: предмишницата е пронирана, огъната в китката и проксималните стави на пръстите, 1-ви пръст надолу. При клинично наблюдение говорят за паднала ръка.
2. Тест за сгъване на пръстите: пациентът не може да сгъне изпънатите пръсти, тъй като ръката е в палмарна флексия.
3. Екстензорен тест: Разгъването на ставите на ръката и основните пръсти е невъзможно. По време на теста пръстите се разтягат само в интерфалангеалните стави благодарение на лумбрикалните мускули.
4. При наранявания над центъра на рамото (раменната кост) се засяга и брахиорадиалният мускул, засягат се флексията и супинацията, освен това се засягат мускулите на триглавия мишничен мускул и олекранона, нарушена е екстензията в лакътя.
Чувствителността е нарушена от мястото на нараняване.
Медиален кожен нерв на предмишницатае дълъг, тънък нерв. Снабдява кожата на палмарната и лакътната област на предмишницата с чувствителни клони.
Медиален кожен нерв на рамото- тънък нерв, който инервира кожата на лакътната страна на рамото.
Брахиалният сплит (plexus brachialis) се образува от предните клонове на C5 Th1 гръбначните нерви (фиг. 8.3). Гръбначномозъчните нерви, от които се образува брахиалният сплит, напускат гръбначния канал през съответните междупрешленни отвори, преминавайки между предните и задните междунапречни мускули. Предните клони на гръбначните нерви, свързващи се помежду си, първо образуват 3 ствола (първични снопове) на брахиалния сплит, които го съставят Фиг. 8.3. Брахиален плексус. I - първичен горен пакет; II - първичен среден пакет; III - първичен долен пакет; P - вторичен заден пакет; L—вторичен външен сноп; M - вторичен вътрешен пакет; 1 - мускулно-кожен нерв; 2 - аксиларен нерв; 3 - радиален нерв; 4 - среден нерв; 5 - улнарен нерв; 6 - вътрешен кожен нерв; 7 - вътрешен кожен нерв на предмишницата. надключичната част, всяка от които е свързана посредством бели съединителни клончета със средните или долните шийни вегетативни възли. 1. Горният ствол възниква от връзката на предните клони на С5 и С6 гръбначните нерви. 2. Средният ствол е продължение на предния клон на спиналния нерв С7. 3. Долният ствол се състои от предните клонове на C8, Th1 и Th2 спиналните нерви. Стволовете на брахиалния сплит се спускат между предните и средните скален мускули над и зад субклавиалната артерия и преминават в субклавиалната част на брахиалния сплит, разположена в областта на субклавиалната и аксиларната ямка. На субклавиално ниво всеки от стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит се разделя на преден и заден клон, от които се образуват 3 снопа (вторични снопчета), които съставляват субклавиалната част на брахиалния сплит и се наричат в зависимост на местоположението им спрямо аксиларната артерия (a. axillaris), която обграждат. 1. Задният сноп се образува от сливането на трите задни клона на стволовете на супраклавикуларната част на плексуса. Това е мястото, където аксиларните и радиални нерви. 2. Страничният пакет се състои от свързани предни клони на горните и частично средните стволове (C5 C6I, C7). От този сноп произлиза кожено-мускулният нерв и част (външно стъбло - С7) на медианния нерв. 3. Медиалният сноп е продължение на предния клон на долния първичен сноп; от него се образуват улнарният нерв, кожните медиални нерви на рамото и предмишницата, както и част от медианния нерв (вътрешен крак - C8), който се свързва с външния крак (пред аксиларната артерия), заедно те образуват единичен ствол на средния нерв. Нервите, образувани в брахиалния плексус, принадлежат към нервите на шията, раменния пояс и ръката. Нерви на шията. В инервацията на шията участват къси мускулни клонове (rr. musculares), които инервират дълбоките мускули: междунапречни мускули (t. intertrasversarif); дългият вратен мускул (longus colli), който накланя главата в своята посока и когато двата мускула се свиват, я накланя напред; преден, среден и заден скален мускул (scaleni anterior, medius, posterior), които при фиксиран гръден кош се накланят настрани цервикална областгръбначния стълб и с двустранно свиване го наклонете напред; ако шията е фиксирана, тогава мащабните мускули, свивайки се, повдигат 1-во и 2-ро ребро. нерв раменен пояс . Нервите на брахиалния пояс започват от супраклавикуларната част на брахиалния плексус и имат предимно двигателна функция. 1. Подключичният нерв (n. subclavius, C5-C6) инервира подключичния мускул (m. subclavius), който при свиване движи ключицата надолу и медиално. 2. Предните гръдни нерви (thoracales anteriores, C5-Th1) инервират големия и малкия гръден мускул (pectorales major et minor). Свиването на първия от тях предизвиква аддукция и вътрешна ротация на рамото, свиването на второто води до изместване на лопатката напред и надолу. 3. Супраскапуларният нерв (n. suprascapular, C5-C6) инервира мускулите supraspinatus и infraspinatus (t. supraspinatus et t. infraspinatus); първият насърчава отвличането на рамото, вторият го завърта навън. Сетивните клонове на този нерв инервират раменната става. 4. Подлопатъчните нерви (субскапуларни, C5-C7) инервират субскапуларния мускул, който завърта рамото навътре и големия мускул teres major, който завърта рамото навътре (пронация), отвежда го назад и води към тялото. 5. Задни нерви на гръдния кош (nn, toracaies posteriores): гръбният нерв на лопатката (n. dorsalis scapulae) и дългият нерв на гръдния кош (n. thoracalis longus, C5-C7) инервират мускулите, свиването на което осигурява подвижността на лопатката (т.е. levator scapulae, t. rhomboideus, m. serratus anterior). Последният от тях помага за повдигане на ръката над хоризонталното ниво. Увреждането на задните нерви на гръдния кош води до асиметрия на лопатките. При движение на раменната става е характерно криленето на лопатката от засегнатата страна. 6. Торакодорзалния нерв (n. thoracodorsal, C7-C8) инервира мускула latissimus dorsi, който привежда рамото към тялото, издърпва го обратно към средната линия и го завърта навътре. Нерви на ръката. Нервите на ръката се образуват от вторични снопове на брахиалния сплит. Аксиларните и радиалните нерви се образуват от задния надлъжен сноп, а мускулно-кожният нерв и външната дръжка на средния нерв се образуват от външния вторичен сноп; от вторичния вътрешен пакет - лакътния нерв, вътрешния крак на средния нерв и медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата. 1. Аксиларен нерв (n. axillaris, C5-C7) - смесен; инервира делтоидния мускул (t. deltoideus), който при свиване прибира рамото до хоризонтално ниво и го изтегля назад или напред, както и малкия терес (t. teres minor), който върти рамото навън. Сетивният клон на аксиларния нерв е горният външен кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii lateralis superior) - инервира кожата над делтоидния мускул, както и кожата на външната и частично задната повърхност на горната част на рамото (фиг. 8.4). При увреждане на аксиларния нерв ръката виси като камшик и движението на рамото настрани напред или назад е невъзможно. 