Вентилаторът е настроен на 30, което означава. Съвременни режими на вентилация

Изкуствена белодробна вентилация (контролирани механичен вентилация - CMV) - метод, чрез който се възстановяват и поддържат нарушени белодробни функции - вентилация и газообмен.

Има много известни начини за IVL - от най-простите ("уста в уста », "от уста в нос", с помощта на дихателна торба, ръчна) до сложна - механична вентилация с фина настройка на всички дихателни параметри. Най-разпространениполучени методи за механична вентилация, при които газова смес с определен обем или налягане се инжектира в дихателните пътища на пациента с помощта на респиратор. Това създава положително налягане в дихателните пътища и белите дробове. След края на изкуственото вдишване подаването на газова смес към белите дробове спира и настъпва издишване, при което налягането намалява. Тези методи се наричат Периодична вентилация с положително налягане(Интермитентна вентилация с положително налягане - IPPV). По време на спонтанно вдишване свиването на дихателните мускули намалява интраторакалното налягане и го прави под атмосферното, а въздухът навлиза в белите дробове. Обемът газ, навлизащ в белите дробове с всяко вдишване, се определя от количеството на отрицателното налягане в дихателните пътища и зависи от силата на дихателните мускули, твърдостта и еластичността на белите дробове и гръден кош. По време на спонтанно издишване налягането в дихателните пътища става слабо положително. По този начин вдишването по време на спонтанно (независимо) дишане се извършва при отрицателно налягане, а издишването - при положително налягане в дихателните пътища. Така нареченото средно интраторакално налягане по време на спонтанно дишане, изчислено от зоната над и под нулевата линия на атмосферното налягане, ще бъде равно на 0 по време на целия дихателен цикъл (фиг. 4.1; 4.2). При механична вентилация с периодично положително налягане средното интраторакално налягане ще бъде положително, тъй като и двете фази на дихателния цикъл - вдишване и издишване - се извършват с положително налягане.

Физиологични аспекти на IVL.

В сравнение със спонтанното дишане, механичната вентилация причинява инверсия на фазите на дишане поради повишаване на налягането в дихателните пътища по време на вдишване. Разглеждайки механичната вентилация като физиологичен процес, може да се отбележи, че тя е придружена от промени в налягането на дихателните пътища, обема и потока на вдишвания газ с течение на времето. Докато вдишването приключи, кривите на обема и налягането в белите дробове достигат максималната си стойност.

Формата на кривата на инспираторния поток играе определена роля:

• постоянен поток (без промяна по време на цялата инспираторна фаза);
• намаляваща - максимална скорост в началото на вдишването (наклонена крива);
• увеличаване - максимална скорост в края на вдъхновението;
• синусоидален поток - максимална скорост в средата на вдъхновението.

Графичното регистриране на налягането, обема и потока на вдишвания газ ви позволява да визуализирате предимствата на различни видове устройства, да изберете определени режими и да оцените промените в механиката на дишането по време на механична вентилация. Видът на кривата на вдишвания газов поток влияе върху налягането в дихателните пътища. Най-голямото налягане (P пик) се създава с нарастващ поток в края на вдишването. Тази форма на кривата на потока, подобно на синусоидалната, рядко се използва в съвременните респиратори. Намаляването на потока с крива, подобна на рампа, създава най-големите предимства, особено с асистирана вентилация (AVL). Този тип крива допринася за най-доброто разпределение на вдишания газ в белите дробове в нарушение на вентилационно-перфузионните отношения в тях.

Интрапулмоналното разпределение на вдишвания газ по време на механична вентилация и спонтанно дишане е различно. При механична вентилация периферните сегменти на белите дробове се вентилират по-малко интензивно от перибронхиалните области; мъртвото пространство се увеличава; ритмичната промяна в обемите или наляганията причинява по-интензивна вентилация на пълните с въздух области на белите дробове и хиповентилация на други отдели. Независимо от това, белите дробове на здравия човек са добре вентилирани с различни параметри на спонтанно дишане.

При патологични състояния, изискващи механична вентилация, условията за разпространение на вдишания газ първоначално са неблагоприятни. IVL в тези случаи може да намали неравномерната вентилация и да подобри разпределението на вдишвания газ. Трябва обаче да се помни, че неадекватно избраните вентилационни параметри могат да доведат до увеличаване на неравномерността на вентилацията, изразено увеличаване на физиологичното мъртво пространство, намаляване на ефективността на процедурата, увреждане на белодробния епител и сърфактант, ателектаза и увеличаване в белодробния байпас. Увеличаването на налягането в дихателните пътища може да доведе до намаляване на MOS и хипотония. Този негативен ефект често възниква при некоригирана хиповолемия.

Трансмурално налягане (Rtm)определя се от разликата в налягането в алвеолите (P alve) и интраторакалните съдове (фиг. 4.3). При механична вентилация въвеждането на каквато и да е газова смес от DO в здрави бели дробове обикновено води до повишаване на P alv. В същото време това налягане се прехвърля към белодробните капиляри (Pc). R alv бързо балансира с Pc, тези цифри стават равни. Rtm ще бъде равно на 0. Ако белодробният комплайънс поради оток или друга белодробна патология е ограничен, въвеждането на същия обем газова смес в белите дробове ще доведе до повишаване на P alv. Предаването на положително налягане към белодробните капиляри ще бъде ограничено и Pc ще се увеличи с по-малко количество. Така разликата в налягането P alv и Pc ще бъде положителна. RTM на повърхността на алвеоларно-капилярната мембрана в този случай ще доведе до компресия на сърдечните и интраторакалните съдове. При нулев RTM диаметърът на тези съдове няма да се промени [Marino P., 1998].

Показания за IVL.

IVL в различни модификациипоказан във всички случаи, когато има остри респираторни нарушения, водещи до хипоксемия и (или) хиперкапния и респираторна ацидоза. Класическите критерии за прехвърляне на пациенти на механична вентилация са PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg и pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней коремна стенав акта на дишане; необичайни дихателни ритми. Прехвърлянето на пациента на вентилатор е необходимо в случай на дихателна недостатъчност, придружена от възбуда, и още повече при кома, землист цвят на кожата, прекомерно изпотяване или промяна в размера на зениците. Важно при лечението на ARF е определянето на респираторните резерви. С критичното им намаляване (до<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) се нуждаят от вентилатор.

Изключително спешни индикации за механична вентилация са апнея, агонално дишане, тежка хиповентилация и спиране на кръвообращението.

Извършва се изкуствена вентилация на белите дробове:

• във всички случаи на тежък шок, хемодинамична нестабилност, прогресиращ белодробен оток и дихателна недостатъчност, причинени от бронхопулмонална инфекция;
• с травматично увреждане на мозъка с признаци на нарушено дишане и / или съзнание (индикациите се разширяват поради необходимостта от лечение на мозъчен оток с хипервентилация и достатъчно снабдяване с кислород);
• с тежка травма на гърдите и белите дробове, водеща до дихателна недостатъчност и хипоксия;
• в случай на предозиране на лекарства и отравяне със седативи (незабавно, тъй като дори лека хипоксия и хиповентилация влошават прогнозата);
• с неефективността на консервативната терапия за ARF, причинена от астматичен статус или обостряне на ХОББ;
• с ARDS (основната насока е спадът на PaO 2, който не се елиминира чрез кислородна терапия);
• пациенти с хиповентилационен синдром (с централен произход или с нарушения на нервно-мускулната трансмисия), както и ако е необходима мускулна релаксация (епилептичен статус, тетанус, конвулсии и др.).

Продължителна трахеална интубация.

Възможна е дългосрочна механична вентилация през ендотрахеална тръба за 5-7 дни или повече. Използват се както оротрахеална, така и назотрахеална интубация. При продължителна механична вентилация последното е за предпочитане, тъй като е по-лесно за пациентите и не ограничава приема на вода и храна. Интубацията през устата, като правило, се извършва според спешни показания (кома, сърдечен арест и др.). При интубация през устата има по-висок риск от увреждане на зъбите и ларинкса, аспирация. Възможните усложнения на назотрахеалната интубация могат да бъдат: епистаксис, въвеждане на тръба в хранопровода, синузит поради компресия на костите на носните синуси. Поддържането на проходимост на носната тръба е по-трудно, тъй като тя е по-дълга и по-тясна от устната. Смяната на ендотрахеалната тръба трябва да се извършва най-малко на всеки 72 ч. Всички ендотрахеални тръби са снабдени с маншети, чието надуване създава херметичност на системата апарат-бял дроб. Трябва обаче да се помни, че недостатъчно напомпаните маншети водят до изтичане на газовата смес и намаляване на вентилационния обем, зададен от лекаря на респиратора.

По-опасно усложнение може да бъде аспирацията на секрети от орофаринкса в долните дихателни пътища. Меките, лесно компресируеми маншети, предназначени да сведат до минимум риска от трахеална некроза, не елиминират риска от аспирация! Надуването на маншетите трябва да бъде много внимателно, докато не изтече въздух. При високо налягане в маншета е възможна некроза на трахеалната лигавица. При избора на ендотрахеални тръби трябва да се предпочитат тръби с елипсовиден маншет с по-голяма повърхност на оклузия на трахеята.

Времето за подмяна на ендотрахеалната тръба с трахеостомия трябва да се определя строго индивидуално. Нашият опит потвърждава възможността за продължителна интубация (до 2-3 седмици). Въпреки това, след първите 5-7 дни е необходимо да се претеглят всички показания и противопоказания за налагане на трахеостомия. Ако се очаква периодът на вентилация да приключи в близко бъдеще, можете да оставите тръбата за още няколко дни. Ако екстубацията не е възможна в близко бъдеще поради тежкото състояние на пациента, трябва да се приложи трахеостомия.

Трахеостомия.

При продължителна механична вентилация, ако санирането на трахеобронхиалното дърво е затруднено и активността на пациента е намалена, неизбежно възниква въпросът за провеждане на механична вентилация чрез трахеостомия. Трахеостомията трябва да се третира като голяма хирургична интервенция. Предварителната интубация на трахеята е едно от важните условия за безопасността на операцията.

