Ventilatorul este setat la 30, ceea ce înseamnă. Moduri moderne de ventilație

Ventilatie pulmonara artificiala (controlat mecanic ventilare - CMV) - o metodă prin care funcțiile pulmonare afectate sunt restaurate și menținute - ventilație și schimb de gaze.

Există multe moduri cunoscute de IVL - de la cele mai simple ("gura la gură », „de la gură la nas”, cu ajutorul unui sac de respirație, manual) până la complex - ventilație mecanică cu reglare fină a tuturor parametrilor respiratori. Cel mai răspândit a primit metode de ventilație mecanică, în care un amestec de gaz cu un anumit volum sau presiune este injectat în tractul respirator al pacientului cu ajutorul unui respirator. Acest lucru creează o presiune pozitivă în căile respiratorii și plămâni. După încheierea inhalării artificiale, alimentarea plămânilor cu amestecul de gaze se oprește și are loc expirația, timp în care presiunea scade. Aceste metode sunt numite Ventilație intermitentă cu presiune pozitivă(Ventilație intermitentă cu presiune pozitivă - IPPV). În timpul inhalării spontane, contracția mușchilor respiratori reduce presiunea intratoracică și o face sub presiunea atmosferică, iar aerul pătrunde în plămâni. Volumul de gaz care intră în plămâni cu fiecare respirație este determinat de cantitatea de presiune negativă a căilor respiratorii și depinde de puterea mușchilor respiratori, rigiditatea și complianța plămânilor și cufăr. În timpul expirației spontane, presiunea căilor respiratorii devine slab pozitivă. Astfel, inhalarea în timpul respirației spontane (independente) are loc la presiune negativă, iar expirarea are loc la presiune pozitivă în căile respiratorii. Așa-numita presiune intratoracică medie în timpul respirației spontane, calculată din zona de deasupra și sub linia zero a presiunii atmosferice, va fi egală cu 0 pe parcursul întregului ciclu respirator (Fig. 4.1; 4.2). Cu ventilația mecanică cu presiune pozitivă intermitentă, presiunea intratoracică medie va fi pozitivă, deoarece ambele faze ale ciclului respirator - inhalarea și expirația - se desfășoară cu presiune pozitivă.

Aspecte fiziologice ale IVL.

În comparație cu respirația spontană, ventilația mecanică determină o inversare a fazelor de respirație datorită creșterii presiunii căilor respiratorii în timpul inspirației. Considerând ventilația mecanică ca un proces fiziologic, se poate observa că aceasta este însoțită de modificări ale presiunii, volumului și debitului căilor respiratorii în timp de gaz inhalat. Până la finalizarea inhalării, curbele de volum și presiune din plămâni ating valoarea maximă.

Forma curbei fluxului inspirator joacă un anumit rol:

• flux constant (nu se modifică pe toată durata fazei inspiratorii);
• descrescătoare - viteza maximă la începutul inhalării (curba de rampare);
• crestere - viteza maxima la sfarsitul inspiratiei;
• flux sinusoidal - viteza maxima in mijlocul inspiratiei.

Înregistrarea grafică a presiunii, volumului și debitului gazului inhalat vă permite să vizualizați avantajele diferitelor tipuri de dispozitive, să selectați anumite moduri și să evaluați modificările mecanicii respirației în timpul ventilației mecanice. Tipul de curbă a fluxului de gaz inspirat afectează presiunea căilor respiratorii. Cea mai mare presiune (vârf P) este creată cu un debit crescător la sfârșitul inspirației. Această formă a curbei de curgere, ca și cea sinusoidală, este rar utilizată în aparatele de respirație moderne. Scăderea debitului cu o curbă în formă de rampă creează cele mai mari beneficii, în special cu ventilația asistată (AVL). Acest tip de curbă contribuie la cea mai bună distribuție a gazului inhalat în plămâni, încălcând relațiile ventilație-perfuzie în ei.

Distribuția intrapulmonară a gazului inhalat în timpul ventilației mecanice și a respirației spontane este diferită. Cu ventilația mecanică, segmentele periferice ale plămânilor sunt ventilate mai puțin intens decât regiunile peribronșice; spațiul mort crește; o modificare ritmică a volumelor sau presiunilor determină o ventilație mai intensă a zonelor pline cu aer ale plămânilor și hipoventilația altor departamente. Cu toate acestea, plămânii unei persoane sănătoase sunt bine ventilați cu o varietate de parametri de respirație spontană.