2. Радиален нерв (n. radialis, C7 частично C6, C8, Th1) - смесен; но предимно двигателен, инервира главно мускулите разгъвачи на предмишницата - триглавия мишничен мускул (triceps brachii) и лакътния мускул (apponens), разгъвачите на ръката и пръстите - дългите и късите радиални разгъвачи на китката (t. extensor carpi radialis longus et brevis) и екстензор на пръстите (extensor digitorum), супинатор на предмишницата (супинатор), брахиорадиален мускул (brachioradialis), който участва в флексията и пронацията на предмишницата, както и мускулите, които обграждат палеца ( tt. abductor pollicis longus et brevis), къс и дълъг екстензор на палеца (t. extensor pollicis brevis et longus), екстензор на показалеца (t. extensor indicis). Чувствителните влакна на радиалния нерв образуват задния кожен клон на рамото (n. cutaneus brachii posteriores), който осигурява чувствителност към задната повърхност на рамото; долния страничен кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii lateralis inferior), инервиращ кожата на долната външна част на рамото, и задния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii posterior), който определя чувствителността на задната повърхност на предмишницата, както и повърхностния клон (ramus superficialis) , участващи в инервацията на гърба на ръката, както и задната повърхност на I, II и половината от III пръсти (фиг. 8.4 , Фиг. 8.5). ориз. 8.4. Инервация на кожата на повърхността на ръката (a - дорзална, b - вентрална). I - аксиларен нерв (неговият клон е външният кожен нерв на рамото); 2 - радиален нерв (заден кожен нерв на рамото и заден кожен нерв на предмишницата); 3 - мускулно-кожен нерв (външен кожен нерв на предмишницата); 4 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 5 - вътрешен кожен нерв на рамото; 6 - супраклавикуларни нерви. ориз. 8.5. Инервация на кожата на ръката. 1 - радиален нерв, 2 - среден нерв; 3 - улнарен нерв; 4 - външен нерв на предмишницата (клон на мускулно-кожния нерв); 5 - вътрешен кожен нерв на предмишницата. ориз. 8.6. Увиснала ръка поради увреждане на радиалния нерв. ориз. 8.7. Тест за разпространение на дланта и пръста за лезии на десния радиален нерв. От засегнатата страна огънатите пръсти се „плъзгат“ по дланта на здравата ръка. Характерна особеностлезията на радиалния нерв е увиснала ръка в пронирана позиция (фиг. 8.6). Поради пареза или парализа на съответните мускули, екстензията на ръката, пръстите и палеца, както и супинацията на ръката с изпъната предмишница са невъзможни; карпорадиалният периостален рефлекс е намален или не е предизвикан. В случай на силно увреждане на радиалния нерв, екстензията на предмишницата също е нарушена поради парализа на трицепс брахии мускул, докато сухожилният рефлекс от трицепс брахии мускул не се предизвиква. Ако поставите дланите си една до друга и след това се опитате да ги разделите, тогава от страната на лезията на радиалния нерв пръстите не се изправят, плъзгайки се по палмарната повърхност на здравата ръка (фиг. 8.7). Радиалният нерв е много уязвим по отношение на честотата на травматичните лезии, той е на първо място сред всички периферни нерви. Увреждането на радиалния нерв се случва особено често при фрактури на рамото. Често причината за увреждане на радиалния нерв също е инфекция или интоксикация, включително хронична алкохолна интоксикация. 3. Мускулно-кожен нерв (n. musculocutaneus, C5-C6) - смесен; двигателните влакна инервират двуглавия брахиален мускул, който огъва ръката в лакътната става и супинира свитата предмишница, както и брахиалисния мускул, който участва в огъването на предмишницата, и коракобрахиалния мускул, който насърчава повдигането на рамото отпред влакна на мускулно-кожния нерв образуват неговия клон - външния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii lateralis), който осигурява чувствителност към кожата на радиалната страна на предмишницата до издигането на палеца повредена, флексията на предмишницата е нарушена особено ясно при супинирана предмишница, тъй като флексията на пронираната предмишница е възможна поради инервирания радиален нерв. брахиорадиален мускул (т. brachioradialis). Характерна е и загубата на сухожилния рефлекс от двуглавия брахиален мускул, повдигащ рамото отпред. Сензорни нарушения могат да бъдат открити от външната страна на предмишницата (фиг. 8.4). 4. Среден нерв (p. medianus) - смесен; се образува от част от влакната на медиалния и латералния сноп на брахиалния сплит. На нивото на рамото средният нерв не дава клонове. Мускулните клонове (rami musculares), простиращи се от него до предмишницата и ръката, инервират пронаторния терес (pronator teres), който пронира предмишницата и насърчава нейното огъване. Радиалният флексор на карпи радиалис (flexor carpi radialis), заедно с флексията на китката, отвлича ръката към радиалната страна и участва в флексията на предмишницата. Мускулът palmaris longus разтяга палмарната апоневроза и участва във флексията на ръката и предмишницата. Повърхностният флексор на пръстите (t. digitorum superficialis) огъва средните фаланги на II-V пръстите и участва в огъването на ръката. В горната трета на предмишницата палмарният клон на средния нерв (ramus palmaris n. mediant) се отклонява от средния нерв. Преминава пред междукостната преграда между flexor pollicis longus и flexor digitorum profundus и инервира flexor pollicis longus, който огъва нокътната фаланга на палеца; част от дълбокия флексор на пръстите (т.е. flexor digitorum profundus), който огъва ноктите и средните фаланги на II-III пръсти и ръката; квадратен пронатор (pronator quadratus), пронация на предмишницата и ръката. На нивото на китката средният нерв е разделен на 3 общи палмарни дигитални нерви (digitaks palmares communes) и собствените палмарни дигитални нерви, излизащи от тях (digitaks palmares proprii). Те инервират мускула abductor policis, мускула opponens policis, мускула flexor policis и I-11 лумбрикалните мускули (mm. lumbricales). Чувствителните влакна на средния нерв инервират кожата в областта на ставата на китката (нейната предна повърхност), възвишението на палеца (тенар), I, I, III пръсти и радиалната страна на IV пръст, както и като дорзалната повърхност на средните и дисталните фаланги на II и III пръст (фиг. 8.5). Увреждането на медианния нерв се характеризира с нарушение на способността да се противопостави палеца на останалите, докато мускулите на издигането на палеца атрофират с течение на времето. Палецът в такива случаи завършва в същата равнина като останалите. В резултат на това дланта придобива типичната форма на лезията на средния нерв, известна като „маймунска ръка“ (фиг. 8.8a). При засягане на медианния нерв на нивото на рамото настъпва нарушение във всички функции в зависимост от състоянието му. За идентифициране на нарушени функции на средния нерв могат да се извършат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, пръстите I, II и частично III остават изправени (фиг. 8.86); ако дланта е притисната към масата, тогава движението на драскане с нокътя на показалеца е невъзможно; в) да държи лента хартия между палеца и показалеца поради невъзможността да се огъне палецът, пациентът довежда изправения палец до показалеца - тест с палеца. Поради факта, че средният нерв съдържа голям брой автономните влакна, когато са увредени, трофичните нарушения обикновено са изразени и по-често, отколкото при увреждане на който и да е друг нерв, се развива каузалгия, проявяваща се под формата на остра, пареща, дифузна болка. ориз. 8.8. Увреждане на медианния нерв. a - „маймунска ръка“; b - когато ръката е стисната в юмрук, пръстите I и II не се огъват. 