Ventilátor je nastaven na 30, což znamená. Moderní ventilační režimy

Umělá plicní ventilace (kontrolované mechanické větrání - CMV) - metoda, kterou se obnovují a udržují narušené funkce plic - ventilace a výměna plynů.

Existuje mnoho známých způsobů IVL – od těch nejjednodušších („z úst do úst », "od úst k nosu", pomocí dýchacího vaku, manuální) až po komplexní - mechanickou ventilaci s jemným nastavením všech parametrů dýchání. Nejrozšířenější přijímané metody mechanické ventilace, při kterých se směs plynů o daném objemu nebo tlaku vstřikuje do dýchacích cest pacienta pomocí respirátoru. To vytváří pozitivní tlak v dýchacích cestách a plicích. Po ukončení umělé inhalace se zastaví přívod plynné směsi do plic a dojde k výdechu, při kterém se sníží tlak. Tyto metody se nazývají Intermitentní přetlaková ventilace(Intermitentní přetlaková ventilace - IPPV). Při spontánním nádechu kontrakce dýchacích svalů snižuje nitrohrudní tlak a snižuje ho pod atmosférický tlak a vzduch vstupuje do plic. Objem plynu vstupujícího do plic s každým nádechem je určen velikostí podtlaku v dýchacích cestách a závisí na síle dýchacích svalů, rigiditě a poddajnosti plic a hruď. Během spontánního výdechu se tlak v dýchacích cestách stává slabě pozitivním. K nádechu při spontánním (nezávislém) dýchání tedy dochází při podtlaku a k výdechu při přetlaku v dýchacích cestách. Takzvaný průměrný nitrohrudní tlak při spontánním dýchání, vypočtený z oblasti nad a pod nulovou čarou atmosférického tlaku, bude roven 0 během celého dýchacího cyklu (obr. 4.1; 4.2). Při mechanické ventilaci s přerušovaným přetlakem bude průměrný nitrohrudní tlak pozitivní, protože obě fáze dýchacího cyklu - nádech a výdech - probíhají s přetlakem.

Fyziologické aspekty IVL.

Mechanická ventilace způsobuje ve srovnání se spontánním dýcháním inverzi fází dýchání v důsledku zvýšení tlaku v dýchacích cestách během nádechu. Vezmeme-li v úvahu mechanickou ventilaci jako fyziologický proces, lze poznamenat, že je doprovázena změnami tlaku v dýchacích cestách, objemu a průtoku inhalovaného plynu v průběhu času. V době, kdy je inhalace dokončena, dosahují křivky objemu a tlaku v plicích své maximální hodnoty.

Tvar křivky inspiračního průtoku hraje určitou roli:

• konstantní průtok (nemění se během celé inspirační fáze);
• klesající - maximální rychlost na začátku nádechu (náběhová křivka);
• zvýšení - maximální rychlost na konci inspirace;
• sinusové proudění - maximální rychlost uprostřed nádechu.

Grafická registrace tlaku, objemu a průtoku vdechovaného plynu umožňuje vizualizovat výhody různých typů přístrojů, volit určité režimy a vyhodnocovat změny v mechanice dýchání při mechanické ventilaci. Typ křivky průtoku vdechovaného plynu ovlivňuje tlak v dýchacích cestách. Největší tlak (P peak) se vytváří se zvyšujícím se průtokem na konci inspirace. Tento tvar průtokové křivky, stejně jako sinusový, se u moderních respirátorů používá jen zřídka. Snížení průtoku s křivkou podobnou rampě vytváří největší výhody, zejména u asistované ventilace (AVL). Tento typ křivky přispívá k nejlepší distribuci vdechovaného plynu v plicích při porušení ventilačně-perfuzních vztahů v plicích.

Intrapulmonální distribuce inhalovaného plynu při mechanické ventilaci a spontánním dýchání je odlišná. Při mechanické ventilaci jsou periferní segmenty plic ventilovány méně intenzivně než peribronchiální oblasti; mrtvý prostor se zvětšuje; rytmická změna objemů nebo tlaků způsobuje intenzivnější ventilaci vzduchem naplněných oblastí plic a hypoventilaci jiných oddělení. Přesto jsou plíce zdravého člověka dobře ventilovány s různými spontánními parametry dýchání.

Při patologických stavech vyžadujících mechanickou ventilaci jsou zpočátku podmínky pro distribuci vdechovaného plynu nepříznivé. IVL v těchto případech může snížit nerovnoměrnou ventilaci a zlepšit distribuci vdechovaného plynu. Je však třeba mít na paměti, že neadekvátně zvolené ventilační parametry mohou vést ke zvýšení ventilačních nerovností, výraznému zvětšení fyziologického mrtvého prostoru, snížení efektivity výkonu, poškození plicního epitelu a surfaktantu, atelektáze a zvýšení v plicním bypassu. Zvýšení tlaku v dýchacích cestách může vést ke snížení MOS a hypotenzi. Tento negativní efekt se často vyskytuje při nekorigované hypovolémii.

Transmurální tlak (Rtm) určeno rozdílem tlaků v alveolech (P alve) a intratorakálních cévách (obr. 4.3). Při mechanické ventilaci povede zavedení jakékoli směsi plynů DO do zdravých plic obvykle ke zvýšení P alv. Zároveň se tento tlak přenáší do plicních kapilár (Pc). R alv se rychle vyrovná s Pc, tyto hodnoty se vyrovnají. Rtm se bude rovnat 0. Pokud je poddajnost plic v důsledku edému nebo jiné plicní patologie omezená, zavedení stejného objemu směsi plynů do plic povede ke zvýšení P alv. Přenos pozitivního tlaku do plicních kapilár bude omezen a Pc se zvýší o menší množství. Rozdíl tlaků P alv a Pc bude tedy kladný. RTM na povrchu alveolárně-kapilární membrány v tomto případě povede ke kompresi srdečních a nitrohrudních cév. Při nulové RTM se průměr těchto cév nezmění [Marino P., 1998].

Indikace pro IVL.

IVL in různé modifikace je indikován ve všech případech, kdy existují akutní respirační poruchy vedoucí k hypoxémii a (nebo) hyperkapnii a respirační acidóze. Klasickými kritérii pro převedení pacientů na mechanickou ventilaci jsou PaO2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg a pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней břišní stěna v aktu dýchání; abnormální dechové rytmy. Přeložení pacienta na ventilátor je nutné při respiračním selhání, doprovázeném excitací, a to ještě více při kómatu, zemité barvě kůže, nadměrném pocení nebo změně velikosti zornic. Důležité při léčbě ARF je stanovení respiračních rezerv. S jejich kritickým poklesem (až<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60 %) potřebuje ventilátor.

Mimořádně naléhavými indikacemi pro mechanickou ventilaci jsou apnoe, agonální dýchání, těžká hypoventilace a zástava oběhu.

Umělá ventilace plic se provádí:

• ve všech případech těžkého šoku, hemodynamické nestability, progresivního plicního edému a respiračního selhání způsobeného bronchopulmonální infekcí;
• s traumatickým poraněním mozku se známkami zhoršeného dýchání a/nebo vědomí (indikace jsou rozšířeny kvůli nutnosti léčby mozkového edému hyperventilací a dostatečným zásobením kyslíkem);
• s těžkým traumatem hrudníku a plic, což vede k respiračnímu selhání a hypoxii;
• v případě předávkování léky a otravy sedativy (okamžitě, protože i mírná hypoxie a hypoventilace zhorší prognózu);
• s neúčinností konzervativní terapie ARF způsobeného status astmaticus nebo exacerbací CHOPN;
• s ARDS (hlavním vodítkem je pokles PaO 2, který není eliminován oxygenoterapií);
• pacientů s hypoventilačním syndromem (centrálního původu nebo s poruchami nervosvalového přenosu), dále při nutnosti svalové relaxace (status epilepticus, tetanus, křeče aj.).

Prodloužená tracheální intubace.

Dlouhodobá mechanická ventilace endotracheální kanylou je možná po dobu 5-7 dnů i déle. Používá se orotracheální i nasotracheální intubace. Při dlouhodobé mechanické ventilaci je výhodnější druhá možnost, protože ji pacienti snáze tolerují a neomezuje příjem vody a potravy. Intubace přes ústa se zpravidla provádí podle nouzových indikací (koma, srdeční zástava atd.). Při intubaci ústy je vyšší riziko poškození zubů a hrtanu, aspirace. Možné komplikace nasotracheální intubace mohou být: epistaxe, zavedení hadičky do jícnu, sinusitida v důsledku stlačení kostí nosních dutin. Udržet průchodnost nosní trubice je obtížnější, protože je delší a užší než ta ústní. Výměna endotracheální rourky by měla být prováděna minimálně každých 72 hod. Všechny endotracheální rourky jsou vybaveny manžetami, jejichž nafouknutí vytváří těsnost systému přístroj-plíce. Je však třeba mít na paměti, že nedostatečně nafouknuté manžety vedou k úniku plynové směsi a snížení ventilačního objemu nastaveného lékařem na respirátoru.

Nebezpečnější komplikací může být aspirace sekretu z orofaryngu do dolních cest dýchacích. Měkké, snadno stlačitelné manžety navržené tak, aby minimalizovaly riziko tracheální nekrózy, neodstraňují riziko aspirace! Nafukování manžet musí být velmi opatrné, dokud nedojde k úniku vzduchu. Při vysokém tlaku v manžetě je možná nekróza sliznice průdušnice. Při výběru endotracheálních rourek by měly být preferovány rourky s eliptickou manžetou s větším povrchem uzávěru trachey.

Načasování výměny endotracheální kanyly tracheostomií by mělo být nastaveno přísně individuálně. Naše zkušenosti potvrzují možnost prodloužené intubace (až 2-3 týdny). Po prvních 5-7 dnech je však nutné zvážit všechny indikace a kontraindikace pro zavedení tracheostomie. Pokud se očekává, že období ventilátoru v blízké budoucnosti skončí, můžete trubici ponechat ještě několik dní. Není-li extubace v blízké budoucnosti možná z důvodu vážného stavu pacienta, měla by být aplikována tracheostomie.

Tracheostomie.

V případech prodloužené mechanické ventilace, pokud je sanitace tracheobronchiálního stromu obtížná a aktivita pacienta je snížena, nevyhnutelně vyvstává otázka provedení mechanické ventilace tracheostomií. Tracheostomie by měla být považována za velký chirurgický zákrok. Předběžná intubace trachey je jednou z důležitých podmínek bezpečnosti operace.