În condiții patologice care necesită ventilație mecanică, condițiile de distribuție a gazului inhalat sunt inițial nefavorabile. IVL în aceste cazuri poate reduce ventilația neuniformă și poate îmbunătăți distribuția gazului inhalat. Cu toate acestea, trebuie amintit că parametrii de ventilație selectați inadecvat pot duce la o creștere a neuniformității ventilației, o creștere pronunțată a spațiului mort fiziologic, o scădere a eficacității procedurii, deteriorarea epiteliului pulmonar și a agentului tensioactiv, atelectazie și o creștere. în bypass-ul pulmonar. O creștere a presiunii căilor respiratorii poate duce la o scădere a MOS și a hipotensiunii. Acest efect negativ apare adesea în cazul hipovolemiei necorectate.

Presiune transmurală (Rtm) determinată de diferenţa de presiune în alveole (P alve) şi vasele intratoracice (Fig. 4.3). Cu ventilația mecanică, introducerea oricărui amestec de gaz DO în plămânii sănătoși va duce în mod normal la o creștere a P alv. În același timp, această presiune este transferată către capilarele pulmonare (Pc). R alv se echilibrează rapid cu Pc, aceste cifre devin egale. Rtm va fi egal cu 0. Dacă complianța pulmonară datorată edemului sau altei patologii pulmonare este limitată, introducerea în plămâni a aceluiași volum de amestec de gaze va duce la creșterea P alv. Transmiterea presiunii pozitive către capilarele pulmonare va fi limitată și Pc va crește cu o cantitate mai mică. Astfel, diferența de presiune P alv și Pc va fi pozitivă. RTM pe suprafața membranei alveolo-capilare în acest caz va duce la compresia vaselor cardiace și intratoracice. La zero RTM, diametrul acestor vase nu se va modifica [Marino P., 1998].

Indicații pentru IVL.

IVL în diverse modificări indicat in toate cazurile in care exista tulburari respiratorii acute care conduc la hipoxemie si (sau) hipercapnie si acidoza respiratorie. Criteriile clasice pentru transferul pacienților la ventilație mecanică sunt PaO2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg și pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней perete abdominalîn actul de a respira; ritmuri respiratorii anormale. Transferul pacientului la un ventilator este necesar în caz de insuficiență respiratorie, însoțită de excitație, și cu atât mai mult în comă, culoarea pământului pielii, transpirație excesivă sau o modificare a dimensiunii pupilelor. Importantă în tratamentul IRA este determinarea rezervelor respiratorii. Odată cu scăderea lor critică (până la<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) au nevoie de un ventilator.

Indicațiile extrem de urgente pentru ventilația mecanică sunt apneea, respirația agonală, hipoventilația severă și stopul circulator.

Ventilația artificială a plămânilor se efectuează:

• în toate cazurile de șoc sever, instabilitate hemodinamică, edem pulmonar progresiv și insuficiență respiratorie cauzată de infecția bronhopulmonară;
• cu o leziune cerebrală traumatică cu semne de respirație și/sau conștiență afectată (indicațiile sunt extinse din cauza necesității de a trata edem cerebral cu hiperventilație și aport suficient de oxigen);
• cu traumatisme severe la nivelul toracelui și plămânilor, ducând la insuficiență respiratorie și hipoxie;
• în caz de supradozaj de medicamente și otrăvire cu sedative (imediat, deoarece chiar și o ușoară hipoxie și hipoventilație agravează prognosticul);
• cu ineficacitatea terapiei conservatoare pentru IRA cauzată de statusul astmatic sau exacerbarea BPOC;
• cu SDRA (principalul ghid este scăderea PaO 2, care nu este eliminată prin oxigenoterapie);
• pacienții cu sindrom de hipoventilație (de origine centrală sau cu tulburări de transmitere neuromusculară), precum și dacă este necesară relaxarea musculară (status epileptic, tetanos, convulsii etc.).

Intubație traheală prelungită.

Ventilația mecanică pe termen lung printr-un tub endotraheal este posibilă timp de 5-7 zile sau mai mult. Se utilizează atât intubația orotraheală, cât și intubația nazotraheală. Cu ventilația mecanică prelungită, aceasta din urmă este de preferat, deoarece este mai ușor de tolerat de către pacienți și nu limitează aportul de apă și alimente. Intubația prin gură, de regulă, se efectuează conform indicațiilor de urgență (comă, stop cardiac etc.). Odată cu intubația pe gură, există un risc mai mare de deteriorare a dinților și laringelui, aspirație. Posibilele complicații ale intubării nazotraheale pot fi: epistaxisul, introducerea unui tub în esofag, sinuzita datorată comprimării oaselor sinusurilor nazale. Menținerea permeabilității tubului nazal este mai dificilă, deoarece este mai lung și mai îngust decât cel oral. Schimbarea tubului endotraheal trebuie efectuată cel puțin la fiecare 72 de ore.Toate tuburile endotraheale sunt echipate cu manșete, a căror umflare creează o etanșeitate a sistemului dispozitiv-plămân. Cu toate acestea, trebuie amintit că manșetele insuficient umflate duc la scurgerea amestecului de gaze și la o scădere a volumului de ventilație stabilit de medic pe respirator.