5. Лакътен нерв (n. ulnaris, C8-Th1) - смесен; започва в аксиларната ямка от медиалния сноп на брахиалния плексус, спуска се успоредно на аксиларната и след това на брахиалната артерия и отива до вътрешния кондил на раменната кост и на нивото на дисталната част на рамото преминава по жлеба на лакътния нерв (sulcus nervi ulnaris). В горната трета на предмишницата клоните се простират от лакътния нерв до следните мускули: flexor carpi ulnaris, flexor carpi ulnaris, flexor и adductor мускули; медиалната част на дълбокия флексор на пръстите (т.е. flexor digitorum profundus), който огъва нокътната фаланга на IV и V пръстите. В средната трета на предмишницата кожният палмарен клон (ramus cutaneus palmaris) се отклонява от лакътния нерв, инервирайки кожата на средната страна на дланта в областта на издигането на малкия пръст (hypothenar). На границата между средната и долната трета на предмишницата дорзалния клон на ръката (ramus dorsalis manus) и палмарният клон на ръката (ramus volaris manus) се отделят от лакътния нерв. Първият от тези клонове е чувствителен, отива към задната част на ръката, където се разклонява в дорзалните нерви на пръстите (digitales dorsales), които завършват в кожата на дорзалната повърхност на V и IV пръсти и лакътната кост страна на III пръст, докато нервът на V пръст достига нокътната му фаланга, а останалите достигат само средните фаланги. Вторият клон е смесен; неговата двигателна част е насочена към палмарната повърхност на ръката и на нивото на пиковидната кост е разделена на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностният клон инервира късия палмарисен мускул, който издърпва кожата към палмарната апоневроза; Общият дигитален нерв инервира палмарната повърхност на четвъртия пръст и медиалната страна на неговите средни и крайни фаланги, както и гърба на нокътната фаланга на петия пръст. Дълбокият клон прониква дълбоко в дланта, отива към радиалната страна на ръката и инервира следните мускули: адукторът на полициса, адукторът на пръстите минимален f, флексорната фаланга на петия пръст, мускулът, противопоставящ се на V пръста ( т.е. opponens digiti minimi) - довежда малкия пръст до средната линия на ръката и се противопоставя на него; дълбока глава на късия flexor pollicis (t. flexor pollicis brevis); червеобразни мускули (tm. lumbricales), мускули, които огъват основните и разширяват средните и нокътните фаланги на II и IV пръсти; палмарни и дорзални междукостни мускули (t. interossei palmales et dorsales), огъване на главните фаланги и едновременно разширяване на другите фаланги на II-V пръстите, както и абдуктор II и IV пръсти от средния (III) пръст и адуктор II, IV и V пръсти до средната. Чувствителните влакна на улнарния нерв инервират кожата на лакътния ръб на ръката, гърба на петия и частично четвъртия пръст и палмарната повърхност на петия, четвъртия и частично третия пръст (фиг. 8.4, 8.5). В случаи на увреждане на улнарния нерв поради развиваща се атрофия междукостни мускули , както и хиперекстензия на основните и флексия на останалите фаланги на пръстите, се образува ръка с форма на нокът, напомняща птича лапа (фиг. 8.9а). За да се идентифицират признаци на увреждане на улнарния нерв, могат да се извършат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, пръстите V, IV и частично III не са достатъчно огънати (фиг. 8.96); б) драскащи движения с нокътя на малкия пръст с длан, плътно притисната към масата, не са успешни; в) ако дланта лежи на масата, тогава разпръскването и събирането на пръстите е неуспешно; г) пациентът не може да държи лента хартия между показалеца и изправения палец. За да го задържи, пациентът трябва рязко да огъне крайната фаланга на палеца (фиг. 8.10). 6. Кожен вътрешен нерв на рамото (n. cutaneus brachii medialis, C8-Th1 - чувствителен, изхожда от медиалния фасцикул на брахиалния плексус, на нивото на аксиларната ямка има връзки с външните кожни клонове (rr. cutani laterales) ) на II и III гръдни нерви ( pp. thoracales) и инервира кожата на средната повърхност на рамото до лакътната става (фиг. 8.4. Признаци на увреждане на улнарния нерв: ръка с форма на нокът (а), когато ръката е свита в юмрук, петият и четвъртият пръст не са свити (b) Rns. от улнарния нерв (признак на увреждане на медианния нерв). Отляво се извършва натискане на хартиената лента, инервирана от медианния нерв (признак на увреждане на лакътния нерв). 7. Кожен вътрешен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) - чувствителен, произхожда от медиалния сноп на брахиалния сплит, в аксиларната ямка се намира до улнарния нерв, спуска се по протежение на рамото медиалният жлеб на двуглавия му мускул, инервира кожата на вътрешната повърхност на предмишницата (фиг. 8.4). Синдроми на лезия на брахиалния плексус. Наред с изолирано увреждане на отделни нерви, излизащи от брахиалния плексус, е възможно увреждане на самия плексус. Увреждането на плексуса се нарича плексопатия. Етиологичните фактори на увреждане на брахиалния сплит са огнестрелни рани на супра- и субклавиалните области, фрактура на ключицата, първо ребро, периостит на първото ребро, дислокация на раменната кост. Понякога плексусът се засяга поради преразтягането му, когато ръката се издърпва бързо и силно назад. Увреждане на плексуса е възможно и при позиция, при която главата е обърната в обратна посока и ръката е поставена зад главата. Брахиалната плексопатия може да се наблюдава при новородени поради травматично увреждане по време на сложно раждане. Увреждането на брахиалния плексус може да бъде причинено и от носене на тежки тежести на раменете или на гърба, особено при обща интоксикация с алкохол, олово и др. Причината за компресия на плексуса може да бъде аневризма на субклавиалната артерия, допълнителна цервикална ребра, хематоми, абсцеси и тумори на супра- и субклавиалната област. Тоталната брахиална плексопатия води до отпусната парализавсички мускули на раменния пояс и ръката, докато само способността за „повдигане на раменния пояс“ може да бъде запазена поради запазената функция на трапецовидния мускул, инервиран от допълнителния черепномозъчен нерв и задните клонове на шийните и гръдните нерви. Според анатомична структураБрахиалният сплит има различни синдроми на увреждане на неговите стволове (първични снопове) и снопове (вторични снопове). Синдроми на увреждане на стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит се появяват, когато супраклавикуларната част е повредена, като могат да се разграничат синдроми на увреждане на горните, средните и долните стволове. I. Синдром на увреждане на горния ствол на брахиалния плексус (така наречената горна брахиална плексопатия на Erb-Duchenne>