Трахеостомията обикновено се извършва под обща анестезия. Преди операцията е необходимо да се подготви ларингоскоп и комплект ендотрахеални тръби, торба Ambu и аспиратор. След въвеждането на канюлата в трахеята, съдържанието се аспирира, уплътняващият маншет се надува до спиране на изтичането на газове по време на вдишване и белите дробове се аускултират. Не се препоръчва надуване на маншета, ако се поддържа спонтанно дишане и няма опасност от аспирация. Канюлата обикновено се сменя на всеки 2-4 дни. Препоръчително е първата смяна на канюлата да се отложи до оформянето на канала до 5-7-ия ден.

Процедурата се извършва внимателно, като има готов комплект за интубация. Смяната на канюлата е безопасна, ако на стената на трахеята се поставят временни конци по време на трахеостомия. Издърпването на тези конци прави процедурата много по-лесна. Трахеостомната рана се третира с антисептичен разтвор и се поставя стерилна превръзка. Тайната от трахеята се изсмуква на всеки час, ако е необходимо и по-често. Вакуумното налягане в смукателната система трябва да бъде не повече от 150 mm Hg. За изсмукване на секрета се използва пластмасов катетър с дължина 40 см с един отвор в края. Катетърът се свързва към Y-образния конектор, свързва се аспирация, след което катетърът се вкарва през ендотрахеалната или трахеостомна тръба в десния бронх, свободният отвор на Y-образния конектор се затваря и катетърът се отстранява с въртеливо движение. Продължителността на засмукване не трябва да надвишава 5-10 s. След това процедурата се повтаря за левия бронх.

Спирането на вентилацията, докато секретът се аспирира, може да влоши хипоксемията и хиперкапнията. За да се премахнат тези нежелани явления, беше предложен метод за изсмукване на секрета от трахеята без спиране на механичната вентилация или при замяната й с високочестотна вентилация (HFIVL).

Неинвазивни методи на IVL.

Трахеалната интубация и механичната вентилация при лечението на ARF се считат за стандартни процедури през последните четири десетилетия. Въпреки това, трахеалната интубация е свързана с усложнения като нозокомиална пневмония, синузит, травма на ларинкса и трахеята, стеноза и кървене от горните дихателни пътища. Механичната вентилация с трахеална интубация се нарича инвазивно лечение на ARF.

В края на 80-те години на ХХ век за продължителна вентилация на белите дробове при пациенти със стабилно тежка форма на дихателна недостатъчност с нервно-мускулни заболявания, кифосколиоза, идиопатична централна хиповентилация беше предложен нов метод за респираторна поддръжка - не- инвазивна или спомагателна вентилация с използване на назални и лицеви маски (AVL). IVL не изисква налагане на изкуствени дихателни пътища - трахеална интубация, трахеостомия, което значително намалява риска от инфекциозни и "механични" усложнения. През 90-те години на миналия век се появиха първите съобщения за употребата на IVL при пациенти с ARF. Изследователите отбелязват високата ефективност на метода.

Използването на IVL при пациенти с ХОББ допринесе за намаляване на смъртните случаи, намаляване на продължителността на престоя на пациентите в болница и намаляване на необходимостта от трахеална интубация. Индикациите за дългосрочна IVL обаче не могат да се считат за окончателно установени. Критериите за избор на пациенти за IVL при ARF не са унифицирани.

Режими на механична вентилация

IVL с регулиране на обема(обемна или традиционна IVL - конвенционална вентилация) - най-често срещаният метод, при който даден DO се въвежда в белите дробове по време на вдишване с помощта на респиратор. В същото време, в зависимост от конструктивните характеристики на респиратора, можете да зададете DO или MOB, или и двата индикатора. RR и налягането в дихателните пътища са произволни стойности. Ако например стойността на MOB е 10 литра, а TO е 0,5 литра, тогава дихателната честота ще бъде 10: 0,5 \u003d 20 на минута. При някои респиратори дихателната честота се задава независимо от други параметри и обикновено е равна на 16-20 в минута. Налягането на дихателните пътища по време на вдишване, по-специално неговата максимална пикова (Ppeak) стойност, зависи от DO, формата на кривата на потока, продължителността на вдишването, съпротивлението на дихателните пътища и съответствието на белите дробове и гръдния кош. Преминаването от вдишване към издишване се извършва след края на времето за вдишване при даден RR или след въвеждане на даден DO в белите дробове. Издишването става след пасивно отваряне на вентила на респиратора под въздействието на еластичната тяга на белите дробове и гръдния кош (фиг. 4.4).

DO се определя в размер на 10-15, по-често 10-13 ml / kg телесно тегло. Нерационално избраният DO значително влияе върху газообмена и максималното налягане по време на фазата на вдишване. При неадекватно ниско ДО част от алвеолите не се вентилират, в резултат на което се образуват ателектатични огнища, причиняващи интрапулмонален шънт и артериална хипоксемия. Твърде много DO води до значително повишаване на налягането в дихателните пътища по време на вдишване, което може да причини белодробна баротравма. Важен регулируем параметър на механичната вентилация е съотношението време на вдишване/издишване, което до голяма степен определя средното налягане в дихателните пътища по време на целия дихателен цикъл. По-дългото дишане осигурява по-добро разпределение на газовете в белите дробове по време на патологични процеси, придружени от неравномерна вентилация. Удължаването на експираторната фаза често е необходимо при бронхообструктивни заболявания, които намаляват скоростта на издишване. Следователно в съвременните респиратори се реализира възможността за регулиране на времето на вдишване и издишване (T i и T E) в широк диапазон. В масовите респиратори по-често се използват режими T i: T e = 1: 1; 1: 1,5 и 1: 2. Тези режими подобряват газообмена, повишават PaO 2 и правят възможно намаляването на фракцията на вдишания кислород (VFC). Относителното удължаване на инспираторното време позволява, без да се намалява дихателният обем, да се намали пикът P при вдишване, което е важно за предотвратяването на белодробна баротравма. При механичната вентилация широко се използва и режимът с инспираторно плато, постигнато чрез прекъсване на потока след края на вдишването (фиг. 4.5). Този режим се препоръчва при продължителна вентилация. Продължителността на инспираторното плато може да бъде зададена произволно. Препоръчителните му параметри са 0,3-0,4 s или 10-20% от продължителността на дихателния цикъл. Това плато също така подобрява разпределението на газовата смес в белите дробове и намалява риска от баротравма. Налягането в края на платото всъщност съответства на така нареченото еластично налягане, то се счита за равно на алвеоларното налягане. Разликата между P peak и P plateau е равна на резистивното налягане. Това създава възможност по време на механична вентилация да се определи приблизителната стойност на разтегливостта на системата бели дробове - гръден кош, но за това трябва да знаете скоростта на потока [Kassil V.L. et al., 1997].

Изборът на MOB може да бъде приблизителен или да се ръководи от газовете на артериалната кръв. Поради факта, че PaO 2 може да бъде повлиян от голям брой фактори, адекватността на механичната вентилация се определя от PaCO 2. Както при контролирана вентилация, така и в случай на приблизително установяване на MOB, за предпочитане е умерена хипервентилация с поддържане на PaCO 2 на ниво от 30 mm Hg. (4 kPa). Предимствата на тази тактика могат да бъдат обобщени, както следва: хипервентилацията е по-малко опасна от хиповентилацията; при по-висок MOB има по-малка опасност от белодробен колапс; при хипокапния се улеснява синхронизирането на устройството с пациента; хипокапнията и алкалозата са по-благоприятни за действието на определени фармакологични средства; при условия на намален PaCO 2 рискът от сърдечни аритмии намалява.

Като се има предвид, че хипервентилацията е рутинна техника, човек трябва да е наясно с опасността от значително намаляване на MOS и церебралния кръвен поток поради хипокапния. Спадът на PaCO 2 под физиологичната норма потиска стимулите за спонтанно дишане и може да причини неоправдано продължителна механична вентилация. При пациенти с хронична ацидоза хипокапнията води до изчерпване на бикарбонатния буфер и бавното му възстановяване след механична вентилация. При пациенти с висок риск поддържането на подходящи MOB и PaCO 2 е жизненоважно и трябва да се извършва само под строг лабораторен и клиничен контрол.

Продължителната механична вентилация с постоянно DO прави белите дробове по-малко еластични. Във връзка с увеличаването на обема на остатъчния въздух в белите дробове, съотношението на стойностите на DO и FRC се променя. Подобряването на условията на вентилация и газообмен се постига чрез периодично задълбочаване на дишането. За преодоляване на монотонността на вентилацията в респираторите е предвиден режим, който осигурява периодично надуване на белите дробове. Последното спомага за подобряване на физическите характеристики на белите дробове и на първо място за увеличаване на тяхната разтегливост. Когато въвеждате допълнителен обем газова смес в белите дробове, трябва да сте наясно с опасността от баротравма. В отделението за интензивно лечение раздуването на белите дробове обикновено се извършва с помощта на голяма торба Ambu.

Влияние на механичната вентилация с интермитентно положително налягане и пасивно издишване върху дейността на сърцето.

IVL с интермитентно положително налягане и пасивно издишване има сложен ефект върху сърдечно-съдовата система. По време на инспираторната фаза се създава повишено интраторакално налягане и венозният поток към дясното предсърдие намалява, ако гръдното налягане е равно на венозното. Прекъснатото положително налягане с балансирано алвеолокапилярно налягане не води до повишаване на трансмуралното налягане и не променя дяснокамерното последващо натоварване. Ако трансмуралното налягане се повиши по време на надуване на белите дробове, тогава натоварването на белодробните артерии се увеличава и последващото натоварване на дясната камера се увеличава.

Умереното положително интраторакално налягане увеличава венозния приток към лявата камера, тъй като насърчава притока на кръв от белодробните вени в лявото предсърдие. Положителното интраторакално налягане също намалява следнатоварването на лявата камера и води до увеличаване на сърдечния дебит (СО).

Ако гръдното налягане е много високо, тогава налягането на пълнене на лявата камера може да намалее поради увеличеното последващо натоварване на дясната камера. Това може да доведе до свръхразтягане на дясната камера, изместване на интервентрикуларната преграда наляво и намален обем на пълнене на лявата камера.