O complicație mai periculoasă poate fi aspirarea secrețiilor din orofaringe în tractul respirator inferior. Manșetele moi, ușor de compresibil, concepute pentru a minimiza riscul de necroză traheală nu elimină riscul de aspirație! Umflarea manșetelor trebuie să fie foarte atentă până când nu există scurgeri de aer. Cu presiune mare în manșetă, este posibilă necroza mucoasei traheale. La alegerea tuburilor endotraheale, trebuie preferate tuburile cu manșetă eliptică cu o suprafață mai mare de ocluzie a traheei.

Momentul înlocuirii tubului endotraheal cu o traheostomie trebuie stabilit strict individual. Experiența noastră confirmă posibilitatea unei intubații prelungite (până la 2-3 săptămâni). Cu toate acestea, după primele 5-7 zile, este necesar să se cântărească toate indicațiile și contraindicațiile pentru impunerea unei traheostomii. Dacă perioada de ventilație este de așteptat să se încheie în viitorul apropiat, puteți lăsa tubul pentru încă câteva zile. Dacă extubarea nu este posibilă în viitorul apropiat din cauza stării grave a pacientului, trebuie aplicată o traheostomie.

Traheostomie.

În cazurile de ventilație mecanică prelungită, dacă igienizarea arborelui traheobronșic este dificilă și activitatea pacientului este redusă, inevitabil se pune problema efectuării ventilației mecanice prin traheostomie. Traheostomia trebuie tratată ca o intervenție chirurgicală majoră. Intubarea preliminară a traheei este una dintre condițiile importante pentru siguranța operației.

O traheostomie se efectuează de obicei sub anestezie generală. Înainte de operație, este necesar să pregătiți un laringoscop și un set de tuburi endotraheale, o pungă Ambu și o aspirație. După introducerea canulei în trahee, conținutul este aspirat, manșeta de etanșare este umflată până când scurgerea gazelor se oprește în timpul inspirației, iar plămânii sunt auscultați. Nu se recomandă umflarea manșetei dacă se menține respirația spontană și nu există amenințarea cu aspirația. Canula este de obicei înlocuită la fiecare 2-4 zile. Este recomandabil să amânați prima schimbare a canulei până când se formează canalul până în a 5-a zi.

Procedura se desfășoară cu atenție, având gata un kit de intubare. Schimbarea canulei este sigură dacă sunt plasate suturi provizorii pe peretele traheal în timpul traheostomiei. Tragerea acestor suturi face procedura mult mai ușoară. Plaga de traheostomie se tratează cu o soluție antiseptică și se aplică un bandaj steril. Secretul din trahee este aspirat în fiecare oră, mai des dacă este necesar. Presiunea de vid în sistemul de aspirație nu trebuie să fie mai mare de 150 mm Hg. Pentru aspirarea secretului se folosește un cateter din plastic de 40 cm lungime, cu o gaură la capăt. Cateterul este conectat la conectorul în formă de Y, aspirația este conectată, apoi cateterul este introdus prin tubul endotraheal sau de traheostomie în bronhia dreaptă, deschiderea liberă a conectorului în formă de Y este închisă și cateterul este îndepărtat cu un mișcare de rotație. Durata aspirației nu trebuie să depășească 5-10 s. Apoi procedura se repetă pentru bronhia stângă.

Oprirea ventilației în timp ce secreția este aspirată poate exacerba hipoxemia și hipercapnia. Pentru a elimina aceste fenomene nedorite, a fost propusă o metodă de aspirare a secretului din trahee fără oprirea ventilației mecanice sau la înlocuirea acesteia cu ventilație de înaltă frecvență (HFIVL).

Metode non-invazive de IVL.

Intubația traheală și ventilația mecanică în tratamentul IRA au fost considerate proceduri standard în ultimele patru decenii. Cu toate acestea, intubația traheală este asociată cu complicații precum pneumonia nosocomială, sinuzita, traumatisme ale laringelui și traheei, stenoză și sângerări din tractul respirator superior. Ventilația mecanică cu intubație traheală se numește tratament invaziv pentru IRA.

La sfârșitul anilor 80 ai secolului XX, pentru ventilația pe termen lung a plămânilor la pacienții cu o formă stabilă de insuficiență respiratorie severă cu boli neuromusculare, cifoscolioză, hipoventilație centrală idiopatică, a fost propusă o nouă metodă de sprijin respirator - non- ventilație invazivă sau auxiliară folosind măști nazale și faciale (AVL). IVL nu necesită impunerea căilor respiratorii artificiale - intubație traheală, traheostomie, ceea ce reduce semnificativ riscul de complicații infecțioase și „mecanice”. În anii 1990, au apărut primele rapoarte privind utilizarea IVL la pacienții cu IRA. Cercetătorii au remarcat eficiența ridicată a metodei.