Брахиалният сплит (plexus brachialis) се образува от предните клонове на C5 Th1 гръбначните нерви (фиг. 8.3). Гръбначномозъчните нерви, от които се образува брахиалният сплит, напускат гръбначния канал през съответните междупрешленни отвори, преминавайки между предните и задните междунапречни мускули. Предните клони на гръбначните нерви, свързващи се помежду си, първо образуват 3 ствола (първични снопове) на брахиалния сплит, които го съставят Фиг. 8.3. Брахиален плексус. I - първичен горен пакет; II - първичен среден пакет; III - първичен долен пакет; P - вторичен заден пакет; L—вторичен външен сноп; M - вторичен вътрешен пакет; 1 - мускулно-кожен нерв; 2 - аксиларен нерв; 3 - радиален нерв; 4 - среден нерв; 5 - улнарен нерв; 6 - вътрешен кожен нерв; 7 - вътрешен кожен нерв на предмишницата. надключичната част, всяка от които е свързана посредством бели съединителни клончета със средните или долните шийни вегетативни възли. 1. Горният ствол възниква от връзката на предните клони на С5 и С6 гръбначните нерви. 2. Средният ствол е продължение на предния клон на спиналния нерв С7. 3. Долният ствол се състои от предните клонове на C8, Th1 и Th2 спиналните нерви. Стволовете на брахиалния сплит се спускат между предните и средните скален мускули над и зад субклавиалната артерия и преминават в субклавиалната част на брахиалния сплит, разположена в областта на субклавиалната и аксиларната ямка. На субклавиално ниво всеки от стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит се разделя на преден и заден клон, от които се образуват 3 снопа (вторични снопчета), които съставляват субклавиалната част на брахиалния сплит и се наричат в зависимост на местоположението им спрямо аксиларната артерия (a. axillaris), която обграждат. 1. Задният сноп се образува от сливането на трите задни клона на стволовете на супраклавикуларната част на плексуса. От него започват аксиларните и радиалните нерви. 2. Страничният пакет се състои от свързани предни клони на горните и частично средните стволове (C5 C6I, C7). От този сноп произлиза кожено-мускулният нерв и част (външно стъбло - С7) на медианния нерв. 3. Медиалният сноп е продължение на предния клон на долния първичен сноп; от него се образуват улнарният нерв, кожните медиални нерви на рамото и предмишницата, както и част от медианния нерв (вътрешен крак - C8), който се свързва с външния крак (пред аксиларната артерия), заедно те образуват единичен ствол на средния нерв. Нервите, образувани в брахиалния плексус, принадлежат към нервите на шията, раменния пояс и ръката. Нерви на шията. В инервацията на шията участват къси мускулни клонове (rr. musculares), които инервират дълбоките мускули: междунапречни мускули (t. intertrasversarif); дългият вратен мускул (longus colli), който накланя главата в своята посока и когато двата мускула се свиват, я накланя напред; преден, среден и заден скален мускул (t. scaleni anterior, medius, posterior), които при фиксиран гръден кош накланят шийния отдел на гръбначния стълб настрани и при двустранно свиване го накланят напред; ако шията е фиксирана, тогава мащабните мускули, свивайки се, повдигат 1-во и 2-ро ребро. Нерви на раменния пояс. Нервите на брахиалния пояс започват от супраклавикуларната част на брахиалния плексус и имат предимно двигателна функция. 1. Подключичният нерв (n. subclavius, C5-C6) инервира подключичния мускул (m. subclavius), който при свиване движи ключицата надолу и медиално. 2. Предните гръдни нерви (thoracales anteriores, C5-Th1) инервират големия и малкия гръден мускул (pectorales major et minor). Свиването на първия от тях предизвиква аддукция и вътрешна ротация на рамото, свиването на второто води до изместване на лопатката напред и надолу. 3. Супраскапуларният нерв (n. suprascapular, C5-C6) инервира мускулите supraspinatus и infraspinatus (t. supraspinatus et t. infraspinatus); първият насърчава отвличането на рамото, вторият го завърта навън. Сетивните клонове на този нерв инервират раменната става. 4. Подлопатъчните нерви (субскапуларни, C5-C7) инервират субскапуларния мускул, който завърта рамото навътре и големия мускул teres major, който завърта рамото навътре (пронация), отвежда го назад и води към тялото. 5. Задни нерви на гръдния кош (nn, toracaies posteriores): гръбният нерв на лопатката (n. dorsalis scapulae) и дългият нерв на гръдния кош (n. thoracalis longus, C5-C7) инервират мускулите, свиването на което осигурява подвижността на лопатката (т.е. levator scapulae, t. rhomboideus, m. serratus anterior). Последният от тях помага за повдигане на ръката над хоризонталното ниво. Увреждането на задните нерви на гръдния кош води до асиметрия на лопатките. При движение на раменната става е характерно криленето на лопатката от засегнатата страна. 6. Торакодорзалния нерв (n. thoracodorsal, C7-C8) инервира мускула latissimus dorsi, който привежда рамото към тялото, издърпва го обратно към средната линия и го завърта навътре. Нерви на ръката. Нервите на ръката се образуват от вторични снопове на брахиалния сплит. Аксиларните и радиалните нерви се образуват от задния надлъжен сноп, а мускулно-кожният нерв и външната дръжка на средния нерв се образуват от външния вторичен сноп; от вторичния вътрешен пакет - лакътния нерв, вътрешния крак на средния нерв и медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата. 1. Аксиларен нерв (n. axillaris, C5-C7) - смесен; инервира делтоидния мускул (t. deltoideus), който при свиване прибира рамото до хоризонтално ниво и го изтегля назад или напред, както и малкия терес (t. teres minor), който върти рамото навън. Чувствителният клон на аксиларния нерв - горният външен кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii lateralis superior) - инервира кожата над делтоидния мускул, както и кожата на външната и частично задната повърхност на горната част на рамото (фиг. 8.4). При увреждане на аксиларния нерв ръката виси като камшик и движението на рамото настрани напред или назад е невъзможно. 