Tracheostomie se obvykle provádí v celkové anestezii. Před operací je nutné připravit laryngoskop a sadu endotracheálních rourek, Ambu vak, odsávání. Po zavedení kanyly do průdušnice se odsaje obsah, nafoukne se těsnící manžeta až do zastavení úniku plynů během inspirace a provede se poslech plic. Nedoporučuje se nafukovat manžetu, pokud je zachováno spontánní dýchání a nehrozí aspirace. Kanyla se obvykle vyměňuje každé 2-4 dny. První výměnu kanyly je vhodné odložit na vytvoření kanálu do 5.-7. dne.

Postup se provádí opatrně, s připravenou intubační soupravou. Výměna kanyly je bezpečná, pokud jsou na stěnu trachey během tracheostomie umístěny provizorní stehy. Zatažením těchto stehů je postup mnohem jednodušší. Tracheostomická rána se ošetří antiseptickým roztokem a aplikuje se sterilní obvaz. Tajemství z průdušnice se odsává každou hodinu, v případě potřeby i častěji. Podtlak v sacím systému by neměl být vyšší než 150 mm Hg. K odsávání tajemství slouží plastový katétr o délce 40 cm s jedním otvorem na konci. Katétr se připojí ke konektoru ve tvaru Y, připojí se odsávání, poté se katetr zavede endotracheální nebo tracheostomickou trubicí do pravého bronchu, uzavře se volný otvor konektoru ve tvaru Y a katetr se vyjme pomocí rotační pohyb. Délka odsávání by neměla přesáhnout 5-10s. Poté se postup opakuje pro levý bronchus.

Zastavení ventilace během odsávání sekretu může zhoršit hypoxémii a hyperkapnii. K eliminaci těchto nežádoucích jevů byla navržena metoda odsávání sekretu z průdušnice bez zastavení mechanické ventilace nebo při jejím nahrazení vysokofrekvenční ventilací (HFIVL).

Neinvazivní metody IVL.

Tracheální intubace a mechanická ventilace při léčbě ARS byly v posledních čtyřech desetiletích považovány za standardní postupy. Tracheální intubace je však spojena s komplikacemi, jako je nozokomiální pneumonie, sinusitida, trauma hrtanu a průdušnice, stenóza a krvácení z horních cest dýchacích. Mechanická ventilace s tracheální intubací se nazývá invazivní léčba ARF.

Na konci 80. let XX. století byla pro dlouhodobou ventilaci plic u pacientů se stabilně těžkou formou respiračního selhání s nervosvalovými onemocněními, kyfoskoliózou, idiopatickou centrální hypoventilací navržena nová metoda podpory dýchání - non- invazivní nebo pomocná ventilace pomocí nosních a obličejových masek (AVL). IVL nevyžaduje zavedení umělých dýchacích cest – tracheální intubaci, tracheostomii, což výrazně snižuje riziko infekčních a „mechanických“ komplikací. V 90. letech se objevily první zprávy o použití IVL u pacientů s ARS. Vědci zaznamenali vysokou účinnost metody.

Použití IVL u pacientů s CHOPN přispělo ke snížení úmrtí, zkrácení doby pobytu pacientů v nemocnici a snížení potřeby tracheální intubace. Indikace pro dlouhodobou IVL však nelze považovat za definitivně stanovené. Kritéria pro výběr pacientů pro IVL u ARS nejsou jednotná.

Režimy mechanické ventilace

IVL s ovládáním hlasitosti(objemová, neboli tradiční, IVL - Konvenční ventilace) - nejběžnější metoda, při které je daný DO zaveden do plic během inhalace pomocí respirátoru. Současně, v závislosti na konstrukčních vlastnostech respirátoru, můžete nastavit DO nebo MOB, nebo oba indikátory. RR a tlak v dýchacích cestách jsou libovolné hodnoty. Pokud je například hodnota MOB 10 litrů a TO je 0,5 litru, pak bude frekvence dýchání 10: 0,5 \u003d 20 za minutu. U některých respirátorů se frekvence dýchání nastavuje nezávisle na jiných parametrech a obvykle se rovná 16-20 za minutu. Tlak v dýchacích cestách během nádechu, zejména jeho maximální vrcholová (Ppeak) hodnota, závisí na DO, tvaru průtokové křivky, délce nádechu, odporu dýchacích cest a poddajnosti plic a hrudníku. Přechod z nádechu na výdech se provádí po skončení doby nádechu při daném RR nebo po zavedení daného DO do plic. K výdechu dochází po otevření ventilu respirátoru pasivně pod vlivem elastického tahu plic a hrudníku (obr. 4.4).

DO se nastavuje rychlostí 10-15, častěji 10-13 ml/kg tělesné hmotnosti. Iracionálně zvolená DO významně ovlivňuje výměnu plynů a maximální tlak během inspirační fáze. Při neadekvátně nízkém DO nedochází k ventilaci části alveolů, v důsledku čehož vznikají atelektatická ložiska způsobující intrapulmonální zkrat a arteriální hypoxémii. Příliš mnoho DO vede k výraznému zvýšení tlaku v dýchacích cestách během inhalace, což může způsobit plicní barotrauma. Důležitým nastavitelným parametrem mechanické ventilace je poměr doby nádechu/výdechu, který do značné míry určuje průměrný tlak v dýchacích cestách během celého dýchacího cyklu. Delší nádech zajišťuje lepší distribuci plynu v plicích při patologických procesech doprovázených nerovnoměrnou ventilací. Prodloužení výdechové fáze je často nutné u broncho-obstrukčních onemocnění, která snižují výdechovou rychlost. Proto je u moderních respirátorů realizována možnost regulace doby nádechu a výdechu (T i a T E) v širokém rozsahu. V objemových respirátorech se častěji používají režimy T i: T e = 1: 1; 1: 1,5 a 1: 2. Tyto režimy zlepšují výměnu plynů, zvyšují PaO 2 a umožňují snížit podíl inhalovaného kyslíku (VFC). Relativní prodloužení doby nádechu umožňuje bez snížení dechového objemu snížit vrchol P při nádechu, což je důležité pro prevenci plicního barotraumatu. U mechanické ventilace se hojně využívá i režim s inspiračním plató, kterého se dosahuje přerušením průtoku po ukončení inspirace (obr. 4.5). Tento režim se doporučuje pro dlouhodobé větrání. Délku inspiračního plató lze nastavit libovolně. Jeho doporučené parametry jsou 0,3-0,4 s nebo 10-20 % délky dechového cyklu. Toto plató také zlepšuje distribuci plynné směsi v plicích a snižuje riziko barotraumatu. Tlak na konci plató vlastně odpovídá tzv. elastickému tlaku, považuje se za rovný alveolárnímu tlaku. Rozdíl mezi P peak a P plateau je roven odporovému tlaku. To vytváří příležitost určit během mechanické ventilace přibližnou hodnotu roztažnosti systému plíce - hrudník, ale k tomu potřebujete znát průtok [Kassil V.L. a kol., 1997].

Volba MOB může být přibližná nebo může být vedena arteriálními krevními plyny. Vzhledem k tomu, že PaO 2 může být ovlivněno velkým množstvím faktorů, je přiměřenost umělé ventilace určena PaCO 2. Jak při řízené ventilaci, tak v případě přibližného nastolení MOB je výhodnější mírná hyperventilace s udržením PaCO 2 na úrovni 30 mm Hg. (4 kPa). Výhody této taktiky lze shrnout následovně: hyperventilace je méně nebezpečná než hypoventilace; při vyšším MOB je menší nebezpečí kolapsu plic; s hypokapnií je usnadněna synchronizace přístroje s pacientem; hypokapnie a alkalóza jsou příznivější pro působení některých farmakologických látek; za podmínek sníženého PaCO 2 klesá riziko srdečních arytmií.

Vzhledem k tomu, že hyperventilace je rutinní technika, je třeba si uvědomit nebezpečí významného poklesu MOS a průtoku krve mozkem v důsledku hypokapnie. Pokles PaCO 2 pod fyziologickou normu potlačuje podněty ke spontánnímu dýchání a může způsobit nepřiměřeně dlouhou mechanickou ventilaci. U pacientů s chronickou acidózou vede hypokapnie k vyčerpání bikarbonátového pufru a jeho pomalé obnově po mechanické ventilaci. U vysoce rizikových pacientů je udržování vhodných MOB a PaCO 2 životně důležité a mělo by být prováděno pouze pod přísnou laboratorní a klinickou kontrolou.

Prodloužená mechanická ventilace s konstantním DO způsobuje, že plíce jsou méně elastické. V souvislosti s nárůstem objemu zbytkového vzduchu v plicích se mění poměr hodnot DO a FRC. Zlepšení podmínek ventilace a výměny plynů se dosahuje periodickým prohlubováním dýchání. K překonání monotónnosti ventilace v respirátorech je k dispozici režim, který zajišťuje periodické nafukování plic. Ten pomáhá zlepšit fyzické vlastnosti plic a především zvýšit jejich roztažitelnost. Při zavádění dalšího objemu plynné směsi do plic je třeba si uvědomit nebezpečí barotraumatu. Na jednotce intenzivní péče se nafukování plic obvykle provádí pomocí velkého Ambu vaku.

Vliv mechanické ventilace s přerušovaným přetlakem a pasivním výdechem na činnost srdce.

IVL s intermitentním přetlakem a pasivním výdechem působí komplexně na kardiovaskulární systém. Během inspirační fáze se vytváří zvýšený nitrohrudní tlak a žilní průtok do pravé síně klesá, pokud je tlak na hrudi roven žilnímu tlaku. Intermitentní pozitivní tlak s vyváženým alveolokapilárním tlakem nevede ke zvýšení transmurálního tlaku a nemění afterload pravé komory. Zvýší-li se transmurální tlak při nafukování plic, pak se zvýší zatížení plicních tepen a zvýší se afterload na pravé komoře.

Mírný pozitivní nitrohrudní tlak zvyšuje žilní přítok do levé komory, protože podporuje průtok krve z plicních žil do levé síně. Pozitivní nitrohrudní tlak také snižuje afterload levé komory a vede ke zvýšení srdečního výdeje (CO).

Pokud je tlak na hrudi velmi vysoký, pak se může plnící tlak levé komory snížit v důsledku zvýšeného dodatečného zatížení pravé komory. To může vést k nadměrné distenzi pravé komory, posunutí mezikomorového septa doleva a snížení plnícího objemu levé komory.