Utilizarea IVL la pacienții cu BPOC a contribuit la scăderea numărului de decese, la reducerea duratei de ședere a pacienților într-un spital și la scăderea necesității de intubare traheală. Cu toate acestea, indicațiile pentru IVL pe termen lung nu pot fi considerate stabilite definitiv. Criteriile de selectare a pacienților pentru IVL în IRA nu sunt unificate.

Moduri de ventilație mecanică

IVL cu reglare de volum(volumetric, sau tradițional, IVL - Ventilație convențională) - cea mai comună metodă prin care un anumit DO este introdus în plămâni în timpul inhalării folosind un respirator. În același timp, în funcție de caracteristicile de proiectare ale respiratorului, puteți seta DO sau MOB, sau ambii indicatori. RR și presiunea căilor respiratorii sunt valori arbitrare. Dacă, de exemplu, valoarea MOB este de 10 litri, iar TO este de 0,5 litri, atunci ritmul respirator va fi de 10: 0,5 \u003d 20 pe minut. La unele aparate respiratorii, frecvența respiratorie este setată independent de alți parametri și este de obicei egală cu 16-20 pe minut. Presiunea căilor respiratorii în timpul inhalării, în special valoarea sa maximă de vârf (Ppeak), depinde de DO, de forma curbei de curgere, de durata inspirației, de rezistența căilor respiratorii și de complianța plămânilor și a toracelui. Trecerea de la inhalare la expirare se efectuează după încheierea timpului de inhalare la un anumit RR sau după introducerea unui anumit DO în plămâni. Expirația are loc după deschiderea supapei aparatului respirator în mod pasiv sub influența tracțiunii elastice a plămânilor și a toracelui (Fig. 4.4).

DO este stabilit la o rată de 10-15, mai des 10-13 ml/kg greutate corporală. Un DO ales irațional afectează semnificativ schimbul de gaze și presiunea maximă în timpul fazei inspiratorii. Cu DO inadecvat de scăzut, o parte a alveolelor nu este ventilată, drept urmare se formează focare atelectatice, provocând un șunt intrapulmonar și hipoxemie arterială. Prea mult DO duce la o creștere semnificativă a presiunii căilor respiratorii în timpul inhalării, ceea ce poate provoca barotraumă pulmonară. Un parametru reglabil important al ventilației mecanice este raportul dintre timpul de inhalare/expirare, care determină în mare măsură presiunea medie a căilor respiratorii pe parcursul întregului ciclu respirator. O respirație mai lungă asigură o mai bună distribuție a gazelor în plămâni în timpul proceselor patologice însoțite de ventilație neuniformă. Prelungirea fazei expiratorii este adesea necesară pentru bolile bronho-obstructive care reduc rata expirației. Prin urmare, în aparatele de respirație moderne, se realizează posibilitatea de a regla timpul de inhalare și expirare (T i și T E) pe o gamă largă. În aparatele respiratorii în vrac, modurile T i sunt mai des folosite: T e = 1: 1; 1: 1,5 și 1: 2. Aceste moduri îmbunătățesc schimbul de gaze, cresc PaO 2 și fac posibilă reducerea fracției de oxigen inhalat (VFC). Prelungirea relativă a timpului inspirator permite, fără a reduce volumul curent, reducerea vârfului P la inspirație, ceea ce este important pentru prevenirea barotraumatismului pulmonar. În ventilația mecanică este utilizat pe scară largă și modul cu platou inspirator, realizat prin întreruperea fluxului după terminarea inspirației (Fig. 4.5). Acest mod este recomandat pentru ventilație prelungită. Durata platoului inspirator poate fi stabilită în mod arbitrar. Parametrii săi recomandați sunt 0,3-0,4 s sau 10-20% din durata ciclului respirator. Acest platou îmbunătățește, de asemenea, distribuția amestecului de gaze în plămâni și reduce riscul de barotraumă. Presiunea de la capătul platoului corespunde de fapt așa-numitei presiuni elastice, este considerată egală cu presiunea alveolară. Diferența dintre vârful P și platoul P este egală cu presiunea rezistivă. Acest lucru creează oportunitatea de a determina în timpul ventilației mecanice valoarea aproximativă a extensibilității sistemului plămânilor - piept, dar pentru aceasta trebuie să cunoașteți debitul [Kassil V.L. et al., 1997].