Интраваскуларният обем има голямо влияние върху състоянието на пред- и следнатоварване. При хиповолемия и ниско централно венозно налягане (CVP), повишаването на интраторакалното налягане води до по-изразено намаляване на венозния поток към белите дробове. CO също намалява, което зависи от неадекватното пълнене на лявата камера. Прекомерното повишаване на интраторакалното налягане, дори при нормален интраваскуларен обем, намалява диастоличното пълнене на двете камери и CO.

По този начин, ако PPD се извършва в условия на нормоволемия и избраните режими не са придружени от повишаване на трансмуралното капилярно налягане в белите дробове, тогава няма отрицателен ефект на метода върху дейността на сърцето. Освен това, по време на кардиопулмонална реанимация (CPR) трябва да се има предвид възможността за повишен CO и систолно BP. Ръчното надуване на белите дробове с рязко намален CO и нулево кръвно налягане допринася за повишаване на CO и повишаване на кръвното налягане [Marino P., 1998].

IVL с положителен налягане V край издишване (PEEP)

(Постоянна вентилация с положително налягане - CPPV - Положително налягане в края на издишването - PEEP). При този режим налягането в дихателните пътища по време на крайната фаза на издишване не намалява до 0, а се поддържа на дадено ниво (фиг. 4.6). PEEP се постига с помощта на специален уред, вграден в съвременните респиратори. Натрупан е много голям клиничен материал, който показва ефективността на този метод. PEEP се използва при лечението на ARF, свързана с тежко белодробно заболяване (ARDS, широко разпространена пневмония, хронична обструктивна белодробна болест в остър стадий) и белодробен оток. Въпреки това е доказано, че PEEP не намалява и може дори да увеличи количеството екстраваскуларна вода в белите дробове. В същото време режимът PEEP насърчава по-физиологичното разпределение на газовата смес в белите дробове, намалява венозния шунт, подобрява механичните свойства на белите дробове и транспорта на кислород. Има доказателства, че PEEP възстановява активността на сърфактанта и намалява неговия бронхоалвеоларен клирънс.

При избора на режим на PEEP трябва да се има предвид, че той може значително да намали CO. Колкото по-голямо е крайното налягане, толкова по-значим е ефектът на този режим върху хемодинамиката. Намаляване на CO може да настъпи при PEEP от 7 cm воден стълб. и повече, което зависи от компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система. Повишаване на налягането до 12 cm w.g. допринася за значително увеличаване на натоварването на дясната камера и увеличаване на белодробната хипертония. Отрицателните ефекти на PEEP могат до голяма степен да зависят от грешки при прилагането му. Не създавайте веднага високо ниво на PEEP. Препоръчителното начално ниво на PEEP е 2-6 cm воден ъгъл. Увеличаването на налягането в края на издишването трябва да се извършва постепенно, „стъпка по стъпка“ и при липса на желания ефект от зададената стойност. Увеличете PEEP с 2-3 cm вода. не по-често от всеки 15-20 минути. Особено внимателно увеличете PEEP след 12 см вода. Най-безопасното ниво на индикатора е 6-8 см воден стълб, но това не означава, че този режим е оптимален във всяка ситуация. При голям венозен шънт и тежка артериална хипоксемия може да се наложи по-високо ниво на PEEP с IFC от 0,5 или по-високо. Във всеки случай стойността на PEEP се избира индивидуално! Предпоставка е динамично изследване на газовете в артериалната кръв, рН и параметрите на централната хемодинамика: сърдечен индекс, налягане на пълнене на дясната и лявата камера и общо периферно съпротивление. В този случай трябва да се вземе предвид и разтегливостта на белите дробове.

PEEP насърчава "отварянето" на нефункциониращи алвеоли и ателектатични зони, което води до подобрена вентилация на алвеолите, които са били недостатъчно вентилирани или изобщо не са вентилирани и в които е настъпило шунтиране на кръвта. Положителният ефект на PEEP се дължи на увеличаване на функционалния остатъчен капацитет и разтегливостта на белите дробове, подобряване на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове и намаляване на алвеоларно-артериалната кислородна разлика.

Правилността на нивото на PEEP може да се определи от следните основни показатели:

• няма отрицателен ефект върху кръвообращението;
• повишаване на белодробния комплайънс;
• намаляване на белодробния шънт.

Основната индикация за PEEP е артериалната хипоксемия, която не се елиминира с други режими на механична вентилация.

Характеристики на режимите на вентилация с контрол на силата на звука:

• най-важните параметри на вентилацията (TO и MOB), както и съотношението на продължителността на вдишване и издишване, се определят от лекаря;
• точен контрол на адекватността на вентилацията с избрания FiO 2 се извършва чрез анализ на газовия състав на артериалната кръв;
• установените обеми на вентилация, независимо от физическите характеристики на белите дробове, не гарантират оптималното разпределение на газовата смес и равномерността на вентилацията на белите дробове;
• за подобряване на връзката вентилация-перфузия се препоръчва периодично надуване на белите дробове или механична вентилация в режим PEEP.

Вентилатор с контролирано наляганепо време на инспираторната фаза - широко разпространен режим. Един режим на вентилация, който става все по-популярен през последните години, е вентилация с обратно съотношение с контролирано налягане (PC-IRV). Този метод се използва при тежки белодробни лезии (обикновена пневмония, ARDS), изискващи по-внимателен подход към респираторната терапия. Възможно е да се подобри разпределението на газовата смес в белите дробове с по-нисък риск от баротравма чрез удължаване на инспираторната фаза в рамките на дихателния цикъл под контрола на дадено налягане. Увеличаването на съотношението вдишване/издишване до 4:1 намалява разликата между пиковото налягане в дихателните пътища и алвеоларното налягане. Вентилацията на алвеолите възниква по време на вдишване, а в кратката фаза на издишване налягането в алвеолите не намалява до 0 и те не се свиват. Амплитудата на налягането при този режим на вентилация е по-малка отколкото при PEEP. Най-важното предимство на вентилацията с контролирано налягане е възможността да се контролира пиковото налягане. Използването на вентилация с регулиране по DO не създава тази възможност. Даден DO е придружен от нерегулирано пиково алвеоларно налягане и може да доведе до свръхраздуване на несвити алвеоли и увреждане на тях, докато някои от алвеолите няма да бъдат адекватно вентилирани. Опитът за намаляване на P alv чрез намаляване на DO до 6-7 ml / kg и съответно увеличаване на дихателната честота не създава условия за равномерно разпределение на газовата смес в белите дробове. По този начин основното предимство на механичната вентилация с регулиране според показателите за налягане и увеличаване на продължителността на вдишването е възможността за пълна оксигенация на артериалната кръв при по-ниски дихателни обеми, отколкото при обемна вентилация (фиг. 4.7; 4.8).

Характеристики на IVL с регулируемо налягане и обърнато съотношение на вдишване/издишване:

• нивото на максимално налягане Ppeak и честотата на вентилация се определят от лекаря;
• P peak и транспулмоналното налягане са по-ниски, отколкото при обемна вентилация;
• продължителността на вдишването е по-голяма от продължителността на издишването;
• разпределението на вдишаната газова смес и оксигенацията на артериалната кръв са по-добри, отколкото при обемна вентилация;
• по време на целия дихателен цикъл се създава положително налягане;
• по време на издишване се създава положително налягане, чието ниво се определя от продължителността на издишването - колкото по-високо е налягането, толкова по-кратко е издишването;
• вентилацията на белите дробове може да се извърши с по-нисък DO, отколкото с обемна вентилация [Kassil V.L. et al., 1997].

Спомагателна вентилация

Допълнителна вентилация (Асистирана контролирана механична вентилация - ACMV, или AssCMV) - механична подкрепа за спонтанното дишане на пациента. По време на началото на спонтанното вдишване вентилаторът осигурява спасителни вдишвания. Намаляване на налягането в дихателните пътища с 1-2 см воден стълб. в началото на вдишването въздейства на задействащата система на апарата и той започва да доставя дадената ДО, намалявайки работата на дихателната мускулатура. IVL ви позволява да зададете необходимия, най-оптимален за даден пациент RR.

Адаптивен метод IVL.

Този метод на механична вентилация се крие във факта, че честотата на вентилация, както и други параметри (TO, съотношението на продължителността на вдишване и издишване), са внимателно адаптирани ("коригирани") към спонтанното дишане на пациента. Фокусирайки се върху предварителните параметри на дишането на пациента, първоначалната честота на дихателните цикли на устройството обикновено се настройва на 2-3 повече от честотата на спонтанното дишане на пациента, а VR на апарата е с 30-40% по-висок от собствената VR на пациента в покой. Адаптацията на пациента е по-лесна при съотношение вдишване/издишване = 1:1,3, като се използва PEEP 4-6 cm воден стълб. и когато в респираторната верига RO-5 е включен допълнителен вентил за вдишване, позволяващ навлизането на атмосферен въздух, ако хардуерът и спонтанните дихателни цикли не съвпадат. Първоначалният период на адаптация се провежда с две или три кратки сесии IVL (VNVL) за 15-30 минути с 10-минутни почивки. По време на почивките, като се вземат предвид субективните усещания на пациента и степента на дихателен комфорт, вентилацията се регулира. Адаптацията се счита за достатъчна, когато няма съпротивление при вдишване и екскурзиите на гръдния кош съвпадат с фазите на цикъла на изкуственото дишане.

Trigger IVL метод

извършва се с помощта на специални респиратори (система "тригерен блок" или "реакция"). Тригерният блок е проектиран да превключва разпределителното устройство от вдишване към издишване (или обратно) поради дихателното усилие на пациента.