Intravaskulární objem má velký vliv na stav pre- a afterloadu. Při hypovolémii a nízkém centrálním venózním tlaku (CVP) vede zvýšení nitrohrudního tlaku k výraznějšímu poklesu venózního průtoku do plic. Snižuje se také CO, což závisí na nedostatečném plnění levé komory. Nadměrné zvýšení nitrohrudního tlaku i při normálním intravaskulárním objemu snižuje diastolické plnění obou komor a CO.

Pokud je tedy PPD prováděna za podmínek normovolemie a zvolené režimy nejsou doprovázeny zvýšením transmurálního kapilárního tlaku v plicích, pak nedochází k negativnímu vlivu metody na činnost srdce. Navíc je třeba vzít v úvahu možnost zvýšeného CO a systolického TK během kardiopulmonální resuscitace (KPR). Nafukování plic manuální metodou s výrazně sníženým CO a nulovým krevním tlakem přispívá ke zvýšení CO a vzestupu krevního tlaku [Marino P., 1998].

IVL S pozitivní tlak PROTI konec výdech (PEEP)

(Kontinuální přetlaková ventilace - CPPV - Positive end-exspiratory pressure - PEEP). V tomto režimu se tlak v dýchacích cestách během závěrečné fáze výdechu nesníží na 0, ale udržuje se na dané úrovni (obr. 4.6). PEEP se dosahuje pomocí speciální jednotky zabudované do moderních respirátorů. Byl nashromážděn velmi velký klinický materiál, což ukazuje na účinnost této metody. PEEP se používá při léčbě ARF spojeného s těžkým plicním onemocněním (ARDS, rozšířená pneumonie, chronická obstrukční plicní nemoc v akutním stadiu) a plicním edémem. Bylo však prokázáno, že PEEP nesnižuje a může dokonce zvyšovat množství extravaskulární vody v plicích. Režim PEEP zároveň podporuje fyziologickější distribuci plynné směsi v plicích, snižuje žilní zkrat, zlepšuje mechanické vlastnosti plic a transport kyslíku. Existují důkazy, že PEEP obnovuje aktivitu surfaktantu a snižuje jeho bronchoalveolární clearance.

Při výběru režimu PEEP je třeba mít na paměti, že může významně snížit CO. Čím větší je konečný tlak, tím významnější je vliv tohoto režimu na hemodynamiku. Pokles CO může nastat při PEEP 7 cm vodního sloupce. a další, což závisí na kompenzačních schopnostech kardiovaskulárního systému. Zvýšení tlaku až o 12 cm w.g. přispívá k výraznému zvýšení zátěže pravé komory a zvýšení plicní hypertenze. Negativní účinky PEEP mohou do značné míry záviset na chybách při jeho aplikaci. Nevytvářejte okamžitě vysokou úroveň PEEP. Doporučená počáteční hladina PEEP je 2-6 cm vody. Zvyšování tlaku na konci výdechu by mělo být prováděno postupně, „krok za krokem“ a při absenci požadovaného účinku od nastavené hodnoty. Zvyšte PEEP o 2-3 cm vody. ne častěji než každých 15-20 minut. Zvláště opatrně zvyšujte PEEP po 12 cm vody. Nejbezpečnější úroveň indikátoru je 6-8 cm vodního sloupce, to však neznamená, že tento režim je optimální v jakékoli situaci. Při velkém žilním zkratu a těžké arteriální hypoxémii může být vyžadována vyšší hladina PEEP s IFC 0,5 nebo vyšší. V každém případě se hodnota PEEP volí individuálně! Předpokladem je dynamické studium arteriálních krevních plynů, pH a parametrů centrální hemodynamiky: srdeční index, plnící tlak pravé a levé komory a celkový periferní odpor. V tomto případě je třeba vzít v úvahu také roztažitelnost plic.

PEEP podporuje „otevírání“ nefunkčních alveolů a atelektatických oblastí, což má za následek zlepšení ventilace alveolů, které byly nedostatečně nebo vůbec neventilovány a ve kterých došlo k krevnímu shuntu. Pozitivní efekt PEEP je dán zvýšením funkční reziduální kapacity a roztažnosti plic, zlepšením ventilačně-perfuzních vztahů v plicích a snížením alveolárně-arteriálního kyslíkového rozdílu.

Správnost úrovně PEEP lze určit pomocí následujících hlavních ukazatelů:

• žádný negativní vliv na krevní oběh;
• zvýšení poddajnosti plic;
• snížení plicního zkratu.

Hlavní indikací PEEP je arteriální hypoxémie, která není eliminována jinými způsoby mechanické ventilace.

Charakteristika ventilačních režimů s regulací hlasitosti:

• nejdůležitější ventilační parametry (TO a MOB), jakož i poměr doby trvání nádechu a výdechu, stanoví lékař;
• přesná kontrola přiměřenosti ventilace se zvoleným FiO 2 se provádí analýzou složení plynu arteriální krve;
• stanovené objemy ventilace, bez ohledu na fyzikální vlastnosti plic, nezaručují optimální distribuci směsi plynů a rovnoměrnost ventilace plic;
• pro zlepšení vztahu ventilace-perfuze se doporučuje periodické nafukování plic nebo mechanická ventilace v režimu PEEP.

Tlakově řízený ventilátor během inspirační fáze - rozšířený režim. Jedním z ventilačních režimů, který je v posledních letech stále populárnější, je tlakově řízená ventilace s inverzním poměrem (PC-IRV). Tato metoda se používá u těžkých plicních lézí (běžná pneumonie, ARDS), vyžadující opatrnější přístup k respirační terapii. Zlepšit distribuci plynné směsi v plicích s nižším rizikem barotraumatu je možné prodloužením inspirační fáze v rámci dýchacího cyklu pod kontrolou daného tlaku. Zvýšení inspiračního/výdechového poměru na 4:1 snižuje rozdíl mezi maximálním tlakem v dýchacích cestách a alveolárním tlakem. Při nádechu dochází k ventilaci alveolů a v krátké fázi výdechu tlak v alveolech neklesá na 0 a nedochází k jejich kolapsu. Amplituda tlaku v tomto režimu ventilace je menší než u PEEP. Nejdůležitější výhodou tlakově řízené ventilace je schopnost řídit špičkový tlak. Použití ventilace s regulací dle DO tuto možnost nevytváří. Daný DO je doprovázen neregulovaným vrcholovým alveolárním tlakem a může vést k přefouknutí nezkolabovaných alveol a jejich poškození, přičemž některé alveoly nebudou dostatečně ventilovány. Pokus o snížení P alv snížením DO na 6-7 ml/kg a odpovídající zvýšení dechové frekvence nevytváří podmínky pro rovnoměrnou distribuci plynné směsi v plicích. Hlavní výhodou mechanické ventilace s regulací podle tlakových indikátorů a prodloužením doby inspirace je tedy možnost plného okysličení arteriální krve při nižších dechových objemech než u objemové ventilace (obr. 4.7; 4.8).

Charakteristické vlastnosti IVL s nastavitelným tlakem a obráceným poměrem nádech/výdech:

• úroveň maximálního tlaku Ppeak a frekvence ventilace jsou stanoveny lékařem;
• P vrcholový a transpulmonální tlak jsou nižší než u objemové ventilace;
• doba trvání nádechu je delší než doba trvání výdechu;
• distribuce vdechované směsi plynů a okysličení arteriální krve je lepší než u volumetrické ventilace;
• během celého dýchacího cyklu se vytváří přetlak;
• při výdechu vzniká přetlak, jehož úroveň je dána dobou trvání výdechu – tlak je tím vyšší, čím kratší je výdech;
• ventilace plic může být prováděna s nižším DO než s objemovou ventilací [Kassil V.L. a kol., 1997].

Pomocné větrání

Pomocná ventilace (Asistovaná řízená mechanická ventilace - ACMV, nebo AssCMV) - mechanická podpora spontánního dýchání pacienta. Během začátku spontánní inspirace ventilátor dodává záchranné dechy. Snižte tlak v dýchacích cestách o 1-2 cm vody. na začátku nádechu ovlivní spouštěcí systém aparátu a ten začne dodávat daný DO, čímž sníží práci dýchacích svalů. IVL umožňuje nastavit potřebné, nejoptimálnější pro daného pacienta RR.

Adaptivní metoda IVL.

Tento způsob mechanické ventilace spočívá v tom, že frekvence ventilace, stejně jako další parametry (TO, poměr doby trvání nádechu a výdechu), jsou pečlivě přizpůsobeny („upraveny“) spontánnímu dýchání pacienta. Se zaměřením na předběžné parametry dýchání pacienta je počáteční frekvence dechových cyklů přístroje obvykle nastavena na 2-3 více než je frekvence spontánního dýchání pacienta a VR přístroje je o 30-40% vyšší než pacientova vlastní VR v klidu. Adaptace pacienta je snazší při poměru nádech/výdech = 1:1,3 při použití PEEP 4-6 cm vodního sloupce. a když je v okruhu respirátoru RO-5 zahrnut další inhalační ventil, který umožňuje vstup atmosférického vzduchu, pokud se hardware a spontánní dýchací cykly neshodují. Počáteční období adaptace se provádí dvěma nebo třemi krátkými sezeními IVL (VNVL) po dobu 15-30 minut s 10minutovými přestávkami. Během přestávek se s přihlédnutím k subjektivním pocitům pacienta a stupni komfortu dýchání upravuje ventilace. Adaptace je považována za dostatečnou, když neexistuje odpor vůči inhalaci a exkurze hrudníku se shodují s fázemi umělého respiračního cyklu.

Metoda Trigger IVL

provádí se pomocí speciálních jednotek respirátorů (systém „spouštěcího bloku“ nebo „reakce“). Spouštěcí blok je určen k přepnutí dávkovacího zařízení z nádechu na výdech (nebo naopak) v důsledku dechové námahy pacienta.

Činnost spouštěcího systému je určena dvěma hlavními parametry: citlivostí spouště a rychlostí „reakce“ respirátoru. Citlivost jednotky je určena nejmenším průtokem nebo podtlakem potřebným ke spuštění spínacího zařízení respirátoru. Pokud je citlivost přístroje nízká (např. 4-6 cm vodního sloupce), bude pro zahájení asistovaného dechu ze strany pacienta zapotřebí příliš velkého úsilí. Při zvýšené citlivosti může respirátor naopak reagovat na náhodné příčiny. Spouštěcí blok se snímáním průtoku by měl reagovat na průtok 5-10 ml/s. Pokud je Trigger blok citlivý na podtlak, pak by podtlak pro odezvu zařízení měl být 0,25-0,5 cm vody. [Yurevich V.M., 1997]. Oslabený pacient může vytvořit takovou rychlost a vzácnost vdechu. Ve všech případech musí být spouštěcí systém nastavitelný, aby se vytvořily nejlepší podmínky pro přizpůsobení pacienta.