Alegerea MOB poate fi aproximativă sau poate fi ghidată de gazele sanguine arteriale. Datorită faptului că PaO2 poate fi influențată de un număr mare de factori, adecvarea ventilației mecanice este determinată de PaCO2. Atât cu ventilație controlată, cât și în cazul unei stabiliri aproximative a MOB, este de preferat o hiperventilație moderată cu menținerea PaCO 2 la nivelul de 30 mm Hg. (4 kPa). Avantajele acestei tactici pot fi rezumate astfel: hiperventilația este mai puțin periculoasă decât hipoventilația; cu un MOB mai mare, există mai puțin pericol de colaps pulmonar; cu hipocapnie se facilitează sincronizarea dispozitivului cu pacientul; hipocapnia și alcaloza sunt mai favorabile pentru acțiunea anumitor agenți farmacologici; în condiţii de PaCO 2 redusă, riscul de aritmii cardiace scade.

Având în vedere că hiperventilația este o tehnică de rutină, trebuie să fim conștienți de pericolul unei scăderi semnificative a MOS și a fluxului sanguin cerebral din cauza hipocapniei. O scădere a PaCO 2 sub norma fiziologică suprimă stimulentele pentru respirația spontană și poate provoca o ventilație mecanică nerezonabil de lungă. La pacienții cu acidoză cronică, hipocapnia duce la epuizarea tamponului bicarbonat și la recuperarea lentă a acestuia după ventilație mecanică. La pacienții cu risc ridicat, menținerea MOB și PaCO 2 adecvate este vitală și trebuie efectuată numai sub control strict de laborator și clinic.

Ventilația mecanică prelungită cu DO constant face plămânii mai puțin elastici. În legătură cu creșterea volumului de aer rezidual în plămâni, raportul dintre valorile DO și FRC se modifică. Îmbunătățirea condițiilor de ventilație și schimb de gaze se realizează prin adâncirea periodică a respirației. Pentru a depăși monotonia ventilației în aparatele respiratorii, este prevăzut un mod care asigură umflarea periodică a plămânilor. Acesta din urmă ajută la îmbunătățirea caracteristicilor fizice ale plămânilor și, în primul rând, la creșterea extensibilității acestora. Când introduceți un volum suplimentar de amestec de gaz în plămâni, trebuie să fiți conștienți de pericolul de barotraumă. În secția de terapie intensivă, umflarea plămânilor se realizează de obicei folosind o pungă mare Ambu.

Influența ventilației mecanice cu presiune pozitivă intermitentă și expirație pasivă asupra activității inimii.

IVL cu presiune pozitivă intermitentă și expirație pasivă are un efect complex asupra sistemului cardiovascular. În timpul fazei inspiratorii, se creează o presiune intratoracică crescută și fluxul venos către atriul drept scade dacă presiunea toracică este egală cu presiunea venoasă. Presiunea pozitivă intermitentă cu presiunea alveolocapilară echilibrată nu duce la o creștere a presiunii transmurale și nu modifică postsarcina ventriculară dreaptă. Dacă presiunea transmurală crește în timpul inflației pulmonare, atunci sarcina pe arterele pulmonare crește, iar postsarcina pe ventriculul drept crește.

Presiunea intratoracică pozitivă moderată crește fluxul venos către ventriculul stâng, deoarece promovează fluxul de sânge din venele pulmonare în atriul stâng. Presiunea intratoracică pozitivă reduce, de asemenea, postsarcina ventriculară stângă și duce la o creștere a debitului cardiac (CO).

Dacă presiunea toracică este foarte mare, atunci presiunea de umplere a ventriculului stâng poate scădea datorită creșterii postsarcinii pe ventriculul drept. Acest lucru poate duce la supradistensia ventriculului drept, deplasarea septului interventricular la stânga și reducerea volumului de umplere al ventriculului stâng.

Volumul intravascular are o mare influență asupra stării de pre- și post-încărcare. Cu hipovolemie și presiune venoasă centrală scăzută (CVP), o creștere a presiunii intratoracice duce la o scădere mai pronunțată a fluxului venos către plămâni. De asemenea, CO scade, ceea ce depinde de umplerea inadecvată a ventriculului stâng. O creștere excesivă a presiunii intratoracice, chiar și cu un volum intravascular normal, reduce umplerea diastolică atât a ventriculilor, cât și a CO.

Astfel, dacă PPD se efectuează în condiții de normovolemie și modurile selectate nu sunt însoțite de o creștere a presiunii capilare transmurale în plămâni, atunci nu există niciun efect negativ al metodei asupra activității inimii. Mai mult, ar trebui luată în considerare posibilitatea creșterii CO și a TA sistolică în timpul resuscitarii cardiopulmonare (RCP). Umflarea plămânilor prin metoda manuală cu un CO redus drastic și tensiune arterială zero contribuie la creșterea CO și la creșterea tensiunii arteriale [Marino P., 1998].