Работата на спусъка се определя от два основни параметъра: чувствителността на спусъка и скоростта на „отговора“ на респиратора. Чувствителността на устройството се определя от най-малкото количество поток или отрицателно налягане, необходимо за задействане на превключващото устройство на респиратора. Ако чувствителността на устройството е ниска (например 4-6 см воден стълб), ще са необходими твърде много усилия от страна на пациента, за да започне асистирано дишане. При повишена чувствителност, респираторът, напротив, може да реагира на произволни причини. Пусковият блок със сензор за поток трябва да реагира на поток от 5-10 ml/s. Ако тригерният блок е чувствителен към отрицателно налягане, тогава отрицателното налягане за реакция на устройството трябва да бъде 0,25-0,5 см воден ъгъл. [Юревич В.М., 1997]. Отслабен пациент може да създаде такава скорост и разреждане при вдъхновение. Във всички случаи системата за задействане трябва да може да се регулира, за да създаде най-добрите условия за адаптация на пациента.

Системите за задействане в различни респиратори се регулират чрез налягане (задействане под налягане), скорост на потока (задействане на потока, поток от) или чрез TO (задействане на обема). Инерцията на задействащия блок се определя от "времето на забавяне". Последното не трябва да надвишава 0,05-0,1 s. Асистираното дишане трябва да е в началото, а не в края на вдишването на пациента и във всеки случай трябва да съвпада с неговото вдишване.

Възможна е комбинация от IVL с IVL.

Изкуствено подпомагана вентилация на белите дробове

(Assist / Control вентилация - Ass / CMV, или A / CMV) - комбинация от механична вентилация и вентилация. Същността на метода се състои в това, че на пациента се прилага традиционна механична вентилация с до 10-12 ml / kg, но честотата е зададена така, че да осигурява минутна вентилация в рамките на 80% от правилната. В този случай системата за задействане трябва да бъде активирана. Ако дизайнът на устройството позволява, използвайте режима за поддържане на налягането. Този метод придоби голяма популярност през последните години, особено при адаптиране на пациента към механична вентилация и при изключване на респиратора.

Тъй като MOB е малко по-нисък от необходимия, пациентът има опити за спонтанно дишане, а тригерната система осигурява допълнителни вдишвания. Тази комбинация от IVL и IVL се използва широко в клиничната практика.

За постепенно обучение и възстановяване на функцията на дихателните мускули е целесъобразно да се използва изкуствено-допълнителна вентилация на белите дробове с традиционна механична вентилация. Комбинацията от механична вентилация и механична вентилация се използва широко както по време на адаптирането на пациентите към режимите на механична вентилация и механична вентилация, така и по време на периода на изключване на респиратора след продължителна механична вентилация.

поддържа дишане налягане

(вентилация с поддържане на налягането - PSV или PS). Този режим на тригерна вентилация се състои в това, че се създава положително постоянно налягане в апарата - дихателните пътища на пациента. Когато пациентът се опита да вдиша, се активира системата за задействане, която реагира на намаляване на налягането във веригата под предварително определено ниво на PEEP. Важно е по време на периода на вдишване, както и по време на целия дихателен цикъл, да няма епизоди дори на краткотрайно намаляване на налягането в дихателните пътища под атмосферното налягане. Когато се опитате да издишате и увеличите налягането във веригата над зададената стойност, инспираторният поток се прекъсва и пациентът издишва. Налягането в дихателните пътища бързо спада до нивото на PEEP.

Схемата (PSV) обикновено се понася добре от пациентите. Това се дължи на факта, че поддържането на налягането за дишане подобрява алвеоларната вентилация с повишено съдържание на вътресъдова вода в белите дробове. Всеки опит на пациента да вдиша води до увеличаване на газовия поток, подаван от респиратора, чиято скорост зависи от съотношението на участието на пациента в акта на дишане. DO с поддържане на налягането е право пропорционално на даденото налягане. При този режим се намалява потреблението на кислород и потреблението на енергия и ясно преобладават положителните ефекти от механичната вентилация. От особен интерес е принципът на пропорционалната асистирана вентилация, който се състои в това, че по време на интензивно вдишване пациентът увеличава обемния дебит в самото начало на вдишването и зададеното налягане се достига по-бързо. Ако опитът за вдишване е слаб, тогава потокът продължава почти до края на фазата на вдишване и зададеното налягане се достига по-късно.

Респираторът "Bird-8400-ST" има модификация за поддържане на налягането, която осигурява определеното DO.

Характеристики на режима на дишане с поддържане на налягането (PSV):

• нивото на P peak се определя от лекаря и стойността на V t зависи от него;
• в системния апарат - дихателните пътища на пациента създават постоянно положително налягане;
• устройството реагира на всяко самостоятелно вдишване на пациента чрез промяна на обемния дебит, който се регулира автоматично и зависи от инспираторното усилие на пациента;
• Дихателната честота и продължителността на фазите на дихателния цикъл зависят от дишането на пациента, но в определени граници могат да се регулират от лекаря;
• методът е лесно съвместим с IVL и PVL.

Когато пациентът се опита да вдиша, респираторът започва да доставя поток от газова смес в респираторния тракт след 35-40 ms, докато се достигне определено предварително определено налягане, което се поддържа през цялата фаза на вдишване на пациента. Скоростта на потока достига пик в началото на инспираторната фаза, което не води до дефицит на потока. Съвременните респиратори са оборудвани с микропроцесорна система, която анализира формата на кривата и стойността на дебита и избира най-оптималния режим за даден пациент. Поддържането на дихателно налягане в описания режим и с някои модификации се използва в респиратори "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200" и др.

Периодична задължителна вентилация (IPVL)

(Интермитентна задължителна вентилация - IMV) е метод за асистирана вентилация на белите дробове, при който пациентът диша самостоятелно през респираторната верига, но се прави едно апаратно дишане на произволни интервали с дадена ТО (фиг. 4.9). По правило се използва синхронизирана PVL (Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV), т.е. началото на апаратната инхалация съвпада с началото на самостоятелната инхалация на пациента. В този режим пациентът сам извършва основната работа на дишането, която зависи от честотата на спонтанното дишане на пациента, а в интервалите между вдишванията се поема дъх с помощта на задействаща система. Тези интервали могат да бъдат зададени произволно от лекаря, апаратното дишане се извършва след 2, 4, 8 и т.н. следващите опити на пациента. При PPVL не се допуска намаляване на налягането в дихателните пътища и при поддържане на дишането PEEP е задължително. Всеки независим дъх на пациента е придружен от поддържане на налягането и на този фон с определена честота се появява хардуерно дишане [Kassil V.L. et al., 1997].

Основните характеристики на PPVL:

• спомагателната вентилация на белите дробове се комбинира с апаратно дишане при даден DO;
• дихателната честота зависи от честотата на инспираторните опити на пациента, но лекарят може също да я регулира;
• MOB е сумата от спонтанните вдишвания и MO на задължителните вдишвания; лекарят може да регулира работата на дишането на пациента чрез промяна на честотата на принудителното дишане; методът може да е съвместим с поддържаща вентилация под налягане и други IVL методи.

Високочестотна вентилация

За високочестотна се счита механичната вентилация с честота на дихателните цикли над 60 в минута. Тази стойност е избрана, тъй като при определената честота на превключване на фазите на дихателните цикли се проявява основното свойство на HF IVL - постоянно положително налягане (ППН) в дихателните пътища. Естествено, честотните граници, от които се проявява това свойство, са доста широки и зависят от MOB, съответствието на белите дробове и гръдния кош, скоростта и начина на вдишване на дихателната смес и други фактори. Въпреки това, в по-голямата част от случаите, PPD се създава в дихателните пътища на пациента при честота от 60 вдишвания в минута. Посочената стойност е удобна за преобразуване на вентилационната честота в херци, което е препоръчително за изчисления в по-високи диапазони и сравнение на получените резултати с чуждестранни аналози. Честотният диапазон на дихателните цикли е много широк - от 60 до 7200 в минута (1-120 Hz), но 300 в минута (5 Hz) се счита за горна граница на честотата на HF вентилация. При по-високи честоти е неподходящо да се използва пасивно механично превключване на фазите на дихателните цикли поради големи загуби на DO по време на превключването, необходимо е да се използват активни методи за прекъсване на инжектирания газ или генериране на неговите колебания. В допълнение, при честота на HF IVL над 5 Hz, величината на амплитудното налягане в трахеята става практически незначителна [Molchanov IV, 1989].

Причината за образуването на PPD в дихателните пътища при високочестотна вентилация е ефектът на „прекъснатото издишване“. Очевидно, при непроменени други параметри, увеличаването на дихателните цикли води до увеличаване на постоянното положително и максимално налягане с намаляване на амплитудата на налягането в дихателните пътища. Увеличаването или намаляването на DO причинява съответните промени в налягането. Съкращаването на инспираторното време води до намаляване на PAP и повишаване на максималното и амплитудното налягане в дихателните пътища.

Понастоящем най-често срещаните са три метода на HF IVL: обемен, осцилаторен и струен.

Обемна HF IVL (Високочестотна вентилация с положително налягане - HFPPV) с даден поток или даден TO често се нарича HF вентилация с положително налягане. Честотата на дихателните цикли обикновено е 60-110 в минута, продължителността на фазата на вдишване не надвишава 30% от продължителността на цикъла. Алвеоларната вентилация се постига при намален ТО и посочената честота. FRC се увеличава, създават се условия за равномерно разпределение на дихателната смес в белите дробове (фиг. 4.10).

Като цяло обемната HF вентилация не може да замени традиционната вентилация и има ограничено приложение: при операции на белите дробове с наличие на бронхоплеврални фистули, за улесняване на адаптирането на пациентите към други режими на вентилация , когато респираторът е изключен.

Осцилаторна HF IVL (High Frequency Oscillation - HFO, HFLO) е модификация на апнеичното "дифузно" дишане. Въпреки липсата на дихателни движения, този метод постига висока оксигенация на артериалната кръв, но е нарушено елиминирането на CO 2, което води до респираторна ацидоза. Използва се при апнея и невъзможност за бърза трахеална интубация, за да се елиминира хипоксията.

Jet HF IVL (Високочестотна струйна вентилация - HFJV) е най-разпространеният метод. В този случай се регулират три параметъра: честота на вентилация, работно налягане, т.е. налягането на дихателния газ, подаден към маркуча на пациента, и съотношението вдишване/издишване.