Spouštěcí systémy v různých respirátorech jsou regulovány tlakem (spouštění tlakem), průtokem (spouštění průtokem, průtok) nebo TO (spouštění objemem). Setrvačnost spouštěcího bloku je určena "dobou zpoždění". Ten by neměl přesáhnout 0,05-0,1 s. Asistovaný dech by měl být na začátku, nikoli na konci pacientova nádechu, a v každém případě by se měl shodovat s jeho nádechem.

Je možná kombinace IVL s IVL.

Uměle asistovaná ventilace plic

(Assist / Control větrání - Ass / CMV, nebo A / CMV) - kombinace mechanické ventilace a ventilace. Podstata metody spočívá v tom, že pacientovi je poskytována tradiční mechanická ventilace až 10-12 ml/kg, ale frekvence je nastavena tak, aby poskytovala minutovou ventilaci do 80 % té správné. V tomto případě musí být aktivován spouštěcí systém. Pokud to konstrukce zařízení umožňuje, pak použijte režim tlakové podpory. Tato metoda si v posledních letech získala velkou oblibu, zejména při adaptaci pacienta na mechanickou ventilaci a při vypínání respirátoru.

Vzhledem k tomu, že MOB je o něco nižší, než je požadováno, pacient se pokouší spontánně dýchat a spouštěcí systém poskytuje další dechy. Tato kombinace IVL a IVL je široce používána v klinické praxi.

Pro postupný trénink a obnovu funkce dýchacích svalů je účelné používat umělou-pomocnou ventilaci plic s tradiční mechanickou ventilací. Kombinace mechanické ventilace a umělé ventilace je široce používána jak při adaptaci pacientů na režimy umělé ventilace a umělé ventilace, tak v době vypínání respirátoru po delší umělé ventilaci.

Podpěra, podpora dýchání tlak

(Větrání s tlakovou podporou - PSV, nebo PS). Tento režim spoušťové ventilace spočívá v tom, že v přístroji – dýchacích cestách pacienta – vzniká pozitivní konstantní tlak. Když se pacient pokusí nadechnout, aktivuje se spouštěcí systém, který reaguje na pokles tlaku v okruhu pod předem stanovenou úroveň PEEP. Je důležité, aby během inhalačního období, stejně jako během celého dýchacího cyklu, nedocházelo k epizodám byť jen krátkodobého poklesu tlaku v dýchacích cestách pod tlak atmosférický. Když se pokusíte vydechnout a zvýšit tlak v okruhu nad nastavenou hodnotu, inspirační tok se přeruší a pacient vydechne. Tlak v dýchacích cestách rychle klesá na úroveň PEEP.

Režim (PSV) je pacienty obvykle dobře tolerován. Je to dáno tím, že tlaková podpora dýchání zlepšuje alveolární ventilaci se zvýšeným obsahem intravaskulární vody v plicích. Každý pokus pacienta o nádech vede ke zvýšení průtoku plynu dodávaného respirátorem, jehož rychlost závisí na podílu účasti pacienta na aktu dýchání. DO s tlakovou podporou je přímo úměrné danému tlaku. V tomto režimu se snižuje spotřeba kyslíku a energie a jednoznačně převažují pozitivní účinky mechanické ventilace. Zajímavý je především princip proporcionální asistované ventilace, který spočívá v tom, že při intenzivním nádechu pacient na samém začátku nádechu zvýší objemový průtok a rychleji se dosáhne nastaveného tlaku. Pokud je inspirační pokus slabý, pak proudění pokračuje téměř do konce inspirační fáze a nastaveného tlaku je dosaženo později.

Respirátor "Bird-8400-ST" má modifikaci Pressure Support, která poskytuje specifikovanou DO.

Charakteristika režimu dýchání s tlakovou podporou (PSV):

• úroveň P peak nastavuje lékař a hodnota V t závisí na něm;
• v systémovém aparátu - dýchací trakt pacienta vytváří konstantní přetlak;
• přístroj reaguje na každý nezávislý nádech pacienta změnou objemového průtoku, který je automaticky regulován a závisí na inspiračním úsilí pacienta;
• Dechová frekvence a trvání fází dýchacího cyklu závisí na pacientově dýchání, ale v určitých mezích je může lékař regulovat;
• metoda je snadno kompatibilní s IVL a PVL.

Když se pacient pokusí nadechnout, respirátor začne dodávat proud plynné směsi do dýchacího traktu po 35-40 ms, dokud není dosaženo určitého předem stanoveného tlaku, který je udržován po celou dobu inhalační fáze pacienta. Rychlost proudění vrcholí na začátku inspirační fáze, což nevede k deficitu proudění. Moderní respirátory jsou vybaveny mikroprocesorovým systémem, který analyzuje tvar křivky a hodnotu průtoku a vybírá nejoptimálnější režim pro daného pacienta. Podpora dechového tlaku v popsaném režimu a s určitými úpravami se používá u respirátorů "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200" atd.

Intermitentní povinná ventilace (IPVL)

(Intermitentní mandatorní ventilace - IMV) je metoda asistované ventilace plic, při které pacient dýchá samostatně dýchacím okruhem, ale v náhodných intervalech se odebírá jeden hardwarový dech s daným TO (obr. 4.9). Zpravidla se používá synchronizovaná PVL (Synchronizovaná intermitentní povinná ventilace - SIMV), tzn. začátek hardwarové inhalace se shoduje se začátkem pacientovy samostatné inhalace. V tomto režimu pacient sám vykonává hlavní dechovou práci, která závisí na frekvenci spontánního dýchání pacienta a v intervalech mezi nádechy probíhá nádech pomocí spouštěcího systému. Tyto intervaly může lékař libovolně nastavit, hardwarový nádech se provádí po 2, 4, 8 atd. další pokusy pacienta. Při PPVL není povolen pokles tlaku v dýchacích cestách a s podporou dýchání je PEEP povinný. Každý nezávislý dech pacienta je doprovázen tlakovou podporou a na tomto pozadí dochází k hardwarovému dechu s určitou frekvencí [Kassil V.L. a kol., 1997].

Hlavní vlastnosti PPVL:

• pomocná ventilace plic je kombinována s hardwarovým dechem při daném DO;
• dechová frekvence závisí na frekvenci inspiračních pokusů pacienta, ale lékař ji může i regulovat;
• MOB je součet spontánních dechů a MO řízených dechů; lékař může regulovat pacientovu práci dýchání změnou frekvence nucených dechů; metoda může být kompatibilní s podporou tlakové ventilace a dalšími metodami IVL.

Vysokofrekvenční ventilace

Za vysokofrekvenční je považována mechanická ventilace s frekvencí dechových cyklů vyšší než 60 za minutu. Tato hodnota byla zvolena proto, že při stanovené frekvenci přepínání fází dechových cyklů se projevuje hlavní vlastnost HF IVL - konstantní přetlak (PPP) v dýchacích cestách. Frekvenční limity, od kterých se tato vlastnost projevuje, jsou přirozeně poměrně široké a závisí na MOB, poddajnosti plic a hrudníku, rychlosti a způsobu vdechování dýchací směsi a dalších faktorech. V naprosté většině případů se však PPD v dýchacích cestách pacienta vytváří při frekvenci 60 dechů za minutu. Uvedená hodnota je vhodná pro převod ventilační frekvence na hertz, což je vhodné pro výpočty ve vyšších rozsazích a porovnání získaných výsledků se zahraničními analogy. Frekvenční rozsah dechových cyklů je velmi široký – od 60 do 7200 za minutu (1-120 Hz), nicméně za horní hranici frekvence VF ventilace je považováno 300 za minutu (5 Hz). Při vyšších frekvencích je nevhodné používat pasivní mechanické přepínání fází dechových cyklů z důvodu velkých ztrát DO při přepínání, je nutné používat aktivní metody pro přerušení vstřikovaného plynu nebo generování jeho kmitů. Navíc při frekvenci HF IVL nad 5 Hz se velikost amplitudového tlaku v průdušnici stává prakticky nevýznamnou [Molchanov IV, 1989].

Důvodem vzniku PPD v dýchacích cestách při vysokofrekvenční ventilaci je vliv „přerušovaného výdechu“. Je zřejmé, že při nezměněných ostatních parametrech vede nárůst dechových cyklů ke zvýšení konstantních kladných a maximálních tlaků s poklesem amplitudy tlaku v dýchacích cestách. Zvýšení nebo snížení DO způsobí odpovídající změny tlaku. Zkrácení doby nádechu vede k poklesu PAP a zvýšení maximálního a amplitudového tlaku v dýchacích cestách.

V současné době jsou nejrozšířenější tři metody HF IVL: objemová, oscilační a trysková.

Volumetrická HF IVL (Vysokofrekvenční přetlaková ventilace - HFPPV) s daným průtokem nebo daným TO je často označována jako VF přetlaková ventilace. Frekvence dechových cyklů je obvykle 60-110 za minutu, trvání inspirační fáze nepřesahuje 30 % délky cyklu. Alveolární ventilace je dosažena při sníženém TO a uvedené frekvenci. Zvyšuje se FRC, vytvářejí se podmínky pro rovnoměrnou distribuci dýchací směsi v plicích (obr. 4.10).

Objemová HF ventilace obecně nemůže nahradit tradiční ventilaci a má omezené použití: při operacích na plicích s přítomností bronchopleurálních píštělí, k usnadnění adaptace pacientů na jiné ventilační režimy , když je respirátor vypnutý.

Oscilační HF IVL (Vysokofrekvenční oscilace - HFO, HFLO) je modifikací apnoického "difuzního" dýchání. I přes absenci dýchacích pohybů se touto metodou dosahuje vysokého okysličení arteriální krve, ale je narušena eliminace CO 2, což vede k respirační acidóze. Používá se při apnoe a nemožnosti rychlé tracheální intubace za účelem odstranění hypoxie.

Jet HF IVL (vysoký frekvenční trysková ventilace - HFJV) je nejběžnější metodou. V tomto případě se regulují tři parametry: frekvence ventilace, provozní tlak, tzn. tlak dýchacího plynu dodávaného do pacientské hadice a poměr inspirace/výdech.