2. Радиален нерв (n. radialis, C7 частично C6, C8, Th1) - смесен; но предимно двигателен, инервира главно мускулите разгъвачи на предмишницата - триглавия мишничен мускул (triceps brachii) и лакътния мускул (apponens), разгъвачите на ръката и пръстите - дългите и късите радиални разгъвачи на китката (t. extensor carpi radialis longus et brevis) и екстензор на пръстите (extensor digitorum), супинатор на предмишницата (супинатор), брахиорадиален мускул (brachioradialis), който участва в флексията и пронацията на предмишницата, както и мускулите, които обграждат палеца ( tt. abductor pollicis longus et brevis), къс и дълъг екстензор на палеца (t. extensor pollicis brevis et longus), екстензор на показалеца (t. extensor indicis). Чувствителните влакна на радиалния нерв образуват задния кожен клон на рамото (n. cutaneus brachii posteriores), който осигурява чувствителност към задната повърхност на рамото; долния страничен кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii lateralis inferior), инервиращ кожата на долната външна част на рамото, и задния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii posterior), който определя чувствителността на задната повърхност на предмишницата, както и повърхностния клон (ramus superficialis) , участващи в инервацията на гърба на ръката, както и задната повърхност на I, II и половината от III пръсти (фиг. 8.4 , Фиг. 8.5). ориз. 8.4. Инервация на кожата на повърхността на ръката (a - дорзална, b - вентрална). I - аксиларен нерв (неговият клон е външният кожен нерв на рамото); 2 - радиален нерв (заден кожен нерв на рамото и заден кожен нерв на предмишницата); 3 - мускулно-кожен нерв (външен кожен нерв на предмишницата); 4 - вътрешен кожен нерв на предмишницата; 5 - вътрешен кожен нерв на рамото; 6 - супраклавикуларни нерви. ориз. 8.5. Инервация на кожата на ръката. 1 - радиален нерв, 2 - среден нерв; 3 - улнарен нерв; 4 - външен нерв на предмишницата (клон на мускулно-кожния нерв); 5 - вътрешен кожен нерв на предмишницата. ориз. 8.6. Увиснала ръка поради увреждане на радиалния нерв. ориз. 8.7. Тест за разпространение на дланта и пръста за лезии на десния радиален нерв. От засегнатата страна огънатите пръсти се „плъзгат“ по дланта на здравата ръка. Характерен признак на увреждане на радиалния нерв е увисналата ръка в пронирана позиция (фиг. 8.6). Поради пареза или парализа на съответните мускули, екстензията на ръката, пръстите и палеца, както и супинацията на ръката с изпъната предмишница са невъзможни; карпорадиалният периостален рефлекс е намален или не е предизвикан. В случай на силно увреждане на радиалния нерв, екстензията на предмишницата също е нарушена поради парализа на трицепс брахии мускул, докато сухожилният рефлекс от трицепс брахии мускул не се предизвиква. Ако поставите дланите си една до друга и след това се опитате да ги разделите, тогава от страната на лезията на радиалния нерв пръстите не се изправят, плъзгайки се по палмарната повърхност на здравата ръка (фиг. 8.7). Радиалният нерв е много уязвим по отношение на честотата на травматичните лезии, той е на първо място сред всички периферни нерви. Увреждането на радиалния нерв се случва особено често при фрактури на рамото. Често причината за увреждане на радиалния нерв също е инфекция или интоксикация, включително хронична алкохолна интоксикация. 3. Мускулно-кожен нерв (n. musculocutaneus, C5-C6) - смесен; двигателните влакна инервират двуглавия брахиален мускул, който огъва ръката в лакътната става и супинира свитата предмишница, както и брахиалисния мускул, който участва в огъването на предмишницата, и коракобрахиалния мускул, който насърчава повдигането на рамото отпред влакна на мускулно-кожния нерв образуват неговия клон - външния кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii lateralis), който осигурява чувствителност към кожата на радиалната страна на предмишницата до издигането на палеца повредена, флексията на предмишницата е нарушена особено ясно при супинирана предмишница, тъй като е възможна флексия на предмишницата, инервирана от радиалния нерв (т.нар. Загуба на сухожилния рефлекс). характерен е и двуглавият мишничен мускул, повдигането на рамото отпред. От външната страна на предмишниците може да се открие нарушение на чувствителността. 8.4). 4. Среден нерв (p. medianus) - смесен; се образува от част от влакната на медиалния и латералния сноп на брахиалния сплит. На нивото на рамото средният нерв не дава клонове. Мускулните клонове (rami musculares), простиращи се от него до предмишницата и ръката, инервират пронаторния терес (pronator teres), който пронира предмишницата и насърчава нейното огъване. Радиалният флексор на карпи радиалис (flexor carpi radialis), заедно с флексията на китката, отвлича ръката към радиалната страна и участва в флексията на предмишницата. Мускулът palmaris longus разтяга палмарната апоневроза и участва във флексията на ръката и предмишницата. Повърхностният флексор на пръстите (t. digitorum superficialis) огъва средните фаланги на II-V пръстите и участва в огъването на ръката. В горната трета на предмишницата палмарният клон на средния нерв (ramus palmaris n. mediant) се отклонява от средния нерв. Преминава пред междукостната преграда между flexor pollicis longus и flexor digitorum profundus и инервира flexor pollicis longus, който огъва нокътната фаланга на палеца; част от дълбокия флексор на пръстите (т.е. flexor digitorum profundus), който огъва ноктите и средните фаланги на II-III пръсти и ръката; квадратен пронатор (pronator quadratus), пронация на предмишницата и ръката. На нивото на китката средният нерв е разделен на 3 общи палмарни дигитални нерви (digitaks palmares communes) и собствените палмарни дигитални нерви, излизащи от тях (digitaks palmares proprii). Те инервират мускула abductor policis, мускула opponens policis, мускула flexor policis и I-11 лумбрикалните мускули (mm. lumbricales). Чувствителните влакна на средния нерв инервират кожата в областта на ставата на китката (нейната предна повърхност), възвишението на палеца (тенар), I, I, III пръсти и радиалната страна на IV пръст, както и като дорзалната повърхност на средните и дисталните фаланги на II и III пръст (фиг. 8.5). Увреждането на медианния нерв се характеризира с нарушение на способността да се противопостави палеца на останалите, докато мускулите на издигането на палеца атрофират с течение на времето. Палецът в такива случаи завършва в същата равнина като останалите. В резултат на това дланта придобива типичната форма на лезията на средния нерв, известна като „маймунска ръка“ (фиг. 8.8a). При засягане на медианния нерв на нивото на рамото настъпва нарушение във всички функции в зависимост от състоянието му. За идентифициране на нарушени функции на средния нерв могат да се извършат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, пръстите I, II и частично III остават изправени (фиг. 8.86); ако дланта е притисната към масата, тогава движението на драскане с нокътя на показалеца е невъзможно; в) да държи лента хартия между палеца и показалеца поради невъзможността да се огъне палецът, пациентът довежда изправения палец до показалеца - тест с палеца. Поради факта, че средният нерв съдържа голям брой автономни влакна, когато е повреден, трофичните нарушения обикновено са изразени и по-често, отколкото при увреждане на всеки друг нерв, се развива каузалгия, проявяваща се под формата на остър, парещ, дифузна болка. ориз. 8.8. Увреждане на медианния нерв. a - „маймунска ръка“; b - когато ръката е стисната в юмрук, пръстите I и II не се огъват. 