Има два основни метода за HF IVL: инжекция и транскатетър. Методът на инжектиране се основава на ефекта на Вентури: кислородна струя, подадена под налягане от 1-4 kgf / cm 2 през инжекционната канюла, създава вакуум около последната, в резултат на което се засмуква атмосферен въздух. С помощта на конектори инжекторът се свързва с ендотрахеалната тръба. Чрез допълнителния разклонител на инжектора се засмуква атмосферен въздух и се изпуска издишаната газова смес. Това прави възможно прилагането на струйна HF IVL с пропускаща дихателна верига.

Баротравма на белите дробове

Баротравмата по време на механична вентилация е увреждане на белите дробове, причинено от действието на повишено налягане в дихателните пътища. Трябва да се посочат два основни механизма, които причиняват баротравма: 1) свръхраздуване на белите дробове; 2) неравномерна вентилация на фона на променена структура на белите дробове.

При баротравма въздухът може да навлезе в интерстициума, медиастинума, тъканта на шията, да причини разкъсване на плеврата и дори да навлезе в коремната кухина. Баротравмата е опасно усложнение, което може да доведе до смърт. Най-важното условие за предотвратяване на баротравмата е наблюдението на дихателната биомеханика, внимателната аускултация на белите дробове и периодичният рентгенов контрол на гръдния кош. В случай на усложнение е необходимо ранното му диагностициране. Забавянето на диагнозата пневмоторакс значително влошава прогнозата!

Клиничните признаци на пневмоторакс могат да липсват или да са неспецифични. Аускултацията на белите дробове на фона на механична вентилация често не разкрива промени в дишането. Най-честите признаци са внезапна хипотония и тахикардия. Палпацията на въздух под кожата на шията или горната част на гърдите е патогномоничен симптом на белодробна баротравма. При съмнение за баротравма е необходима спешна рентгенова снимка на гръдния кош. Ранният симптом на баротравмата е откриването на интерстициален белодробен емфизем, който трябва да се счита за предвестник на пневмоторакс. Във вертикално положение въздухът обикновено се локализира в апикалното белодробно поле, а в хоризонтално положение - в предната реберно-диафрагмална бразда в основата на белия дроб.

По време на механична вентилация пневмотораксът е опасен поради възможността за компресия на белите дробове, големите съдове и сърцето. Следователно идентифицираният пневмоторакс изисква незабавно дрениране на плевралната кухина. По-добре е да се надуват белите дробове без използване на засмукване, съгласно метода Bullau, тъй като създаденото отрицателно налягане в плевралната кухина може да надвиши транспулмонарното налягане и да увеличи скоростта на въздушния поток от белия дроб в плевралната кухина. Въпреки това, както показва опитът, в някои случаи е необходимо да се приложи дозирано отрицателно налягане в плевралната кухина за по-добро разширяване на белите дробове.

IV методи за анулиране

Възстановяването на спонтанното дишане след продължителна механична вентилация е придружено не само от възстановяване на активността на дихателните мускули, но и от връщане към нормалните съотношения на флуктуациите на интраторакалното налягане. Промените в плевралното налягане от положителни до отрицателни стойности водят до важни хемодинамични промени: повишено венозно връщане, но също и увеличено следнатоварване на лявата камера и в резултат на това систоличният ударен обем може да спадне. Бързото изключване на респиратора може да причини сърдечна дисфункция. Възможно е да се спре механичната вентилация само след отстраняване на причините, довели до развитието на ARF. В този случай трябва да се вземат предвид много други фактори: общото състояние на пациента, неврологичният статус, хемодинамичните параметри, водно-електролитният баланс и, най-важното, способността за поддържане на адекватен газообмен по време на спонтанно дишане.

Методът за прехвърляне на пациенти след продължителна механична вентилация към спонтанно дишане с "отбиване" от респиратора е сложна многоетапна процедура, която включва много техники - лечебна гимнастика, тренировка на дихателната мускулатура, физиотерапия в гръдната област, хранене, ранно активиране на пациенти и др. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Има три метода за отмяна на механична вентилация: 1) използване на PPVL; 2) с помощта на Т-образен конектор или Т-образен начин; 3) с помощта на IVL сесии.

1. Периодична принудителна вентилация. Този метод осигурява на пациента определено ниво на вентилация и позволява на пациента да диша самостоятелно в интервалите между работата на респиратора. Периодите на механична вентилация постепенно намаляват и периодите на спонтанно дишане се увеличават. И накрая, продължителността на IVL намалява до пълното му спиране. Тази техника не е безопасна за пациента, тъй като спонтанното дишане не се поддържа от нищо.
2. Т-образен метод. В тези случаи периодите на механична вентилация се редуват със сесии на спонтанно дишане през конектора на Т-образната вложка, докато респираторът работи. Въздухът, обогатен с кислород, идва от респиратора, предотвратявайки навлизането на атмосферния и издишания въздух в белите дробове на пациента. Дори при добро клинично представяне, първият период на спонтанно дишане не трябва да надвишава 1-2 часа, след което трябва да се възобнови механичната вентилация за 4-5 часа, за да се осигури почивка на пациента. Увеличавайки и увеличавайки периодите на спонтанна вентилация, те достигат до спиране на последната за целия ден, а след това за целия ден. Т-образният метод ви позволява по-точно да определите параметрите на белодробната функция по време на дозирано спонтанно дишане. Този метод превъзхожда PVL по отношение на ефективността на възстановяване на силата и работоспособността на дихателната мускулатура.
3. Спомагателен метод за подпомагане на дишането. Във връзка с появата на различни методи на IVL стана възможно използването им по време на периода на отбиване на пациентите от механична вентилация. Сред тези методи най-голямо значение има IVL, която може да се комбинира с режими PEEP и HF вентилация.

Обикновено се използва режимът на задействане на IVL. Многобройните описания на методи, публикувани под различни имена, затрудняват разбирането на техните функционални различия и възможности.

Използването на сеанси на асистирана белодробна вентилация в режим на задействане подобрява състоянието на дихателната функция и стабилизира кръвообращението. DO се увеличава, BH намалява, нивата на PaO 2 се повишават.

Чрез многократно използване на IVL със системно редуване с IVL в режими на PEEP и със спонтанно дишане е възможно да се постигне нормализиране на дихателната функция на белите дробове и постепенно да се „отбие“ пациента от респираторна грижа. Броят на IVL сеансите може да бъде различен и зависи от динамиката на основния патологичен процес и тежестта на белодробните промени. Режимът IVL с PEEP осигурява оптимално ниво на вентилация и газообмен, не инхибира сърдечната дейност и се понася добре от пациентите. Тези техники могат да бъдат допълнени с HF IVL сесии. За разлика от HF вентилацията, която създава само краткотраен положителен ефект, IVL режимите подобряват белодробната функция и имат несъмнено предимство пред другите методи за отмяна на механичната вентилация.

Характеристики на грижите за пациентите

Пациентите, подложени на механична вентилация, трябва да бъдат под непрекъснато наблюдение. Особено необходимо е да се следи кръвообращението и газовия състав на кръвта. Показано е използването на алармени системи. Обичайно е да се измерва издишаният обем с помощта на сухи спиромери, вентилометри. Високоскоростните анализатори на кислород и въглероден диоксид (капнограф), както и електроди за транскутанно записване на PO 2 и PCO 2, значително улесняват получаването на най-важната информация за състоянието на газообмена. Понастоящем се използва мониторно наблюдение на такива характеристики като формата на кривите на налягането и газовия поток в дихателните пътища. Информационното им съдържание позволява оптимизиране на режимите на вентилация, избор на най-благоприятните параметри и прогнозиране на терапията.

Нови перспективи за респираторна терапия

Понастоящем има тенденция към използване на пресоциклични режими на асистирана и принудителна вентилация. При тези режими, за разлика от традиционните, стойността на DO намалява до 5-7 ml/kg (вместо 10-15 ml/kg телесно тегло), положителното налягане в дихателните пътища се поддържа чрез увеличаване на потока и промяна на съотношението на инспираторния и експираторни фази във времето. В този случай максималният P пик е 35 cm вода. Това се дължи на факта, че спирографското определяне на стойностите на DO и MOD е свързано с възможни грешки, дължащи се на изкуствено предизвикана спонтанна хипервентилация. При проучвания, използващи индуктивна плетизмография, беше установено, че стойностите на DO и MOD са по-ниски, което послужи като основа за намаляване на DO с разработените методи за механична вентилация.

Режими на изкуствена белодробна вентилация

• Вентилация с освобождаване на налягането в дихателните пътища - APRV - вентилация на белите дробове с периодично намаляване на налягането в дихателните пътища.
• Assist control ventilation - ACV - асистирана контролирана вентилация на белите дробове (VUVL).
• Асистирана контролирана механична вентилация - ACMV (AssCMV) изкуствено асистирана вентилация на белите дробове.
• Бифазно положително налягане в дихателните пътища - BIPAP - вентилация на белите дробове с две фази на модификация на положителното налягане в дихателните пътища (VTFP) на ALV и VL.
• Continuous distending pressure – CDP – спонтанно дишане с постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP).
• Контролирана механична вентилация - CMV - контролирана (изкуствена) вентилация на белите дробове.
• Continuous positive ail-way pressure – CPAP – спонтанно дишане с положително налягане в дихателните пътища (SPAP).
• Continuous positive pressure ventilation – CPPV – механична вентилация с положително крайно експираторно налягане (PEEP, Positive end-expiratorv psessure – PEEP).
• Конвенционална вентилация - традиционна (обичайна) IVL.
• Разширен задължителен минутен обем (вентилация) - ЕММВ - ППВЛ с автоматично осигуряване на зададената МОД.
• Високочестотна струйна вентилация - HFJV - високочестотна инжекционна (струйна) вентилация на белите дробове - HF IVL.
• Високочестотно трептене - HFO (HFLO) - високочестотно трептене (осцилаторно HF IVL).
• Високочестотна вентилация с положително налягане - HFPPV - HF вентилация с положително налягане, контролирана по обем.
• Интермитентна задължителна вентилация - IMV - принудителна интермитентна вентилация на белите дробове (PPVL).
• Интермитентна вентилация с положително отрицателно налягане - IPNPV - вентилация с отрицателно експираторно налягане (с активно издишване).
• Intermittent positive pressure ventilation – IPPV – вентилация на белите дробове с интермитентно положително налягане.
• Интратрахеална белодробна вентилация - интратрахеална белодробна вентилация.
• Вентилация с обратно съотношение - IRV - вентилация с обратно (обърнато) съотношение на вдишване: издишване (повече от 1: 1).
• Нискочестотна вентилация с положително налягане - LFPPV - нискочестотна вентилация (брадипноична).
• Механична вентилация - MV - механична вентилация на белите дробове (ALV).
• Пропорционална асистирана вентилация - PAV - пропорционална асистирана вентилация на белите дробове (VVL), модификация на поддържащата вентилация под налягане.
• Продължителна механична вентилация - PMV - разширена механична вентилация.
• Pressure limit ventilation - PLV - вентилация с ограничено инспираторно налягане.
• Спонтанно дишане - SB - независимо дишане.
• Синхронизирана интермитентна задължителна вентилация - SIMV - синхронизирана задължителна интермитентна вентилация на белите дробове (SPVL).