Existují dvě hlavní metody HF IVL: injekce a transkatétr. Metoda vstřikování je založena na Venturiho efektu: proud kyslíku přiváděný o tlaku 1-4 kgf/cm 2 přes injekční kanylu vytváří kolem ní podtlak, v důsledku čehož je nasáván atmosférický vzduch. Pomocí konektorů je injektor připojen k endotracheální trubici. Přídavnou odbočnou trubkou vstřikovače je nasáván atmosférický vzduch a vydechovaná směs plynů je odváděna. To umožňuje implementovat jet HF IVL s netěsným dýchacím okruhem.

Barotrauma plic

Barotrauma při mechanické ventilaci je poškození plic způsobené působením zvýšeného tlaku v dýchacích cestách. Je třeba poukázat na dva hlavní mechanismy, které způsobují barotrauma: 1) nadměrné nafouknutí plic; 2) nerovnoměrná ventilace na pozadí změněné struktury plic.

Při barotraumatu se vzduch může dostat do intersticia, mediastina, krční tkáně, způsobit rupturu pleury a dokonce vniknout do břišní dutiny. Barotrauma je hrozivá komplikace, která může vést ke smrti. Nejdůležitější podmínkou prevence barotraumatu je sledování biomechaniky dýchání, pečlivá auskultace plic a periodická kontrola RTG hrudníku. V případě komplikace je nutná její včasná diagnostika. Zpoždění diagnózy pneumotoraxu výrazně zhoršuje prognózu!

Klinické příznaky pneumotoraxu mohou chybět nebo mohou být nespecifické. Auskultace plic na pozadí mechanické ventilace často neodhalí změny dýchání. Nejčastějšími příznaky jsou náhlá hypotenze a tachykardie. Palpace vzduchu pod kůží krku nebo horní části hrudníku je patognomickým příznakem barotraumatu plic. Při podezření na barotrauma je nutný urgentní rentgen hrudníku. Časným příznakem barotraumatu je záchyt intersticiálního plicního emfyzému, který by měl být považován za předzvěst pneumotoraxu. Ve vertikální poloze je vzduch obvykle lokalizován v apikálním plicním poli a ve vodorovné poloze v přední žeberně-frenní rýze na spodině plic.

Při mechanické ventilaci je pneumotorax nebezpečný kvůli možnosti stlačení plic, velkých cév a srdce. Proto zjištěný pneumotorax vyžaduje okamžitou drenáž pleurální dutiny. Je lepší nafouknout plíce bez použití sání podle Bullauovy metody, protože vytvořený podtlak v pleurální dutině může převýšit transpulmonální tlak a zvýšit rychlost proudění vzduchu z plic do pleurální dutiny. Jak však zkušenosti ukazují, v některých případech je nutné pro lepší expanzi plic aplikovat dávkovaný podtlak v pleurální dutině.

IV způsoby zrušení

Obnovení spontánního dýchání po delší mechanické ventilaci je doprovázeno nejen obnovením činnosti dýchacích svalů, ale také návratem k normálním poměrům kolísání nitrohrudního tlaku. Změny pleurálního tlaku z pozitivních na negativní hodnoty vedou k důležitým hemodynamickým změnám: zvýšený venózní návrat, ale také zvýšené dotížení levé komory a v důsledku toho může klesnout systolický tepový objem. Rychlé vypnutí respirátoru může způsobit srdeční dysfunkci. Ukončit mechanickou ventilaci je možné až po odstranění příčin, které způsobily rozvoj ARF. V tomto případě je třeba vzít v úvahu mnoho dalších faktorů: celkový stav pacienta, neurologický stav, hemodynamické parametry, vodní a elektrolytovou rovnováhu a hlavně schopnost udržet dostatečnou výměnu plynů při spontánním dýchání.

Metoda převodu pacientů po delší mechanické ventilaci do spontánního dýchání s „odstavením“ od respirátoru je komplexní vícestupňový postup, který zahrnuje mnoho technik – fyzioterapeutická cvičení, trénink dechových svalů, fyzioterapie v oblasti hrudníku, výživa, včasná aktivace pacientů atd. [Gologorsky V. A. a kol., 1994].

Existují tři způsoby zrušení mechanické ventilace: 1) pomocí PPVL; 2) pomocí T-konektoru nebo tvaru T; 3) s pomocí IVL sezení.

1. Přerušovaná nucená ventilace. Tato metoda poskytuje pacientovi určitou úroveň ventilace a umožňuje pacientovi dýchat samostatně v intervalech mezi prací respirátoru. Postupně se zkracují doby umělé ventilace a prodlužují se doby spontánního dýchání. Nakonec se trvání IVL zkracuje až do úplného zastavení. Tato technika je pro pacienta nebezpečná, protože spontánní dýchání není ničím podporováno.
2. metoda ve tvaru T. V těchto případech se periody mechanické ventilace střídají s relacemi spontánního dýchání přes konektor T-vložky za chodu respirátoru. Vzduch obohacený kyslíkem vychází z respirátoru a zabraňuje atmosférickému a vydechovanému vzduchu vstupovat do plic pacienta. I při dobrém klinickém výkonu by první perioda spontánního dýchání neměla přesáhnout 1-2 hodiny, poté by měla být obnovena mechanická ventilace na 4-5 hodin, aby byl zajištěn klid pacienta. Zvyšováním a prodlužováním period spontánní ventilace dosahují jejího zastavení na celý den a poté na celý den. Metoda ve tvaru T umožňuje přesněji určit parametry funkce plic při dávkovaném spontánním dýchání. Tato metoda předčí PVL z hlediska účinnosti obnovy síly a pracovní kapacity dýchacích svalů.
3. Pomocná metoda podpory dýchání. V souvislosti se vznikem různých metod IVL bylo možné je využít v období odstavu pacientů od umělé ventilace. Mezi těmito metodami má největší význam IVL, kterou lze kombinovat s režimy PEEP a HF ventilace.

Obvykle se používá spouštěcí režim IVL. Četné popisy metod publikované pod různými názvy znesnadňují pochopení jejich funkčních rozdílů a schopností.

Použití sezení asistované plicní ventilace ve spouštěcím režimu zlepšuje stav respiračních funkcí a stabilizuje krevní oběh. Zvýšení DO, snížení BH, zvýšení hladiny PaO 2 .

Opakovaným používáním IVL se systematickým střídáním s IVL v režimech PEEP a se spontánním dýcháním lze dosáhnout normalizace respirační funkce plic a postupného „odstavení“ pacienta od respirační péče. Počet IVL sezení může být různý a závisí na dynamice základního patologického procesu a závažnosti plicních změn. Režim IVL s PEEP poskytuje optimální úroveň ventilace a výměny plynů, neinhibuje srdeční aktivitu a je pacienty dobře snášen. Tyto techniky mohou být doplněny HF IVL sezeními. Na rozdíl od VF ventilace, která vytváří pouze krátkodobý pozitivní efekt, režimy IVL zlepšují plicní funkce a mají nepochybnou výhodu oproti jiným metodám zrušení mechanické ventilace.

Vlastnosti péče o pacienty

Pacienti podstupující mechanickou ventilaci by měli být pod neustálým dohledem. Zejména je nutné sledovat krevní oběh a složení krevních plynů. Je ukázáno použití poplašných systémů. Bývá zvykem měřit vydechovaný objem pomocí suchých spirometrů, ventilometrů. Vysokorychlostní analyzátory kyslíku a oxidu uhličitého (kapnograf) a také elektrody pro záznam transkutánního PO 2 a PCO 2 značně usnadňují získávání nejdůležitějších informací o stavu výměny plynů. V současné době se využívá monitorovací sledování takových charakteristik, jako je tvar křivek tlaku a průtoku plynů v dýchacím traktu. Jejich informační obsah umožňuje optimalizaci ventilačních režimů, výběr nejpříznivějších parametrů a predikci terapie.

Nové pohledy na respirační terapii

V současné době je trendem používání presocyklických režimů asistované a nucené ventilace. V těchto režimech se na rozdíl od tradičních snižuje hodnota DO na 5–7 ml/kg (místo 10–15 ml/kg tělesné hmotnosti), pozitivní tlak v dýchacích cestách je udržován zvýšením průtoku a změnou poměru inspiračního a výdechové fáze v čase. V tomto případě je maximální P vrchol 35 cm vody. Je to dáno tím, že spirografické stanovení hodnot DO a MOD je spojeno s možnými chybami v důsledku uměle vyvolané spontánní hyperventilace. Ve studiích využívajících indukční pletysmografii bylo zjištěno, že hodnoty DO a MOD jsou nižší, což sloužilo jako základ pro snížení DO u vyvinutých metod mechanické ventilace.

Způsoby umělé plicní ventilace

• Airway pressure release ventilace - APRV - ventilace plic s periodickým poklesem tlaku v dýchacích cestách.
• Asistovaná řízená ventilace - ACV - asistovaná řízená ventilace plic (VUVL).
• Asistovaná řízená mechanická ventilace - ACMV (AssCMV) uměle asistovaná ventilace plic.
• Bifázický pozitivní tlak v dýchacích cestách - BIPAP - ventilace plic se dvěma fázemi přetlaku v dýchacích cestách (VTFP) modifikací ALV a VL.
• Kontinuální distenční tlak - CDP - spontánní dýchání s konstantním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (CPAP).
• Řízená mechanická ventilace - CMV - řízená (umělá) ventilace plic.
• Kontinuální přetlak v dýchacích cestách - CPAP - spontánní dýchání s přetlakem v dýchacích cestách (SPAP).
• Kontinuální přetlaková ventilace - CPPV - mechanická ventilace s pozitivním end-exspiračním tlakem (PEEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
• Konvenční ventilace - tradiční (obvyklá) IVL.
• Rozšířený povinný minutový objem (ventilace) - EMMV - PPVL s automatickým zajištěním stanovené MOD.
• Vysokofrekvenční trysková ventilace - HFJV - vysokofrekvenční injekční (trysková) ventilace plic - HF IVL.
• Vysokofrekvenční oscilace - HFO (HFLO) - vysokofrekvenční oscilace (oscilační HF IVL).
• Vysokofrekvenční přetlaková ventilace - HFPPV - HF ventilace pod přetlakem, řízená objemem.
• Intermitentní povinná ventilace - IMV - nucená intermitentní ventilace plic (PPVL).
• Intermitentní přetlaková ventilace - IPNPV - ventilace podtlakem při výdechu (s aktivním výdechem).
• Intermitentní přetlaková ventilace - IPPV - ventilace plic s přerušovaným přetlakem.
• Intratracheální plicní ventilace - intratracheální plicní ventilace.
• Inverzní poměrová ventilace - IRV - ventilace s obráceným (převráceným) poměrem nádech: výdech (více než 1:1).
• Nízkofrekvenční přetlaková ventilace - LFPPV - nízkofrekvenční ventilace (bradypnoická).
• Mechanická ventilace - MV - mechanická ventilace plic (ALV).
• Proporcionální asistovaná ventilace - PAV - proporcionální asistovaná ventilace plic (VVL), modifikace podpory tlakové ventilace.
• Prolongovaná mechanická ventilace - PMV - prodloužená mechanická ventilace.
• Tlakově limitní ventilace - PLV - ventilace s omezeným nádechovým tlakem.
• Spontánní dýchání - SB - samostatné dýchání.
• Synchronizovaná intermitentní řízená ventilace - SIMV - synchronizovaná řízená intermitentní ventilace plic (SPVL).