IVL Cu pozitiv presiune V Sfârşit expiraţie (PEEP)

(Ventilație continuă cu presiune pozitivă - CPPV - Presiune finală expiratorie pozitivă - PEEP). În acest mod, presiunea în căile respiratorii în timpul fazei finale a expirației nu scade la 0, ci se menține la un nivel dat (Fig. 4.6). PEEP se realizează folosind o unitate specială încorporată în aparatele respiratorii moderne. S-a acumulat un material clinic foarte mare, indicând eficacitatea acestei metode. PEEP este utilizat în tratamentul IRA asociată cu boli pulmonare severe (ARDS, pneumonie pe scară largă, boală pulmonară obstructivă cronică în stadiul acut) și edem pulmonar. Cu toate acestea, s-a dovedit că PEEP nu reduce și poate chiar crește cantitatea de apă extravasculară din plămâni. În același timp, modul PEEP promovează o distribuție mai fiziologică a amestecului de gaze în plămâni, reduce șuntarea venoasă, îmbunătățește proprietățile mecanice ale plămânilor și transportul oxigenului. Există dovezi că PEEP restabilește activitatea surfactantului și îi reduce clearance-ul bronhoalveolar.

Atunci când alegeți un regim PEEP, trebuie avut în vedere faptul că poate reduce semnificativ CO. Cu cât presiunea finală este mai mare, cu atât este mai semnificativ efectul acestui mod asupra hemodinamicii. O scădere a CO2 poate apărea cu PEEP de 7 cm de coloană de apă. și mai mult, care depinde de capacitățile compensatorii ale sistemului cardiovascular. Creșterea presiunii până la 12 cm w.g. contribuie la o creștere semnificativă a sarcinii pe ventriculul drept și la o creștere a hipertensiunii pulmonare. Efectele negative ale PEEP pot depinde în mare măsură de erorile în aplicarea sa. Nu creați imediat un nivel ridicat de PEEP. Nivelul inițial recomandat de PEEP este de 2-6 cm de apă. Creșterea presiunii expiratorii finale trebuie efectuată treptat, „pas cu pas” și în absența efectului dorit de la valoarea setată. Creșteți PEEP cu 2-3 cm de apă. nu mai des decât la fiecare 15-20 de minute. Creșteți mai ales cu atenție PEEP după 12 cm de apă. Cel mai sigur nivel al indicatorului este de 6-8 cm de coloană de apă, însă asta nu înseamnă că acest mod este optim în orice situație. Cu un șunt venos mare și hipoxemie arterială severă, poate fi necesar un nivel mai ridicat de PEEP cu un IFC de 0,5 sau mai mare. În fiecare caz, valoarea PEEP este aleasă individual! O condiție prealabilă este un studiu dinamic al gazelor din sângele arterial, pH-ul și parametrii hemodinamicii centrale: indicele cardiac, presiunea de umplere a ventriculilor drept și stâng și rezistența periferică totală. În acest caz, trebuie luată în considerare și distensibilitatea plămânilor.

PEEP promovează „deschiderea” alveolelor nefuncționale și a zonelor atelectatice, rezultând o ventilație îmbunătățită a alveolelor, care erau insuficient ventilate sau deloc ventilate și în care s-a produs șuntarea sângelui. Efectul pozitiv al PEEP se datorează creșterii capacității funcționale reziduale și extensibilității plămânilor, îmbunătățirii relațiilor ventilație-perfuzie în plămâni și scăderii diferenței de oxigen alveolo-arterial.

Corectitudinea nivelului PEEP poate fi determinată de următorii indicatori principali:

• nici un efect negativ asupra circulației sângelui;
• creșterea complianței pulmonare;
• reducerea șuntului pulmonar.

Principala indicație pentru PEEP este hipoxemia arterială, care nu este eliminată cu alte moduri de ventilație mecanică.

Caracteristicile modurilor de ventilație cu control al volumului:

• cei mai importanți parametri de ventilație (TO și MOB), precum și raportul dintre durata inhalării și expirației, sunt stabiliți de medic;
• controlul precis al adecvării ventilației cu FiO 2 selectat se realizează prin analiza compoziției gazoase a sângelui arterial;
• volumele de ventilație stabilite, indiferent de caracteristicile fizice ale plămânilor, nu garantează distribuția optimă a amestecului de gaze și uniformitatea ventilației plămânilor;
• pentru îmbunătățirea relației ventilație-perfuzie se recomandă umflarea periodică a plămânilor sau ventilația mecanică în modul PEEP.