Основният физиологичен ефект изкуствена белодробна вентилация, за разлика от акта на спонтанно дишане, е положителното налягане на дихателните пътища по време на дихателния цикъл. Положителното налягане има редица предимства в газообмена, включително периферно алвеоларно набиране, повишен функционален остатъчен капацитет, подобрено съотношение вентилация-перфузия и намалено интрапулмонарно маневриране. Отрицателните ефекти включват потенциал за баротравма и респираторно увреждане на белите дробове при използване на големи дихателни обеми или инспираторно налягане и потенциално намаляване на сърдечния дебит с повишаване на средното интраторакално налягане. Като цяло, известна степен на положителни и отрицателни ефекти на механичната вентилация е присъща на всички използвани режими. Тази стойност не е еднаква за различните режими, поради нивото на положително инспираторно налягане.

ПринуденРежимите (режим на контрол, CV) и асистираните (вентилация в режим на подпомагане/контрол, ACV) са циклични, обемни режими, които доставят фиксиран дихателен обем със зададен минимален брой вдишвания и скорост на приливния поток. Дихателните опити на пациента в първия вариант не са тригери за започване на апаратно дишане. При CV вентилаторът не добавя вдишвания въпреки опитите на пациента. Като се има предвид безопасността и комфорта на режимите на асистирана вентилация, CV не трябва да се използва рутинно.

Режим ACVпозволява, по желание на пациента под формата на дихателни опити, да започне допълнително апаратно дишане. В зависимост от състоянието на пациента, както и от чувствителността и вида (поток или налягане) на инспираторния тригер, режимът позволява на пациента да създаде свой собствен дихателен ритъм и дихателен обем (с настройка на минималния брой вдишвания като защита система). Употребата на ACV е типична при пациенти с паралитични състояния (при използване на мускулни релаксанти или при паралитични нервно-мускулни заболявания), изискващи големи количества седативи, както и при затруднения в синхронизацията или невъзможност за започване на дишане в режими PSV или IMV. Чрез увеличаване на скоростта на вентилация, което води до намаляване на броя на спонтанните вдишвания, използвайки режима ACV, е възможно да се постигне намаляване на дихателната работа на пациента. Увеличаването на броя на задействаните вдишвания значително увеличава цената на едно вдишване. От друга страна инспираторният тригер трябва да е достатъчно чувствителен, за да не предизвиква прекомерно усилие при дихателните опити, което бързо изтощава пациента.

Режим на вентилация с контрол на обема (PRVC).. В този режим е възможно да се ограничи прекалено високото пиково налягане, водещо до преразтягане на алвеолите. PCVR създава регулиран, намаляващ инспираторен поток, който ограничава пиковото налягане, но доставя зададен обем, за разлика от вентилацията с контролирано налягане. Струва си да се отбележи, че теоретичните ползи от PCVR не са потвърдени от рандомизирани проучвания за благоприятен ефект с този режим, с изключение на намаляването на пиковото налягане.

Периодична задължителна вентилация (IMV). Режимът IMV е разработен през 70-те години на миналия век с цел запазване на спонтанното дишане на пациента в допълнение към машинното дишане с предварително зададена минимална честота и обем на вдишванията. Първоначално този режим беше използван за отвикване на пациента от вентилатора, осигурявайки по-плавен преход от класическия метод на T-piece. Синхронизираната версия на режима (SIMV) е създадена, за да предотврати припокриването на машинните вдишвания с пика или края на спонтанното вдишване на пациента.

SIMV продължава да се използва широко като режим на отбиване, и има предимството на стъпаловидно намаляване на честотата на апаратните дишания и увеличаване на спонтанните. При пациенти с намален комплаянс IMV може да не осигури достатъчен спонтанен инспираторен обем поради силно ограничен дихателен капацитет. При тези условия може да се използва поддържане на налягането, за да се подпомогне всяко дишане на IMV, значително увеличаване на спонтанния инспираторен обем и намаляване на работата на дишането.

Вентилация за поддържане на налягането (PCV). Режимът PSV е разработен през 80-те години като режим на асистирана вентилация. Всяко вдишване в режим PSV се инициира от дишащия пациент и се поддържа с натиск, с максимален поток по време на инспираторната фаза. Краят на инспираторната подкрепа настъпва, когато собственият инспираторен поток на пациента падне под зададеното ниво, инициирайки спонтанно издишване. Това е разликата между принципа на превключване на фазите на вдишване-издишване, регулиран от потока, от регулирането на това превключване по обем (фиг. 60-3). Режимът за поддържане на налягането не предполага предварително зададена скорост на дишане на машината, тъй като всяко дишане трябва да бъде инициирано от пациента. Това прави невъзможно използването на PSV при пациенти с невромускулни заболявания, при използване на мускулни релаксанти и дълбока седация.

ПСВ има малко предимства, включително подобряване на синхронизацията на пациента с апарата, тъй като пациентът сам задава ритъма на дишане. PSV може да осигури минимална вентилационна подкрепа преди екстубация или значителна подкрепа (20-40 mm H2O), което означава пълно протезиране на дихателната функция на пациента и минимална работа на дишането. Като режим на отбиване, поддържането на налягането може да се използва във връзка с режима IMV, както е описано по-горе, или като единичен режим, с постепенно намаляване на налягането на поддържане, което позволява на пациента да поеме повече от работата по осигуряване на дишане. При пациенти с намалени респираторни резерви ниските нива на поддържане на налягането могат да доведат до неадекватен минутен обем, което изисква постоянно проследяване на дихателната честота и обем.

Вентилация с превключване на фазите на вдишване-издишване

Вентилация с превключване на фазите на вдишване-издишванепо обем в условията на тежък остър респираторен дистрес синдром (ARDS) и намален белодробен комплаянс, може да доведе до прекомерно пиково налягане и/или висок инспираторен обем в някои белодробни сегменти, причинявайки вторично свързано с дишането белодробно увреждане. Тези съображения доведоха до по-широко използване на режими на вентилация с превключване на фазите на вдишване и издишване с контролирано налягане. В този режим на вентилация дихателният обем се доставя при постоянен поток, докато се достигне зададеното налягане. Времето за машинно вдишване е предварително зададено и не зависи от потока, както при вентилация с контролирано налягане. Контролът на налягането има предимството да ограничава постоянно пиковото налягане, независимо от промените в податливостта на белите дробове и гръдния кош или десинхронизацията с вентилатора.

Имайки предвид горното, това е най-много често срещании безопасна вентилация в условия на белодробно увреждане, придружено от нисък комплаянс, което е типично за ARDS. PCV обаче не се понася добре от пациенти в съзнание, което често изисква достатъчно ниво на седация.

Вентилация с модифицирана съотношение на фазите на дишане (IRV) може да бъде опция за вентилация с контролиран обем или налягане, но най-често се използва в PCV. IRV е модерна адаптация на предишната практика за удължаване на фазата на вдишване, което води до увеличаване на остатъчния функционален белодробен капацитет и подобрен газообмен при някои пациенти. Конвенционалната вентилация, използваща съотношение инхалация-експирация 1:2 или 1:1,2 предполага относително дълга фаза на издишване, което значително намалява средното налягане в дихателните пътища. При IRV съотношението на фазите обикновено е между 1,1:1 и 2:1, което може да се постигне чрез относително бърз инспираторен поток и неговото намаляване за поддържане на постигнатото налягане в инспираторната фаза.

Има два ефекта при прилагане на IRV: а) удължаването на инспираторното време води до повишаване на средното налягане в дихателните пътища и отваряне на маргиналните алвеоли, подобен резултат се постига при използване на висок PEEP; б) при по-тежко увреждане на дихателните пътища, в резултат на перибронхиалното стесняване на лумена на крайните отдели, при всяко вдишване се наблюдава бавно изравняване на вътребелодробното налягане, което води до неравномерна алвеоларна вентилация. Тази нередност може да причини намаляване на алвеоларната перфузия с увеличаване на интрапулмоналното шунтиране. При внимателно използване на IRV могат да възникнат въздушни капани, създаващи вътрешно или autoPEEP, със селективно повишаване на интраалвеоларното налягане в такива затворени кухини. Този ефект може да бъде комбиниран с повишено шунтиране и оксигенация. Вътрешният PEEP трябва да се измерва често поради възможна алвеоларна хипердистензия и вторично свързано с дишането белодробно увреждане.

Въпреки привлекателноствъзможността за създаване на селективен PEEP в IRV, остава въпросът дали този ефект добавя нещо ново, освен простия ефект на увеличаване на средното налягане в дихателните пътища. Проучвания като Lessard предполагат, че вентилацията с контролирано налягане може да се използва за ограничаване на пиковото инспираторно налягане и няма значителна полза от PCV или PCIRV спрямо конвенционалната обемна вентилация плюс PEEP при пациенти с остра дихателна недостатъчност. Тази гледна точка е доразвита от Shanholtz и Brower, които поставят под съмнение използването на IRV при лечението на ARDS.