Hlavní fyziologický účinek umělá plicní ventilace, na rozdíl od aktu spontánního dýchání, je pozitivní tlak v dýchacích cestách během dýchacího cyklu. Pozitivní tlak má řadu výhod při výměně plynů, včetně periferního alveolárního náboru, zvýšené funkční reziduální kapacity, zlepšeného poměru ventilace a perfuze a sníženého intrapulmonálního zkratu. Negativní účinky zahrnují možnost barotraumatu a respiračního poškození plic při použití velkých dechových objemů nebo inspiračních tlaků a potenciální snížení srdečního výdeje se zvýšením středního nitrohrudního tlaku. Obecně platí, že určitý stupeň pozitivních a negativních účinků mechanické ventilace je vlastní všem používaným režimům. Tato hodnota není stejná pro různé režimy kvůli úrovni pozitivního inspiračního tlaku.

Vynucený Režimy (kontrolní režim, CV) a asistované režimy (pomocný/kontrolovaný režim ventilace, ACV) jsou cyklické, objemové režimy, které poskytují fixní dechový objem s nastaveným minimálním počtem dechů a dechovou rychlostí. Pacientovy dechové pokusy v první variantě nejsou spouštěčem pro zahájení hardwarového dechu. V CV ventilátor nepřidává dechy navzdory pokusům pacienta. Vzhledem k bezpečnosti a pohodlí režimů asistované ventilace by se CV nemělo používat běžně.

Režim ACV umožňuje na žádost pacienta formou dechových pokusů iniciovat další hardwarový nádech. V závislosti na stavu pacienta a také na citlivosti a typu (průtok nebo tlak) inspiračního spouštěče umožňuje režim pacientovi vytvořit si vlastní dechový rytmus a dechový objem (s nastavením minimálního počtu dechů jako ochrany Systém). Použití ACV je typické u pacientů s paralytickými stavy (při užívání myorelaxancií nebo při paralytických neuromuskulárních onemocněních), vyžadujících velké množství sedativ, stejně jako s potížemi se synchronizací nebo neschopností zahájit dech v režimech PSV nebo IMV. Zvýšením ventilační frekvence vedoucím ke snížení počtu spontánních dechů pomocí režimu ACV je možné dosáhnout snížení dechové práce pacienta. Přílišné zvýšení počtu spuštěných dechů výrazně zvyšuje náklady na dech. Na druhou stranu musí být inspirační spoušť dostatečně citlivá, aby nevyvolávala nadměrné úsilí při dechových pokusech, což pacienta rychle vyčerpává.

Režim ventilace s regulací hlasitosti (PRVC).. V tomto režimu je možné omezit nadměrně vysoký špičkový tlak vedoucí k přetažení alveol. PCVR vytváří regulovaný, klesající inspirační průtok, který omezuje špičkový tlak, ale dodává nastavený objem, na rozdíl od tlakově řízené ventilace. Stojí za zmínku, že teoretické přínosy PCVR nebyly potvrzeny randomizovanými studiemi příznivého účinku tohoto režimu, s výjimkou snížení maximálního tlaku.

Intermitentní povinná ventilace (IMV). Režim IMV byl vyvinut v 70. letech 20. století s cílem zachovat kromě strojového dechu i spontánní dýchání pacienta s předem stanovenou minimální frekvencí a objemem dechů. Zpočátku se tento režim používal k odstavení pacienta od ventilátoru a poskytoval plynulejší přechod než klasická metoda T-kusu. Synchronizovaná verze režimu (SIMV) byla vytvořena, aby se zabránilo překrývání dechů přístroje s vrcholem nebo koncem spontánní inspirace pacienta.

SIMV je nadále široce používán jako odvykací režim, a má výhodu v postupném snižování frekvence hardwarových dechů a zvyšování spontánních. U pacientů se sníženou poddajností nemusí IMV poskytovat dostatečný spontánní inspirační objem z důvodu výrazně omezené kapacity dýchání. Za těchto podmínek lze použít tlakovou podporu k podpoře každého IMV dechu, čímž se výrazně zvýší spontánní inspirační objem a sníží se dechová práce.

Tlaková podpůrná ventilace (PCV). Režim PSV byl vyvinut v 80. letech minulého století jako režim asistované ventilace. Každý dech v režimu PSV je iniciován dýchajícím pacientem a udržován tlakem s maximálním průtokem během inspirační fáze. Konec inspirační podpory nastává, když vlastní inspirační průtok pacienta klesne pod nastavenou úroveň, čímž dojde ke spontánnímu výdechu. To je rozdíl mezi principem přepínání nádech-výdechových fází, regulovaných průtokem, od regulace tohoto přepínání objemem (obr. 60-3). Režim tlakové podpory neznamená předem nastavenou dechovou frekvenci přístroje, protože každý dech musí iniciovat pacient. To znemožňuje použití PSV u pacientů s nervosvalovými onemocněními, při užívání svalových relaxancií a hluboké sedaci.

PSV nějaké má výhody, včetně zlepšení synchronizace pacienta s přístrojem, jelikož si rytmus dýchání nastavuje pacient sám. PSV může poskytnout minimální ventilační podporu před extubací nebo významnou podporu (20-40 mm H2O), což znamená kompletní protézu respirační funkce pacienta a minimální dechovou práci. Jako režim odvykání může být tlaková podpora použita ve spojení s režimem IMV, jak je popsáno výše, nebo jako jeden režim s postupným snižováním tlaku podpory, což umožňuje pacientovi převzít více práce při zajišťování dýchání. U pacientů se sníženými dechovými rezervami mohou nízké úrovně tlakové podpory vést k neadekvátnímu minutovému objemu, což vyžaduje neustálé sledování dechové frekvence a objemu.

Ventilace s přepínáním fází nádech-výdech

Ventilace s přepínáním fází nádech-výdech objemem při závažném syndromu akutní respirační tísně (ARDS) a snížené plicní poddajnosti, může vést k nadměrnému špičkovému tlaku a/nebo vysokému inspiračnímu objemu v některých plicních segmentech, což způsobí sekundární poškození plic spojené s dýcháním. Tyto úvahy vedly k většímu používání tlakově řízených ventilačních režimů s přepínáním inspiračních a výdechových fází. V tomto ventilačním režimu je dechový objem dodáván při konstantním průtoku, dokud není dosaženo nastaveného tlaku. Doba nádechu stroje je předem nastavena a nezávisí na průtoku jako u tlakově řízené ventilace. Řízení tlaku má tu výhodu, že trvale omezuje špičkový tlak bez ohledu na změny v poddajnosti plic a hrudníku nebo na desynchronizaci s ventilátorem.

Vzhledem k výše uvedenému je to nejvíce běžný a bezpečná ventilace v podmínkách poranění plic doprovázených nízkou poddajností, která je typická pro ARDS. PCV však není dobře tolerován pacienty při vědomí, což často vyžaduje dostatečnou úroveň sedace.

Větrání s upraveným poměr respirační fáze (IRV) může být objemově nebo tlakově řízená ventilace, ale nejčastěji se používá u PCV. IRV je moderní adaptací minulé praxe prodlužování inspirační fáze, což má za následek zvýšení reziduální funkční kapacity plic a zlepšení výměny plynů u některých pacientů. Konvenční ventilace využívající poměr nádech-výdech 1:2 nebo 1:1,2 znamená relativně dlouhou výdechovou fázi, která významně snižuje střední tlak v dýchacích cestách. U IRV je poměr fází obvykle mezi 1,1:1 a 2:1, čehož lze dosáhnout poměrně rychlým inspiračním průtokem a jeho snížením pro udržení dosaženého tlaku v inspirační fázi.

Při aplikaci IRV jsou dva efekty: a) prodloužení doby nádechu vede ke zvýšení průměrného tlaku v dýchacích cestách a otevření marginálních alveol, obdobného výsledku je dosaženo použitím vysokého PEEP; b) při závažnějším poškození dýchacích cest následkem peribronchiálního zúžení lumen terminálních úseků dochází při každém nádechu k pomalému vyrovnávání intrapulmonálního tlaku, což vede k nerovnoměrné alveolární ventilaci. Tato nepravidelnost může způsobit snížení alveolární perfuze se zvýšením intrapulmonálního zkratu. Při pečlivém použití IRV se mohou objevit vzduchové pasti vytvářející vnitřní nebo autoPEEP se selektivním zvýšením intraalveolárního tlaku v takto uzavřených dutinách. Tento účinek může být kombinován se zvýšeným posunem a okysličením. Vnitřní PEEP by měl být měřen často kvůli možné alveolární hyperdistenzi a sekundárnímu poškození plic spojenému s dýcháním.

I přes přitažlivost možnost vytvoření selektivního PEEP v IRV, zůstává otázkou, zda tento efekt přidává něco nového, nad rámec prostého efektu zvýšení středního tlaku v dýchacích cestách. Studie, jako je Lessardova, naznačují, že tlakově řízená ventilace může být použita k omezení špičkového inspiračního tlaku a že u pacientů s akutním respiračním selháním neexistuje žádný významný přínos PCV nebo PCIRV oproti konvenční objemové ventilaci plus PEEP. Tento pohled dále rozvinuli Shanholtz a Brower, kteří zpochybnili použití IRV v léčbě ARDS.