5. Лакътен нерв (n. ulnaris, C8-Th1) - смесен; започва в аксиларната ямка от медиалния сноп на брахиалния плексус, спуска се успоредно на аксиларната и след това на брахиалната артерия и отива до вътрешния кондил на раменната кост и на нивото на дисталната част на рамото преминава по жлеба на лакътния нерв (sulcus nervi ulnaris). В горната трета на предмишницата клоните се простират от лакътния нерв до следните мускули: flexor carpi ulnaris, flexor carpi ulnaris, flexor и adductor мускули; медиалната част на дълбокия флексор на пръстите (т.е. flexor digitorum profundus), който огъва нокътната фаланга на IV и V пръстите. В средната трета на предмишницата кожният палмарен клон (ramus cutaneus palmaris) се отклонява от лакътния нерв, инервирайки кожата на средната страна на дланта в областта на издигането на малкия пръст (hypothenar). На границата между средната и долната трета на предмишницата дорзалния клон на ръката (ramus dorsalis manus) и палмарният клон на ръката (ramus volaris manus) се отделят от лакътния нерв. Първият от тези клонове е чувствителен, отива към задната част на ръката, където се разклонява в дорзалните нерви на пръстите (digitales dorsales), които завършват в кожата на дорзалната повърхност на V и IV пръсти и лакътната кост страна на III пръст, докато нервът на V пръст достига нокътната му фаланга, а останалите достигат само средните фаланги. Вторият клон е смесен; неговата двигателна част е насочена към палмарната повърхност на ръката и на нивото на пиковидната кост е разделена на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностният клон инервира късия палмарисен мускул, който издърпва кожата към палмарната апоневроза; по-късно се разделя на общ и собствен палмарен дигитален нерв (стр. digitales pa/mares communis et proprii). Общият дигитален нерв инервира палмарната повърхност на четвъртия пръст и медиалната страна на неговите средни и крайни фаланги, както и гърба на нокътната фаланга на петия пръст. Дълбокият клон прониква дълбоко в дланта, отива към радиалната страна на ръката и инервира следните мускули: адукторът на полициса, адукторът на пръстите минимален f, флексорната фаланга на петия пръст, мускулът, противопоставящ се на V пръста ( т.е. opponens digiti minimi) - довежда малкия пръст до средната линия на ръката и се противопоставя на него; дълбока глава на късия flexor pollicis (t. flexor pollicis brevis); червеобразни мускули (tm. lumbricales), мускули, които огъват основните и разширяват средните и нокътните фаланги на II и IV пръсти; палмарни и дорзални междукостни мускули (t. interossei palmales et dorsales), огъване на главните фаланги и едновременно разширяване на другите фаланги на II-V пръстите, както и абдуктор II и IV пръсти от средния (III) пръст и адуктор II, IV и V пръсти до средната. Чувствителните влакна на улнарния нерв инервират кожата на лакътния ръб на ръката, гърба на петия и частично четвъртия пръст и палмарната повърхност на петия, четвъртия и частично третия пръст (фиг. 8.4, 8.5). В случай на увреждане на улнарния нерв, поради развиваща се атрофия на междукостните мускули, както и хиперекстензия на основните и флексия на останалите фаланги на пръстите, се образува ръка с форма на нокът, напомняща на птича лапа (фиг. 8.9a). За да се идентифицират признаци на увреждане на улнарния нерв, могат да се извършат следните тестове: а) когато се опитвате да стиснете ръката в юмрук, пръстите V, IV и частично III не са достатъчно огънати (фиг. 8.96); б) драскащи движения с нокътя на малкия пръст с длан, плътно притисната към масата, не са успешни; в) ако дланта лежи на масата, тогава разпръскването и събирането на пръстите е неуспешно; г) пациентът не може да държи лента хартия между показалеца и изправения палец. За да го задържи, пациентът трябва рязко да огъне крайната фаланга на палеца (фиг. 8.10). 6. Кожен вътрешен нерв на рамото (n. cutaneus brachii medialis, C8-Th1 - чувствителен, изхожда от медиалния фасцикул на брахиалния плексус, на нивото на аксиларната ямка има връзки с външните кожни клонове (rr. cutani laterales) ) на II и III гръдни нерви ( pp. thoracales) и инервира кожата на средната повърхност на рамото до лакътната става (фиг. 8.4. Признаци на увреждане на улнарния нерв: ръка с форма на нокът (а), когато ръката е свита в юмрук, петият и четвъртият пръст не се огъват (b) . Rns. 8.10. Тест с палец. В дясната ръка натискането на хартиена лента е възможно само с изправен палец поради аддукторния му мускул, инервиран от лакътния нерв (признак за увреждане на средния нерв). Отляво натискането на хартиената лента се извършва поради дългия мускулен флексор на палеца, инервиран от средния нерв (признак на увреждане на улнарния нерв). 7. Кожен вътрешен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii medialis, C8-7h2) - чувствителен, произлиза от медиалния сноп на брахиалния плексус, намира се в аксиларната ямка до улнарния нерв, спуска се по протежение на рамото в медиалният жлеб на двуглавия му мускул, инервира кожата на вътрешната долна повърхност на предмишницата (фиг. 8.4). Синдроми на лезия на брахиалния плексус. Наред с изолирано увреждане на отделни нерви, излизащи от брахиалния плексус, е възможно увреждане на самия плексус. Увреждането на плексуса се нарича плексопатия. Етиологичните фактори на увреждане на брахиалния сплит са огнестрелни рани на супра- и субклавиалните области, фрактура на ключицата, първо ребро, периостит на първото ребро, дислокация на раменната кост. Понякога плексусът се засяга поради преразтягането му, когато ръката се издърпва бързо и силно назад. Увреждане на плексуса е възможно и при позиция, при която главата е обърната в обратна посока и ръката е поставена зад главата. Брахиалната плексопатия може да се наблюдава при новородени поради травматично увреждане по време на сложно раждане. Увреждането на брахиалния плексус може да бъде причинено и от носене на тежки тежести на раменете или на гърба, особено при обща интоксикация с алкохол, олово и др. Причината за компресия на плексуса може да бъде аневризма на субклавиалната артерия, допълнителна цервикална ребра, хематоми, абсцеси и тумори на супра- и субклавиалната област. Тоталната брахиална плексопатия