Ventilator cu presiune controlatăîn timpul fazei inspiratorii - un mod larg răspândit. Un mod de ventilație care a devenit din ce în ce mai popular în ultimii ani este ventilația cu raport invers controlat cu presiune (PC-IRV). Această metodă este utilizată pentru leziuni pulmonare severe (pneumonie comună, SDRA), care necesită o abordare mai precaută a terapiei respiratorii. Este posibilă îmbunătățirea distribuției amestecului de gaze în plămâni cu un risc mai mic de barotraumă prin prelungirea fazei inspiratorii în cadrul ciclului respirator sub controlul unei presiuni date. Creșterea raportului inspirator/espirator la 4:1 reduce diferența dintre presiunea de vârf a căilor respiratorii și presiunea alveolară. Ventilația alveolelor are loc în timpul inhalării, iar în faza scurtă a expirației, presiunea în alveole nu scade la 0 și nu se prăbușesc. Amplitudinea presiunii în acest mod de ventilație este mai mică decât în ​​cazul PEEP. Cel mai important avantaj al ventilației controlate cu presiune este capacitatea de a controla presiunea de vârf. Utilizarea ventilației cu reglare conform DO nu creează această posibilitate. Un anumit DO este însoțit de o presiune alveolară de vârf nereglată și poate duce la supra-umflarea alveolelor necolapsate și deteriorarea acestora, în timp ce unele dintre alveole nu vor fi ventilate adecvat. O încercare de a reduce P alv prin reducerea DO la 6-7 ml/kg și o creștere corespunzătoare a frecvenței respiratorii nu creează condiții pentru o distribuție uniformă a amestecului de gaze în plămâni. Astfel, principalul avantaj al ventilației mecanice cu reglare în funcție de indicatorii de presiune și o creștere a duratei inspirației este posibilitatea oxigenării complete a sângelui arterial la volume respiratorii mai mici decât cu ventilația volumetrică (Fig. 4.7; 4.8).

Caracteristici caracteristice ale IVL cu presiune reglabilă și raport inversat inspirație / expirație:

• nivelul presiunii maxime Ppeak și frecvența ventilației sunt stabilite de medic;
• Pak-ul și presiunea transpulmonară sunt mai mici decât în ​​cazul ventilației volumetrice;
• durata inhalării este mai mare decât durata expirării;
• distribuția amestecului de gaz inhalat și oxigenarea sângelui arterial este mai bună decât în ​​cazul ventilației volumetrice;
• pe parcursul întregului ciclu respirator se creează presiune pozitivă;
• în timpul expirației, se creează o presiune pozitivă, al cărei nivel este determinat de durata expirației - presiunea este mai mare, cu atât expirația este mai scurtă;
• ventilația plămânilor poate fi efectuată cu un DO mai mic decât cu ventilația volumetrică [Kassil V.L. et al., 1997].

Ventilatie auxiliara

Ventilație auxiliară (ventilație mecanică controlată asistată - ACMV, sau AssCMV) - suport mecanic pentru respirația spontană a pacientului. În timpul declanșării inspirației spontane, ventilatorul oferă respirații de salvare. Scăderea presiunii căilor respiratorii cu 1-2 cm de apă. la începutul inhalării, afectează sistemul de declanșare al aparatului și începe să livreze DO dat, reducând munca mușchilor respiratori. IVL vă permite să setați RR necesar, cel mai optim pentru un anumit pacient.

Metoda adaptivă IVL.

Această metodă de ventilație mecanică constă în faptul că frecvența ventilației, precum și alți parametri (TO, raportul dintre durata inhalării și expirației), sunt atent adaptate („ajustate”) la respirația spontană a pacientului. Concentrându-se pe parametrii preliminari ai respirației pacientului, frecvența inițială a ciclurilor respiratorii ale dispozitivului este de obicei setată la 2-3 mai mult decât frecvența respirației spontane a pacientului, iar VR-ul aparatului este cu 30-40% mai mare decât propriul VR al pacientului în repaus. Adaptarea pacientului este mai ușoară când raportul inhalare/exhalare = 1:1,3, folosind PEEP 4-6 cm coloană de apă. și când o supapă de inhalare suplimentară este inclusă în circuitul respirator RO-5, permițând aerului atmosferic să pătrundă dacă hardware-ul și ciclurile respiratorii spontane nu se potrivesc. Perioada inițială de adaptare se realizează cu două sau trei sesiuni scurte de IVL (VNVL) timp de 15-30 de minute cu pauze de 10 minute. În pauze, ținând cont de senzațiile subiective ale pacientului și de gradul de confort respirator, ventilația este reglată. Adaptarea este considerată suficientă atunci când nu există rezistență la inhalare, iar excursiile toracice coincid cu fazele ciclului respirator artificial.

Declanșează metoda IVL

efectuate cu ajutorul unităților speciale de respirație (sistem „bloc de declanșare” sau „răspuns”). Blocul de declanșare este conceput pentru a comuta dispozitivul de distribuire de la inhalare la expirare (sau invers) datorită efortului respirator al pacientului.