Tlaková ventilace (APRV)

V jádru APRV je režim kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP). Krátké období nižšího tlaku umožňuje odstranění CO2 z plic. Pacient má možnost samostatně dýchat během celého cyklu strojového dýchání. Teoretickými výhodami APRV jsou nižší tlak v dýchacích cestách a minutová ventilace, mobilizace zkolabovaných alveolů, větší komfort pacienta se spontánním dýcháním a minimální hemodynamické efekty. Protože si pacient zachovává schopnost spontánně dýchat díky otevřené výdechové chlopni, je tento režim snadno tolerován pacienty, kteří jsou odstaveni od sedace nebo kteří mají pozitivní trend po traumatickém poranění mozku. Včasné zahájení tohoto režimu vede ke zlepšení hemodynamiky a mobilizace alveol. Kromě toho existují vědecké důkazy, že udržování spontánního dýchání s tímto ventilačním režimem snižuje potřebu sedace.

Pokud je dýchání pacienta narušeno, provádí se mechanická ventilace nebo umělá ventilace plic (umělé dýchání). Používá se, když pacient nemůže sám dýchat nebo když je v narkóze, která způsobuje nedostatek kyslíku.

Existuje několik druhů mechanické ventilace – od konvenční ruční ventilace po hardwarovou. Tu manuální zvládne téměř každý, ta hardwarová vyžaduje pochopení fungování lékařského vybavení.

Jedná se o důležitý postup, takže musíte vědět, jak provádět mechanickou ventilaci, jaká je posloupnost akcí, jak dlouho žijí pacienti připojeni k umělé ventilaci a také v jakých případech je výkon kontraindikován a ve kterých se provádí .

Co je IVL

V medicíně je mechanická ventilace umělé vhánění vzduchu do plic k zajištění výměny plynů mezi alveoly a okolím.

Umělá ventilace se využívá mimo jiné jako resuscitační opatření, pokud má pacient vážné dýchací potíže, nebo jako prostředek ochrany organismu před nedostatkem kyslíku.

Stav nedostatku kyslíku se objevuje u onemocnění spontánního charakteru nebo při anestezii.Umělá ventilace má přímou i hardwarovou podobu.

První zahrnuje stlačení / uvolnění plic, poskytování pasivních nádechů a výdechů bez pomoci přístroje. Velín používá speciální směs plynů, která se do plic dostává přes ventilátor (jedná se o jakési umělé plíce).

Když se provádí umělá ventilace

Pro umělou ventilaci existují následující indikace:

Po operaci

Endotracheální trubice ventilátoru se zavádí do plic pacienta na operačním sále nebo po dodání pacienta na observační oddělení po anestezii nebo na jednotku intenzivní péče.

Cíle mechanické ventilace po operaci jsou:

• Vyloučení vykašlávání sekretu a sputa z plic, což snižuje výskyt infekčních komplikací;
• Vytvoření podmínek příznivých pro krmení sondou za účelem normalizace peristaltiky a snížení výskytu gastrointestinálních poruch;
• Snížení negativního dopadu na kosterní svaly, ke kterému dochází po dlouhodobém působení anestetik;
• Snížení rizika hluboké trombózy dolních žil, snížení potřeby kardiovaskulární podpory;
• Zrychlená normalizace mentálních funkcí, stejně jako normalizace stavu bdění a spánku.

Se zápalem plic

Pokud se u pacienta rozvine těžký zápal plic, může se brzy rozvinout akutní respirační selhání.

U tohoto onemocnění jsou indikace pro umělou ventilaci:

• Porušení psychiky a vědomí;
• Kritická hladina krevního tlaku;
• Přerušované dýchání více než 40x/min.

Mechanická ventilace se provádí v raném stádiu rozvoje onemocnění, aby se zlepšila pracovní efektivita a snížilo se riziko úmrtí. IVL trvá 10-15 dní a 3-5 hodin po umístění sondy se provádí tracheostomie.

S mrtvicí

Při léčbě cévní mozkové příhody je připojení mechanické ventilace rehabilitačním opatřením.

Umělou ventilaci je nutné použít v následujících případech:

• Plicní léze;
• vnitřní krvácení;
• Patologie respirační funkce těla;
• Comas.

Během hemoragického nebo ischemického záchvatu má pacient potíže s dýcháním, které je obnoveno ventilátorem, aby buňky získaly kyslík a normalizovaly mozkové funkce.

U mrtvice se umělé plíce umístí na dobu kratší než dva týdny. Toto období je charakterizováno poklesem mozkového edému a ukončením akutního období onemocnění.

Typy přístrojů pro umělou ventilaci

V resuscitační praxi se používají následující umělé dýchací přístroje, které dodávají kyslík a odstraňují oxid uhličitý z plic:

1. Respirátor. Zařízení, které se používá k dlouhodobé resuscitaci. Většina těchto zařízení je napájena elektřinou a lze u nich regulovat hlasitost.

Podle způsobu použití lze zařízení rozdělit na respirátory:

• Vnitřní působení s endotracheální trubicí;
• Venkovní akce s obličejovou maskou;
• Elektrostimulátory.

1. Vysokofrekvenční zařízení. Usnadňuje závislost pacienta na přístroji, výrazně snižuje nitrohrudní tlak a dechový objem, usnadňuje průtok krve.

Ventilační režimy v intenzivní péči

Přístroj na umělé dýchání se používá v intenzivní péči, patří mezi mechanické metody umělé ventilace. Zahrnuje respirátor, endotracheální trubici nebo tracheostomickou kanylu.

Novorozenci a starší děti mohou mít stejné problémy s dýcháním jako dospělí. V takových případech se používají různé přístroje, které se liší velikostí zavedené hadičky a dechovou frekvencí.

Hardwarová umělá ventilace se provádí v režimu více než 60 cyklů/min. za účelem snížení dechového objemu, tlaku v plicích, usnadnění krevního oběhu a přizpůsobení pacienta respirátoru.

Hlavní způsoby větrání

Vysokofrekvenční ventilaci lze provádět 3 způsoby:

• Objemový . Dechová frekvence je 80 až 100 za minutu.
• Oscilační . Frekvence 600 - 3600 min. s přerušovaným nebo nepřetržitým prouděním vibrací.
• Inkoustové . 100 až 300 za minutu. Nejoblíbenější ventilace, při které je do dýchacích cest pod tlakem vháněna směs plynů nebo kyslíku pomocí tenkého katétru nebo jehly. Dalšími možnostmi jsou tracheostomie, endotracheální trubice, katetr přes kůži nebo nos.

Kromě uvažovaných metod se režimy resuscitace rozlišují podle typu přístroje:

1. Pomocný- dýchání pacienta je zachováno, plyn je dodáván, když se člověk snaží nadechnout.
2. Automatické - dýchání je zcela potlačeno farmakologickými léky. Pacient se kompresí zcela dýchá.
3. Periodicky vynucené- používá se při přechodu k plně samostatnému dýchání z mechanické ventilace. Postupné snižování frekvence umělých dechů nutí člověka dýchat sám.
4. Elektrická stimulace bránice- elektrická stimulace se provádí pomocí vnějších elektrod, které způsobují rytmické stahování bránice a dráždění nervů na ní umístěných.
5. S PEEP - intrapulmonální tlak v tomto režimu zůstává kladný vzhledem k atmosférickému tlaku, což umožňuje lepší distribuci vzduchu v plicích a eliminaci edému.

Přístroje na umělé větrání

Na dospávacím pokoji nebo na jednotce intenzivní péče se používá zařízení umělé ventilace. Toto zařízení je nezbytné pro dodávku lehkých směsí suchého vzduchu a kyslíku. K nasycení krve a buněk kyslíkem a odstranění oxidu uhličitého z těla se používá nucená metoda.

Existuje několik typů ventilátorů:

• V závislosti na typu zařízení - tracheostomie, endotracheální trubice, maska;
• V závislosti na věku - pro novorozence, děti a dospělé;
• V závislosti na algoritmu práce - mechanická, manuální, stejně jako s neuro-řízenou ventilací;
• V závislosti na účelu - obecné nebo speciální;
• V závislosti na pohonu - manuální, pneumomechanické, elektronické;
• Dle rozsahu použití - jednotka intenzivní péče, jednotka intenzivní péče, pooperační jednotka, novorozenecká, anesteziologická.

Postup při provádění IVL

K provádění mechanické ventilace lékaři používají speciální lékařské přístroje. Po vyšetření pacienta lékař nastaví hloubku a frekvenci dechů, vybere složení směsi plynů. Dýchací směs je dodávána pomocí hadice, která je připojena k trubici. Zařízení kontroluje a reguluje složení směsi.

Při použití masky, která zakrývá ústa a nos, je zařízení vybaveno poplašným systémem, který hlásí narušení dýchání. Při delší ventilaci je stěnou průdušnice zaveden vzduchový kanál.

Možné problémy

Po instalaci ventilátoru a během provozu mohou nastat následující problémy:

1. Desynchronizace s respirátorem . Může vést k nedostatečné ventilaci, sníženému objemu dýchání. Za příčiny se považuje zadržování dechu, kašel, patologie plic, nesprávně nainstalovaný aparát, bronchospasmus.
2. Přítomnost boje mezi člověkem a aparátem . K její nápravě je nutné odstranit hypoxii, zkontrolovat parametry přístroje, samotné vybavení a polohu endotracheální rourky.
3. Zvýšený tlak v dýchacích cestách . Objevuje se v důsledku bronchospasmu, porušení integrity trubice, hypoxie, plicního edému.

Negativní důsledky

Použití ventilátoru nebo jiného způsobu umělé ventilace může způsobit následující komplikace:

Odstavení pacienta od ventilátoru

Indikací pro odstavení pacienta je pozitivní dynamika ukazatelů:

• Snížení minutové ventilace na 10 ml/kg;
• Obnovení dýchání na úroveň 35 za minutu;
• Pacient nemá infekci ani horečku, apnoe;
• Stabilní krevní obraz.

Před vysazením je nutné zkontrolovat zbytkovou svalovou blokádu, a také snížit dávku sedativ na minimum.