Вентилация с освобождаване на налягането (APRV)

В основата ГПРе режим на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP). Кратък период на по-ниско налягане позволява CO2 да бъде отстранен от белите дробове. Пациентът има възможност да диша самостоятелно през целия цикъл на машинно дишане. Теоретичните предимства на APRV са по-ниско налягане в дихателните пътища и минутна вентилация, мобилизиране на колабирали алвеоли, по-голям комфорт на пациента със спонтанно дишане и минимални хемодинамични ефекти. Тъй като пациентът запазва способността си да диша спонтанно поради отворената експираторна клапа, този режим се понася лесно от пациенти, които са отбити от седация или които имат положителна тенденция след травматично мозъчно увреждане. Ранното започване на този режим води до подобрена хемодинамика и мобилизиране на алвеолите. Освен това има научни доказателства, че поддържането на спонтанно дишане с този режим на вентилация намалява нуждата от седация.

Ако дишането на пациента е нарушено, се извършва механична вентилация или изкуствена вентилация на белите дробове (изкуствено дишане). Използва се, когато пациентът не може да диша сам или когато е под анестезия, която причинява недостиг на кислород.

Има няколко разновидности на механична вентилация - от конвенционална ръчна вентилация до хардуер. Почти всеки може да се справи с ръчния, апаратният изисква разбиране как работи медицинското оборудване.

Това е важна процедура, така че трябва да знаете как да извършвате механична вентилация, каква е последователността от действия, колко дълго живеят пациентите, свързани с механична вентилация, както и в кои случаи процедурата е противопоказана и в кои се извършва .

Какво е IVL

В медицината механичната вентилация е изкуствено вдухване на въздух в белите дробове, за да се осигури газообмен между алвеолите и околната среда.

Изкуствената вентилация се използва, наред с други неща, като мярка за реанимация, ако пациентът има сериозни респираторни проблеми или като средство за защита на тялото от липса на кислород.

Състоянието на липса на кислород се появява при заболявания със спонтанен характер или по време на анестезия.Изкуствената вентилация има директна и апаратна форма.

Първият включва свиване / разтягане на белите дробове, осигуряване на пасивни вдишвания и издишвания без помощта на устройството. Контролната зала използва специална газова смес, която навлиза в белите дробове през вентилатор (това са един вид изкуствени бели дробове).

Когато се прави изкуствена вентилация

Има следните показания за изкуствена вентилация:

След операция

Ендотрахеалната тръба на вентилатора се вкарва в белите дробове на пациента в операционната зала или след като пациентът бъде доставен в отделението за наблюдение след анестезия или в интензивното отделение.

Целите на механичната вентилация след операция са:

• Изключване на изкашляне на секрети и храчки от белите дробове, което намалява честотата на инфекциозни усложнения;
• Създаване на благоприятни условия за хранене със сонда с цел нормализиране на перисталтиката и намаляване на случаите на стомашно-чревни разстройства;
• Намаляване на отрицателното въздействие върху скелетната мускулатура, което възниква след продължително действие на анестетици;
• Намаляване на риска от дълбока долна венозна тромбоза, намаляване на необходимостта от сърдечно-съдова подкрепа;
• Ускорено нормализиране на психичните функции, както и нормализиране на състоянието на бодърстване и сън.

С пневмония

Ако пациентът развие тежка пневмония, скоро може да се развие остра дихателна недостатъчност.

При това заболяване индикациите за изкуствена вентилация са:

• Нарушения на психиката и съзнанието;
• Критично ниво на кръвното налягане;
• Прекъснато дишане повече от 40 пъти / мин.

Механична вентилация се прилага в началото на развитието на заболяването, за да се подобри ефективността на работата и да се намали рискът от смърт. IVL продължава 10-15 дни, а 3-5 часа след поставянето на тръбата се извършва трахеостомия.

С инсулт

При лечението на инсулт свързването на механична вентилация е рехабилитационна мярка.

Използването на изкуствена вентилация е необходимо в следните случаи:

• Белодробни лезии;
• вътрешно кървене;
• Патология на дихателната функция на тялото;
• Кома.

По време на хеморагична или исхемична атака пациентът има затруднено дишане, което се възстановява от вентилатор, за да се осигурят клетките с кислород и да се нормализират мозъчните функции.

При инсулт се поставят изкуствени бели дробове за период по-малък от две седмици. Този период се характеризира с намаляване на мозъчния оток и спиране на острия период на заболяването.

Видове устройства за изкуствена вентилация

В реанимационната практика се използват следните устройства за изкуствено дишане, които доставят кислород и отстраняват въглеродния диоксид от белите дробове:

1. Респиратор.Устройство, което се използва за продължителна реанимация. Повечето от тези устройства се захранват с електричество и могат да се регулират по обем.

Според метода на устройството могат да бъдат разделени на респиратори:

• Вътрешно действие с ендотрахеална тръба;
• Действие на открито с маска за лице;
• Електростимулатори.

1. Високочестотно оборудване. Улеснява пристрастяването на пациента към апарата, значително намалява интраторакалното налягане и дихателния обем, улеснява притока на кръв.

Режими на вентилация в интензивно лечение

Апаратът за изкуствено дишане се използва в интензивното лечение, той е сред механичните методи за изкуствена вентилация. Включва респиратор, ендотрахеална тръба или канюла за трахеостома.

Новородените и по-големите деца могат да изпитват същите проблеми с дишането като възрастните. В такива случаи се използват различни апарати, които се различават по размера на поставената тръба и честотата на дишане.

Хардуерната изкуствена вентилация се извършва в режим над 60 цикъла / мин. за намаляване на дихателния обем, налягането в белите дробове, улесняване на кръвообращението и адаптиране на пациента към респиратор.

Основните методи за вентилация

Високочестотната вентилация може да се извърши по 3 начина:

• Обемни . Дихателната честота е 80-100 в минута.
• Осцилаторна . Честота 600 - 3600 мин. с периодична или непрекъсната вибрация на потока.
• Мастиленоструен . 100 до 300 за минута. Най-популярната вентилация, при която смес от газове или кислород се вдухва в дихателните пътища под налягане с помощта на тънък катетър или игла. Други възможности са трахеостомия, ендотрахеална тръба, катетър през кожата или носа.

В допълнение към разглежданите методи, режимите на реанимация се различават по вида на апарата:

1. Помощни- дишането на пациента се поддържа, газ се подава, когато човек се опитва да си поеме въздух.
2. Автоматичен - дишането е напълно потиснато от фармакологични лекарства. Пациентът диша напълно с компресия.
3. Периодично принудително- използва се при преминаване към напълно независимо дишане от механична вентилация. Постепенното намаляване на честотата на изкуствените вдишвания кара човек да диша сам.
4. Електрическа стимулация на диафрагмата- електрическата стимулация се извършва с помощта на външни електроди, които предизвикват ритмично свиване на диафрагмата и дразнене на разположените върху нея нерви.
5. С PEEP - вътребелодробното налягане в този режим остава положително спрямо атмосферното налягане, което прави възможно по-доброто разпределение на въздуха в белите дробове и премахване на отока.

Апарати за изкуствена вентилация

В стаята за възстановяване или интензивното отделение се използва апарат за изкуствена вентилация. Това оборудване е необходимо за подаване на леки смеси от сух въздух и кислород. Използва се принудителен метод за насищане на кръвта и клетките с кислород и отстраняване на въглеродния диоксид от тялото.

Има няколко вида вентилатори:

• В зависимост от вида на оборудването - трахеостома, ендотрахеална тръба, маска;
• В зависимост от възрастта - за новородени, деца и възрастни;
• В зависимост от алгоритъма на работа - механични, ръчни, както и с невроуправляема вентилация;
• В зависимост от предназначението – общи или специални;
• В зависимост от задвижването - ръчно, пневмомеханично, електронно;
• В зависимост от обхвата на приложение - интензивно отделение, интензивно отделение, следоперативно отделение, неонатология, анестезиология.

Процедурата за провеждане на IVL

За извършване на механична вентилация лекарите използват специални медицински устройства. След преглед на пациента лекарят определя дълбочината и честотата на вдишванията, избира състава на газовата смес. Дихателната смес се доставя с помощта на маркуч, който е свързан към тръба. Устройството контролира и регулира състава на сместа.

При използване на маска, която покрива устата и носа, устройството е оборудвано с алармена система, която отчита нарушение на дишането. При продължителна вентилация през стената на трахеята се въвежда въздуховод.

Възможни проблеми

След инсталиране на вентилатора и по време на работа могат да възникнат следните проблеми:

1. Десинхронизация с респиратор . Може да доведе до неадекватна вентилация, намален дихателен обем. Причините се считат за задържане на дишането, кашлица, белодробна патология, неправилно инсталиран апарат, бронхоспазъм.
2. Наличието на борба между човек и апарат . За да се коригира, е необходимо да се елиминира хипоксията, както и да се проверят параметрите на устройството, самото оборудване и позицията на ендотрахеалната тръба.
3. Повишено налягане в дихателните пътища . Появява се поради бронхоспазъм, нарушения на целостта на тръбата, хипоксия, белодробен оток.

Отрицателни последици

Използването на вентилатор или друг метод за изкуствена вентилация може да причини следните усложнения:

Отбиване на пациента от вентилатора

Показанието за отбиване на пациента е положителната динамика на показателите:

• Намаляване на минутната вентилация до 10 ml/kg;
• Възстановяване на дишането до ниво от 35 в минута;
• Пациентът няма инфекция или температура, апнея;
• Стабилни кръвни показатели.

Преди отбиването е необходимо да се провери за остатъчна мускулна блокада и също така да се намали дозата на успокоителните до минимум.