води до отпусната парализа на всички мускули на раменния пояс и ръката, като може да се запази само способността за „повдигане на раменния пояс“ поради запазената функция на трапецовидния мускул, инервиран от допълнителния черепномозъчен нерв и задния клонове на цервикалните и гръдните нерви. В съответствие с анатомичната структура на брахиалния плексус има различни синдроми на увреждане на неговите стволове (първични снопове) и снопове (вторични снопове). Синдроми на увреждане на стволовете (първични снопове) на брахиалния сплит се появяват, когато супраклавикуларната част е повредена, като могат да се разграничат синдроми на увреждане на горните, средните и долните стволове. I. Синдром на увреждане на горния ствол на брахиалния плексус (така наречената горна брахиална плексопатия на Erb-Duchenne> възниква, когато има увреждане (обикновено травматично) на предните клонове на V и VI цервикални спинални нерви или част на плексуса, в който тези нерви се свързват, образувайки се след преминаване между скалените мускули на горния ствол. Това място се намира на 2-4 cm над ключицата, приблизително на ширина на един пръст зад стерноклеидомастоидния мускул и се нарича супраклавикуларна точка на Erb. Горната брахиална плексопатия на Erb-Duchenne се характеризира с комбинация от признаци на увреждане на аксиларния нерв, дългия торакален нерв, предните гръдни нерви, субскапуларния нерв, дорзалния скапуларен нерв, мускулно-кожния нерв и част от радиалния нерв. Характеризира се с парализа на мускулите на раменния пояс и проксималните части на ръката (делтоид, бицепс, брахиалис, брахиорадиалис и супинатор), отвличането, флексията и супинацията на предмишницата са нарушени. В резултат на това ръката виси като камшик, аддуктира и пронира, пациентът не може да вдигне ръката си или да поднесе ръката си към устата си. Ако пасивно супинирате ръката си, тя веднага ще се обърне отново навътре. Рефлексът от двуглавия мускул и рефлексът на китката (карпорадиален) не се предизвикват, а радикуларният тип хипалгезия обикновено се появява от външната страна на рамото и предмишницата в дерматомната зона Cv-CVI. Палпацията разкрива болка в областта на супраклавикуларната точка на Erb. Няколко седмици след увреждането на плексуса се появява нарастваща загуба на парализирани мускули. Брахиалната плексопатия на Erb-Duchenne най-често възниква поради наранявания, възможно е по-специално при падане върху протегната ръка, това може да е следствие от компресия на плексуса по време на дълъг престой с ръце, поставени под главата. Понякога се появява при новородени по време на патологични раждания. 2. Синдромът на лезия на средния ствол на брахиалния сплит се появява, когато предният клон на VII цервикален спинален нерв е повреден. В този случай са характерни нарушения на разширението на рамото, ръката и пръстите. Въпреки това, мускулът на трицепса на брахията, мускулът на екстензорния полицис и мускулът на абдуктора на дългия полицис не са напълно засегнати, тъй като заедно с влакната на VII шиен спинален нерв участват и влакна, които влизат в плексуса по предните клонове на V и VI в тяхната инервация шийни спинални нерви. Това обстоятелство е важен признак в диференциалната диагноза на синдрома на увреждане на средния ствол на брахиалния сплит и селективно увреждане на радиалния нерв. Рефлексът от сухожилието на трицепса и радиокарпалният (карпо-радиален) рефлекс не се предизвикват. Сензорните нарушения са ограничени до тясна ивица хипалгезия на гърба на предмишницата и радиалната част на гърба на ръката. 3. Синдром на увреждане на долния ствол на брахиалния плексус (долна брахиална плексопатия Dejerine-Klumpke) възниква, когато нервните влакна, влизащи в плексуса по протежение на VIII цервикален и I гръден гръбначен нерв, са увредени, с признаци на увреждане на улнарния нерв и кожата вътрешни нерви на рамото и предмишницата, както и части от медианния нерв (вътрешното му стъбло). В тази връзка при парализа на Dejerine-Klyumke възниква парализа или пареза на мускулите, главно в дисталната част на ръката. Засяга предимно лакътната част на предмишницата и ръката, където се откриват сетивни нарушения и вазомоторни нарушения. Екстензията и абдукцията на палеца са невъзможни или трудни поради пареза на късия екстензорен полицис и абдукторния полицис мускул, инервирани от радиалния нерв, тъй като импулсите, отиващи към тези мускули, преминават през влакната, които изграждат VIII шиен и I торакален гръбначномозъчните нерви и долния ствол на брахиалния сплит. Усещането в ръката е нарушено от медиалната страна на рамото, предмишницата и ръката. Ако едновременно с увреждането на брахиалния плексус страдат и белите свързващи клони, водещи до звездния ганглий (ganglion stellatum), тогава са възможни прояви на синдрома на Horner (стесняване на зеницата, палпебрална фисура и лек енофталм. За разлика от комбинираната парализа на медианния и лакътния нерв, функцията на мускулите, инервирани от външния крак на медианния нерв, се запазва при синдрома на долния ствол на брахиалния плексус, най-често възниква поради травматично увреждане на брахиалния плексус. , но може да бъде и следствие от компресия на цервикалното ребро или синдроми на Pancoast от лезии на снопове (вторични снопове се появяват в резултат на патологични процеси и наранявания в субклавиалната област). разделени на синдроми на латералния, медиалния и задния сноп. Тези синдроми практически съответстват на клиничната картина на комбинираните лезии на периферните нерви, образувани от съответните снопове на брахиалния сноп, се проявява чрез дисфункция на мускулно-кожния нерв и горния крак на медианата. нерв, синдромът на задния сноп се характеризира с дисфункция на аксиларния и радиалния нерв, а синдромът на медиалния сноп се изразява с дисфункция на улнарния нерв, медиалния крак на медианния нерв, медиалните кожни нерви на рамото и предмишницата. При засягане на два или три (всички) снопа на брахиалния плексус се получава съответно сумиране на клинични признаци, характерни за синдромите, при които са засегнати отделни снопове.
Брахиалният сплит (plexus brachialis) се образува от предните клонове на четирите долни цервикални спинални нерви (C V - C VIII), които също са съединени от малка част от предния клон на четвъртия шиен спинален нерв и повечето от първия гръден нерв. Свързването на клоните води до образуването на три първични ствола на брахиалния плексус - горен, среден и долен (truncus superior, medius et inferior; цвят Фиг. 1). Преразпределението на нервните влакна, принадлежащи към различни сегменти на гръбначния мозък (от C IV - Th I), причинява разделянето на първичните стволове на предни и задни стволове от втори ред. Когато се слеят, възникват нови форми на структурно свързване на нервните влакна - снопове на брахиалния сплит или вторични стволове.