Video

plíce

G Kapitola 1. Mechanická ventilace v moderní intenzivní péči. 3

Terminologie. 4

Kapitola 2. Základní principy moderní respirační terapie. 5

doktorská logika. 5

Parametry dýchání pacienta, jejich význam pro volbu optimálního ventilačního režimu a diagnostiku stavu dýchacího systému.. 5

Vlastnosti moderních ventilátorů, přístup k podrobnému popisu metod a režimů 7

Kapitola 3. Tvorba dýchacího cyklu. 8

Dýchací cyklus. 8

Metody nucené ventilace. 9

Způsob ventilace - objemově řízená ventilace - objemově řízená ventilace 10

Způsob větrání - Tlakově řízená ventilace - "ventilace s řízeným tlakem" 15

Spontánní dýchací cyklus. 20

Pomocné způsoby větrání. 21

Způsob ventilace - Ventilace s tlakovou podporou - ventilace s tlakovou podporou 22

Možnosti PEEP / CPAP (Positive End-Exspiratory Pressure / Continius Positive Airway Pressure - Pozitivní exspirační tlak / kontinuální pozitivní tlak) 24

Kapitola 4. Formování rytmu ventilace. 26

Spoušť. 27

Způsoby tvorby ventilačního rytmu. 29

Režimy CMV (Continius Mandatory Ventilation) - Nepřetržitá nucená ventilace 29

Mode (S)CMV (Synchronized Continius Mandatory Ventilation) - Synchronizovaná kontinuální řízená ventilace 29

Spontánní režim – spontánní ventilace. třicet

Režim SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - Synchronizovaná intermitentní povinná ventilace. 31

Porovnání režimů (s)cmv a simv. 32

Kapitola 5 . Doplňkové metody a režimy ventilace. 33

Možnost Sigh - Sigh. 33

IRV-intenzivní ventilační režim - ventilace s obráceným poměrem nádech/výdech 33

BiPAP-BIFASIC pozitivní režim zajištění dýchacích cest - ventilace se dvěma úrovněmi se dvěma úrovněmi konstantního pozitivního tlaku. 34

Metoda tlakově omezené ventilace (PLV) - (objemová) ventilace s omezením tlaku 36

Apnea Ventilation - ventilace apnoe. 37

VAPS-objemově zajištěná tlaková podpora - ventilace s tlakovou podporou s garantovaným dechovým objemem 38

Kapitola 6. Klinický případ použití grafického monitorování k posouzení adekvátnosti mechanické ventilace 39

Závěr. 42

Kapitola 1. Ventilace v moderní intenzivní péči

Umělá plicní ventilace je jedním z nejdůležitějších terapeutických opatření v moderní intenzivní péči. Indikace pro mechanickou ventilaci se v naší době výrazně rozšířily díky nástupu moderního vybavení, které umožňuje na jedné straně provádět mechanickou ventilaci s co nejmenším traumatem pro dýchací systém pacienta (kontrola tlaku v dýchacích cestách, dostatečné zvlhčování a ohřev dýchací směsi), na druhé straně - mají režimy postupného snižování dechové podpory, což usnadňuje přechod pacienta ke spontánnímu dýchání.

Existuje několik typů klinických situací vyžadujících mechanickou ventilaci:

Poškození přímo dýchacího systému pacienta ventilační selhání dýchání - těžký zápal plic, poranění hrudníku s poškozením hrudního koše, syndrom dechové tísně dospělých.

Zvláštností těchto situací je, že pacienti jsou nejčastěji při vědomí. Dýchací centrum pacienta je schopno regulovat parametry dýchání. Proto jsou vyžadovány převážně pomocné metody IVL (Pressure support) zaměřené na snížení dechové práce.

Indikacemi pro zahájení mechanické ventilace bývá zvýšení dušnosti, snížení dechového objemu, snížení PaO2 Minutový dechový objem (referenční bod - PaCO2) lze jak snížit (hypoventilace) - ve stadiu dekompenzace, tak zvýšit ( hypoventilace) - ve stadiu subkompenzace. Je vhodnější zahájit IVL ve fázi subkompenzace.

2. Porušení nervové regulace dýchání, centrální (TBI a cévní mozková příhoda s poškozením mozkového kmene, otrava opiáty) a periferní (užití myorelaxancií). V těchto situacích je nutná kompletní náhrada regulační funkce dechového centra, je nutné použití metod nucené ventilace s adekvátním monitorováním arteriálních krevních plynů.

Klinickými indikacemi pro zahájení umělé ventilace je snížení dechové frekvence (až apnoe), hypoventilace.

3. ALV v důsledku intrakraniální hypertenze (TBI, cévní mozková příhoda, hypoxie).

Nesmí být narušena funkce zevního dýchání pacienta! Minutový dechový objem, dechová frekvence, dechový objem, P"aCO2, jsou v normě, pacient však potřebuje podstoupit mechanickou ventilaci v režimu mírné hypoventilace, aby došlo ke snížení PaCO2 na 25-30 mm Hg

Klinickými indikacemi pro zahájení mechanické ventilace budou známky intrablack hypertenze – útlum vědomí až na úroveň strnulosti a kómatu, křečový syndrom, negativní neurologická dynamika, dále brzké (do 1 dne) pooperační a posttraumatické období. V časném období léčby se používají režimy nucené ventilace a později se výběr ventilačního režimu řídí údaji z monitorování nitrolebního tlaku.

4. IVL vzhledem k extrémně těžkému celkovému stavu pacienta - traumatický, infekčně toxický šok, syndrom multiorgánového selhání, sepse. Vlastní dýchací systém pacienta nemusí být ovlivněn, regulace dýchání je normální, pacient však potřebuje mechanickou ventilaci, aby se zvýšil přívod kyslíku a zároveň se snížily náklady na dýchání.

Klinickými indikacemi pro zahájení umělé ventilace budou všechny známky celkové závažnosti stavu – množství traumatu, operace a krevní ztráty, těžká protrahovaná hypotenze, těžká hypertermie, klinické a laboratorní známky těžké intoxikace. Častěji se používají režimy nucené ventilace, i přes úroveň vědomí pacienta se v případě potřeby podávají sedativa.

Potřeba mechanické ventilace tedy ne vždy přímo souvisí s poruchou funkce dýchání. Kritéria pro spouštění a zastavování mechanické ventilace jsou v literatuře stále široce diskutována, problém není zcela vyřešen.

Moderní respirační zařízení, vybavené mikroprocesorovým řízením, implementuje velké množství metod a režimů používaných v uvedených klinických situacích. Je zřejmé, že detailní pochopení toho, jak respirátor v tom či onom režimu funguje, je základem úspěšné léčby a zárukou bezpečí pacienta.

Terminologie

Vzhledem k tomu, že většina moderních dýchacích přístrojů je západoevropské a americké výroby a většina literárních zdrojů k tomuto tématu je vydávána v angličtině, je potřeba přizpůsobit anglické termíny pro rusky mluvícího uživatele. Pokusy překládat anglické pojmy do ruštiny často zkreslují jejich význam a brání jejich porozumění. Obzvláště obtížně vnímatelné jsou zkratky vytvořené z ruského překladu. Proto budou v této příručce použity pouze anglické zkratky, pro pochopení budou dešifrovány v angličtině a doslovně přeloženy do ruštiny. Jako základ pro jednoznačnou identifikaci konkrétního pojmu se navrhuje používat anglický termín a jeho zkratku. Ruský překlad bude považován za nepovinný. Časté používání anglických termínů je proto zaměřeno na překonání terminologického zmatku a usnadnění další obsluhy dýchacího zařízení a součinnosti specialistů.

Diskuse o správnosti a obecném přijetí ruských překladů a zkratek se jeví jako nepatřičná.

V literatuře neexistuje žádná terminologická jednota relativního pojmu "režim ventilátoru". Faktem je, že některé pojmy (regulace objemu, regulace tlaku, tlaková podpora) odkazují pouze na způsob tvorby samostatného dýchacího cyklu, jiné - CMV, (s)CMV, SIMV - odrážejí principy tvorby ventilačního rytmu. Pojmy „tlaková ventilace“ a „objemová ventilace“ se obvykle označují jako dvě „metody“ (režim)

To znamená metodu tvorby samostatného dýchacího cyklu. Jako „ventilační metody“ se navrhuje označit všechny typy dechových cyklů, vynucené i pomocné, pod pojmem „režim“ rozumíme princip tvorby ventilačního rytmu.

Úplný popis REŽIMU RESPIRAČNÍ LÉČBY pro konkrétního pacienta by tedy měl vypadat asi takto:

"režimSIMV, tlaková spoušť, citlivost -1 cm H20, způsob ventilaceHlasitost řízení + Tlak Podpěra, podpora (VC- 10 palcůjámin (špičkový inspirační průtok - 65 l/min, doba inspirace -0,9 sec., tvar průtokové křivky -zpomalení), PSV+ 20 cm H2,O, hladina PEEP / CPAP + 7cmH2 Ó, FiO2,- 0,4, údaje z monitoringu - MOD - 11,5-12 l/min, BH- 1 8 za 1 min, dechový objemTlak Podpěra, podpora-cyklus-400-460 ml.

Dílčí koncept "způsob větrání" vhodné jsou i moderní „inteligentní“ typy ventilace - Tlakově omezená ventilace, BiPAP, VAPS.

Kapitola 2. Základní principy moderní respirační terapie

doktorská logika

Snad nejdůležitějším momentem pro pochopení principů moderní respirační terapie je vymýcení známého slangového výrazu resuscitátory "Pacient není synchronizován s přístrojem!" Přímým důsledkem tohoto přístupu je masivní užívání sedativních léků, tzn. potlačení vlastního regulačního systému pacienta. Je třeba si uvědomit, že odpor pacienta vůči provozu ventilátoru (desynchronizace systému) "TRPĚLIVÍ- Respirátor") označuje nesoulad mezi parametry respirátoru a potřebami pacienta.

Přístroj na umělou plicní ventilaci (ventilátor)- lékařské vybavení pro nucené provádění dýchacího procesu v případě jeho nedostatečnosti nebo nemožnosti jeho provedení přirozenou cestou. Říká se jim také respirátory.

Ventilátor - princip činnosti

Přístroj umělé plicní ventilace dodává do plic pod tlakem směs vzduchu s požadovanou koncentrací kyslíku v požadovaném objemu a při dodržení požadované cyklicity.

Ventilátor se skládá z kompresoru, zařízení pro přívod a výstup směsi plynů s ventilovým systémem, skupiny čidel a elektronického řídicího obvodu procesu. Přepínání mezi fázemi nádechu (nádechu) a výdechu (výdechu) probíhá podle zadaných parametrů - času nebo tlaku, objemu a průtoku vzduchu. V prvním případě se provádí pouze nucená (řízená) ventilace, ve zbytku ventilátor podporuje spontánní dýchání pacienta.

Ventilátory pro nemocnice by měly být vybírány na základě vysoké spolehlivosti, nepřetržitého provozu (2-3 měsíce a více), všestrannosti.Zvlášť odpovědný by měl být výběr ventilátoru pro centra a oddělení péče o matku a dítě.

Video

Moderní přístupy k větrání

Umělá ventilace plic. Vzdělávací film.

Údržba ventilátoru