Видео

бели дробове

Ж Глава 1. Механична вентилация в съвременното интензивно лечение. 3

Терминология. 4

Глава 2. Основни принципи на съвременната респираторна терапия. 5

лекарска логика. 5

Параметрите на дишането на пациента, тяхното значение за избора на оптимален режим на вентилация и диагностика на състоянието на дихателната система.. 5

Характеристики на съвременните вентилатори, подход към подробно описание на методите и режимите 7

Глава 3. Формиране на дихателния цикъл. 8

Дихателен цикъл. 8

Методи за принудителна вентилация. 9

Метод на вентилация - вентилация с контрол на обема - вентилация с контрол на обема 10

Метод на вентилация - Вентилация с контролирано налягане - "вентилация с контролирано налягане" 15

Спонтанен дихателен цикъл. 20

Спомагателни методи за вентилация. 21

Метод на вентилация - вентилация с поддържане на налягането - вентилация с поддържане на налягане 22

Опции PEEP / CPAP (положително налягане в края на издишването / непрекъснато положително налягане в дихателните пътища - положително налягане при издишване / непрекъснато положително налягане) 24

Глава 4. Формиране на ритъма на вентилация. 26

Тригер. 27

Режими на формиране на вентилационен ритъм. 29

Режими CMV (Continius задължителна вентилация) - непрекъсната принудителна вентилация 29

Режим (S)CMV (Синхронизирана непрекъсната задължителна вентилация) - Синхронизирана непрекъсната задължителна вентилация 29

Спонт режим - спонтанна вентилация. тридесет

Режим SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - Синхронизирана периодична задължителна вентилация. 31

Сравнение на (s)cmv и simv режими. 32

Глава 5 . Допълнителни методи и режими на вентилация. 33

Вариант Въздишка - Въздишка. 33

IRV-интензивен режим на вентилация - вентилация с обратно съотношение на вдишване / издишване 33

BiPAP-BIFASICpositive airway ressure mode - вентилация с две нива с две нива на постоянно положително налягане. 34

Метод на вентилация с ограничено налягане (PLV) - (обемна) вентилация с ограничение на налягането 36

Apnea Ventilation - вентилация при апнея. 37

VAPS-обемно поддържане на налягането - вентилация с поддържане на налягането с гарантиран дихателен обем от 38

Глава 6. Клиничен случай на използване на графичен мониторинг за оценка на адекватността на механичната вентилация 39

Заключение. 42

Глава 1. Вентилация в съвременното интензивно лечение

Изкуствената белодробна вентилация е една от най-важните терапевтични мерки в съвременната интензивна терапия. Индикациите за механична вентилация в наше време значително се разшириха поради появата на модерно оборудване, което позволява, от една страна, да се извършва механична вентилация с най-малко травма за дихателната система на пациента (контрол на налягането в дихателните пътища, адекватно овлажняване и отопление на дихателната смес), от друга страна - с режими на постепенно намаляване на дихателната подкрепа, улесняващи преминаването на пациента към спонтанно дишане.

Има няколко вида клинични ситуации, изискващи механична вентилация:

Увреждане директно на дихателната система на пациента, вентилационна респираторна недостатъчност - тежка пневмония, наранявания на гръдния кош с увреждане на гръдния кош, синдром на респираторен дистрес при възрастни.

Особеностите на тези ситуации са, че пациентите най-често са в съзнание. Дихателният център на пациента е в състояние да регулира параметрите на дишането. Следователно са необходими предимно спомагателни методи на IVL (поддържане на налягане), насочени към намаляване на работата на дишането.

Индикациите за започване на механична вентилация обикновено са увеличаване на диспнея, намаляване на дихателния обем, намаляване на PaO2.Минутният дихателен обем (референтна точка - PaCO2) може да бъде както намален (хиповентилация) - в стадия на декомпенсация, така и увеличен ( хиповентилация) - в стадия на субкомпенсация. За предпочитане е IVL да започне в етапа на субкомпенсация.

2. Нарушения на нервната регулация на дишането,централен (TBI и инсулт с увреждане на мозъчния ствол, отравяне с опиати) и периферен (използване на мускулни релаксанти). В тези ситуации е необходима пълна подмяна на регулаторната функция на дихателния център, необходимо е използването на методи за принудителна вентилация с адекватен мониторинг на газовете в артериалната кръв.

Клиничните показания за започване на механична вентилация са намаляване на дихателната честота (до апнея), хиповентилация.

3. ALV поради интракраниална хипертония (TBI, инсулт, хипоксия).

Функцията на външното дишане на пациента не може да бъде нарушена! Минутен дихателен обем, дихателна честота, дихателен обем, P "aCO2 са нормални, но пациентът трябва да се подложи на механична вентилация в режим на умерена хиповентилация, за да се намали PaCO2 до 25-30 mm Hg

Клиничните показания за започване на механична вентилация ще бъдат признаци на интрачерна хипертония - депресия на съзнанието до нивото на ступор и кома, конвулсивен синдром, отрицателна неврологична динамика, както и ранен (до 1 ден) постоперативен и посттравматичен период. В ранния период на лечение се използват режими на принудителна вентилация, а по-късно изборът на режим на вентилация се основава на данните от мониторинга на вътречерепното налягане.

4. IVL поради изключително тежкото общо състояние на пациента - травматичен, инфекциозно-токсичен шок, синдром на полиорганна недостатъчност, сепсис. Собствената дихателна система на пациента може да не е засегната, регулирането на дишането е нормално, но пациентът се нуждае от механична вентилация, за да се увеличи доставката на кислород, като същевременно се намалят разходите за дишане.

Клинични показания за започване на механична вентилация ще бъдат всички признаци на общата тежест на състоянието - обемът на травмата, операцията и загубата на кръв, тежка продължителна хипотония, тежка хипертермия, клинични и лабораторни признаци на тежка интоксикация. По-често се използват режими на принудителна вентилация, независимо от нивото на съзнание на пациента, ако е необходимо, се прилагат седативи.

По този начин необходимостта от механична вентилация не винаги е пряко свързана с нарушена дихателна функция. Критериите за стартиране и спиране на механичната вентилация все още са широко дискутирани в литературата, проблемът остава неразрешен напълно.

Съвременната дихателна апаратура, оборудвана с микропроцесорно управление, реализира голям брой методи и режими, използвани в изброените клинични ситуации. Очевидно подробното разбиране на лекаря за функционирането на респиратора в един или друг режим е основата за успешно лечение и гаранция за безопасността на пациента.

Терминология

Поради факта, че повечето съвременни дихателни апарати са от западноевропейско и американско производство и повечето литературни източници по тази тема са публикувани на английски език, има нужда от адаптиране на английски термини за рускоезичния потребител. Опитите за превод на английски понятия на руски често изкривяват тяхното значение и възпрепятстват разбирането им. Съкращенията, създадени от руския превод, са особено трудни за възприемане. Следователно в това ръководство ще се използват само английски съкращения, за разбиране те ще бъдат дешифрирани на английски и буквално преведени на руски. Предлага се да се използва английският термин и неговото съкращение като основа за недвусмислено идентифициране на конкретно понятие. Преводът на руски ще се счита за незадължителен. Следователно честото използване на английски термини е насочено към преодоляване на терминологичното объркване и улесняване на по-нататъшната работа на дихателното оборудване и взаимодействието на специалистите.

Дискусията за точността и общото приемане на руските преводи и съкращения изглежда неуместна.

В литературата няма терминологично единство на относителното понятие "режим на вентилация". Факт е, че някои понятия (контрол на обема, контрол на налягането, подкрепа на налягането) се отнасят само до метода за формиране на отделен дихателен цикъл, други - CMV, (s)CMV, SIMV - отразяват принципите на формиране на вентилационния ритъм. Понятията "вентилация чрез налягане" и "вентилация чрез обем" обикновено се наричат ​​​​два "метода" (режим)

Това означава методът за формиране на отделен дихателен цикъл. Предлага се да се обозначават всички видове дихателни цикли, както принудителни, така и спомагателни, като „вентилационни методи“, под понятието „режим“ разбираме принципа на формиране на вентилационен ритъм.

Така пълното описание на РЕЖИМА НА ДИХАТЕЛНАТА ТЕРАПИЯ за конкретен пациент трябва да изглежда така:

"режимSIMV, тригер за налягане, чувствителност -1 cm H20, метод на вентилацияСила на звука контрол + налягане поддържа (VC- 10 инчаазmin (пиков инспираторен поток - 65 l/min, инспираторно време -0,9 сек., форма на кривата на потока -забавяне), PSV+ 20 cm H2,O, ниво PEEP / CPAP + 7cmз2 О, FiO2,- 0,4, данни от мониторинг - MOD - 11,5-12 l/min, BH- 18 за 1 минута, дихателен обемналягане поддържа-цикъл-400-460 мл.

Подконцепция "вентилационен метод"модерни „интелигентни“ видове вентилация също са подходящи - вентилация с ограничено налягане, BiPAP, VAPS.

Глава 2. Основни принципи на съвременната респираторна терапия

лекарска логика

Може би най-важният момент в разбирането на принципите на съвременната респираторна терапия е изкореняването на добре познатия жаргонен израз на реаниматори „Пациентът не е синхронизиран с апарата!Пряка последица от този подход е масовото използване на седативни лекарства, т.е. потискане на собствената регулаторна система на пациента. Трябва да се признае, че устойчивостта на пациента към работата на вентилатора (десинхронизация на системата) "ТЪРПЕЛИВ- респиратор")показва несъответствие между параметрите на респиратора и нуждите на пациента.

Апарат за изкуствена белодробна вентилация (вентилатор)- медицинско оборудване за принудително провеждане на дихателния процес при неговата недостатъчност или невъзможност за осъществяването му по естествен път. Те се наричат ​​още респиратори.

Вентилатор - принцип на действие

Апаратът за изкуствена белодробна вентилация захранва белите дробове под налягане с въздушна смес с необходимата концентрация на кислород в необходимия обем и при спазване на необходимата цикличност.

Вентилаторът се състои от компресор, устройства за подаване и извеждане на газова смес с клапанна система, група сензори и електронна верига за управление на процеса. Превключването между фазите на вдишване (вдишване) и издишване (издишване) става според зададените параметри - време или налягане, обем и въздушен поток. В първия случай се извършва само принудителна (контролирана) вентилация, в останалата част вентилаторът поддържа спонтанното дишане на пациента.

Вентилаторите за болници трябва да бъдат избрани въз основа на висока надеждност, непрекъсната работа (2-3 месеца или повече), универсалност.Особено отговорно трябва да бъде изборът на вентилатор за центрове и отделения за грижа за майката и детето.

Видео

Съвременни подходи към вентилацията

Изкуствена вентилация на белите дробове. Образователен филм.

Поддръжка на вентилатора