Брахиалният плексус се намира в spatium interscalenum между предния и средния скален мускул (m. scalenus anterior et medius) заедно с субклавиалната артерия. Тази част от него се нарича супраклавикуларна (pars supraclavicular, цвят. Фиг. 2). Оттук нервните стволове от втори ред се насочват странично и надолу в аксиларната област, образувайки инфраклавикуларната част на брахиалния сплит (pars infraclavicularis).
В самото начало на образуването на брахиалния сплит мускулните клони се простират от него до скален мускули(mm. scaleni) и към дългия мускул на шията (m. longus colli). Тук, между дълбоките мускули на шията, допълнителният корен на диафрагмалния нерв започва от предния клон на петия шиен спинален нерв. Над и под ключицата нервите излизат от брахиалния плексус, за да осигурят движението на раменния пояс и рамото.
Гръбният нерв на лопатката (n. dorsalis scapulae) идва от C V. Инервира ромбовидните мускули (mm. rhomboidei) и повдигащия мускул на лопатката (m. levator scapulae).
Супраскапуларният нерв (n. suprascapular) идва от C V -C VI. Преминава по предния ръб на трапецовидния мускул (m. trapezius) до supraspinatus и след това infraspinatus fossa. Инервира надостните и подостните мускули (mm. supra-et infraspinatus) и капсулата на раменната става. Дългият гръден нерв (n. thoracicus longus) идва от C V - C VII. Прониква под малкия гръден мускул медиално от аксиларната кухина. Инервира предния назъбен мускул (m. serratus anterior). Подключичният нерв (n. subclavius) идва от C V. Клонът с незначителна дебелина следва подклавиалния мускул (m. subclavius) и го инервира. Медиалните и страничните гръдни нерви произхождат от CV -Th I. Те доставят големия и малкия гръден мускул с нервни влакна (mm. pectorales major et minor). Подлопатъчният нерв (n. subscapularis) идва от C V -CVII. Инервира едноименния мускул и големия терес мускул (m. teres major). Торакодорзалния нерв (n. thoracodorsalis) идва от C VII -C VIII. Внедрена в широк мускулгръб (m. latissimus dorsi) и го инервира.
Три пакета от инфраклавикуларната част на брахиалния сплит - медиален, страничен и заден (fasciculus medialis, lateralis et posterior) - са разделени на нерви на горния крайник, които се различават по значителна дължина. Лакътният нерв, медиалният кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii medialis), медиалният кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii medialis) и медиалният корен на средния нерв започват от медиалния сноп в аксиларната кухина . От латералния фасцикул произлиза латералното коренче на медианния нерв и мускулно-кожния нерв. Задният сноп дава начало на аксиларните и радиалните нерви (tsvetn. Фиг. 3).
Лакътният нерв (n. ulnaris) е генетично свързан със сегментите на гръбначния мозък от C VII до Th I. Разположен по-близо до медиалната повърхност на рамото и предмишницата. Приближавайки се към ръката, той отделя кожни клони към палмарната и гръбната повърхност. Завършва с повърхностни и дълбоки клони, инервиращ всички мускули на ръката, с изключение на абдукторния и опозиционния мускул на палеца (m. adductor et opponens pollicis) и повърхностната глава на късия флексорен полицис (m. flexor pollicis brevis). На предмишницата този нерв инервира лакътния флексор на ръката (m. flexor carpi ulnaris) и част от дълбокия флексор на пръстите (m. flexor digitorum profundus).
Средният нерв (n. medianus) идва от C V -Th I. На рамото върви заедно с брахиалната артерия и пресича лакътната ямка в средата. На предмишницата инервира предната група мускули, с изключение на мускулите, инервирани от лакътния нерв, и преминава към ръката под напречния лигамент. Инервира мускулите на ръката, до които улнарният нерв не достига, както и кожата на дланта.
Мускулно-кожният нерв (n. musculocutaneus) идва от C V -C VIII, инервира предната група мускули на рамото и завършва като кожен нерв на страничната повърхност на предмишницата (n. cutaneus antebrachii lateralis).
Радиалният нерв (n. radialis) идва от C V -C VIII. По брахиомускулния канал достига до лакътя, където се разделя на дълбоки и повърхностни клонове. Инервира m. трицепс брахии и задна групамускулите на предмишницата, както и кожата на гърба на рамото, предмишницата и част от ръката.
Аксиларният нерв (n. axillaris) идва от C V -C VII. Неговият къс и дебел ствол преминава през четиристранния отвор до шийката на раменната кост, където се разделя на клонове към делтоидния и малък терес (m. deltoideus et teres minor) и към страничната повърхност на кожата на рамото ( цвят. Фиг. 4).
Брахиалният сплит включва (чрез сивите свързващи клонове от звездния и два горни гръдни симпатикови възли) автономни проводници, разпространяващи се заедно със соматични двигателни и сензорни влакна по всички клонове на брахиалния сплит.
Патология на брахиалния плексус - виж Невралгия, Неврит, Плексит.
ориз. 1. Нервите на брахиалния сплит: 1 - фас. лат. plexus brachialis; 2 - фаск. стълб, plexus brachialis; 3 - fasc med. plexus brachialis; 4 - n. radialis; 5 - n. медианус; 6 - n. cutaneus brachii med.; 7 - n. улнарис; 8 - n. cutaneus antebrachii med.; 9 - r. superficialis n. улнарис; 10 - r. profundus n. улнарис; 11 - nn. digitales palmares proprii; 12 - nn. digitales dorsales; 13 - nn. digitales palmares communes; 14 - n. cutaneus antebrachii lat. 15 - 1. superficialis n. radialis; 16 -I. profundus n. radialis; 17 - n. cutaneus brachii lat.; 18 - а. axillaris 19 - n. кожен мускул; 20 - nn. supraclaviculares.
ориз. 2 . Супраклавикуларен брахиален сплит: 1 - n. френикус; 2-м. преден n. thoracici I; 3 - n. thoracicus longus; 4 - n. thoracodorsalis; 5-п. intercostobrachialis 5 - n. медианус; 7 - n. cutaneus antebrachii med.; 8 - n. radialis; 9 - n. улнарис; 10 -а. аксиларис; 11-а. muscu locutaneus; 12 - n. suprascapularis; 13 - nn. supraclaviculares; 14 - plexus cervicalis.
ориз. 3 . Схема на структурата на брахиалния сплит: 1 - n. culaneus brachii med.; 2 - n. cutaneus antebrachii medialis; 3 - n. улнарис; 4 - n. radialis; 5 - n. медианус; 6 - n. аксиларис; 7 - n. кожен мускул; 8 - fasciculus lat.; 9 - n. suprascapularis; 10 - фасцикулус пост.; 11 - n. thoracicus longus; 12 - fasciculus med.
ориз. 4. Проекции на инервационни сегменти върху кожата на горния крайник.