Funcționarea sistemului de declanșare este determinată de doi parametri principali: sensibilitatea declanșatorului și viteza „răspunsului” respirator. Sensibilitatea unității este determinată de cea mai mică cantitate de debit sau presiune negativă necesară pentru a declanșa dispozitivul de comutare al respiratorului. Dacă sensibilitatea dispozitivului este scăzută (de exemplu, 4-6 cm de coloană de apă), va fi necesar un efort prea mare din partea pacientului pentru a începe o respirație asistată. Cu o sensibilitate crescută, respiratorul, dimpotrivă, poate răspunde la cauze aleatorii. Un bloc de declanșare cu senzor de debit trebuie să răspundă la un debit de 5-10 ml/s. Dacă blocul de declanșare este sensibil la presiunea negativă, atunci presiunea negativă pentru răspunsul dispozitivului ar trebui să fie de 0,25-0,5 cm de apă. [Iurevici V.M., 1997]. Un pacient slăbit poate crea o astfel de viteză și rarefiere în inspirație. În toate cazurile, sistemul de declanșare trebuie să fie reglabil pentru a crea cele mai bune condiții pentru adaptarea pacientului.

Sistemele de declanșare din diverse aparate respiratorii sunt reglate de presiune (declanșare presiune), debit (declanșare debit, debit de) sau de TO (declanșare volum). Inerția blocului de declanșare este determinată de „timpul de întârziere”. Acesta din urmă nu trebuie să depășească 0,05-0,1 s. Respirația asistată trebuie să fie la începutul, nu la sfârșitul inhalării pacientului și, în orice caz, trebuie să coincidă cu inhalarea acestuia.

Este posibilă o combinație de IVL cu IVL.

Ventilație asistată artificial a plămânilor

(Asistență / Control ventilație - Ass / CMV, sau A / CMV) - o combinație de ventilație mecanică și ventilație. Esența metodei constă în faptul că pacientului i se oferă ventilație mecanică tradițională cu până la 10-12 ml/kg, dar frecvența este setată astfel încât să ofere o ventilație minută în 80% din cea corespunzătoare. În acest caz, sistemul de declanșare trebuie să fie activat. Dacă designul dispozitivului permite, atunci utilizați modul de susținere a presiunii. Această metodă a câștigat o mare popularitate în ultimii ani, mai ales la adaptarea pacientului la ventilația mecanică și la oprirea respiratorului.

Deoarece MOB este puțin mai scăzut decât este necesar, pacientul încearcă să respire spontan, iar sistemul de declanșare oferă respirații suplimentare. Această combinație de IVL și IVL este utilizată pe scară largă în practica clinică.

Este oportun să se utilizeze ventilația artificială-auxiliară a plămânilor cu ventilația mecanică tradițională pentru antrenarea treptată și restabilirea funcției mușchilor respiratori. Combinația de ventilație mecanică și ventilație mecanică este utilizată pe scară largă atât în ​​timpul adaptării pacienților la modurile de ventilație mecanică și ventilație mecanică, cât și în perioada de oprire a respiratorului după ventilație mecanică prelungită.

A sustine respiraţie presiune

(Ventilație cu suport de presiune - PSV sau PS). Acest mod de ventilație cu declanșare constă în faptul că în aparat se creează o presiune constantă pozitivă - căile respiratorii ale pacientului. Când pacientul încearcă să inspire, sistemul de declanșare este activat, care reacționează la o scădere a presiunii în circuit sub un nivel predeterminat PEEP. Este important ca în timpul perioadei de inhalare, precum și pe parcursul întregului ciclu respirator, să nu existe episoade de scădere chiar și pe termen scurt a presiunii căilor respiratorii sub presiunea atmosferică. Când încercați să expirați și să creșteți presiunea din circuit peste valoarea setată, fluxul inspirator este întrerupt și pacientul expiră. Presiunea căilor respiratorii scade rapid la nivelul PEEP.

Regimul (PSV) este de obicei bine tolerat de către pacienți. Acest lucru se datorează faptului că suportul de presiune pentru respirație îmbunătățește ventilația alveolară cu un conținut crescut de apă intravasculară în plămâni. Fiecare dintre încercările pacientului de a inhala duce la o creștere a fluxului de gaz furnizat de aparatul respirator, a cărui rată depinde de proporția de participare a pacientului la actul de respirație. DO cu suport de presiune este direct proporțional cu presiunea dată. În acest mod, consumul de oxigen și consumul de energie sunt reduse, iar efectele pozitive ale ventilației mecanice predomină clar. De interes deosebit este principiul ventilației asistate proporționale, care constă în faptul că în timpul unei inspirații viguroase, pacientul crește debitul volumetric chiar la începutul inspirației, iar presiunea setată este atinsă mai rapid. Dacă încercarea de inspirație este slabă, atunci fluxul continuă aproape până la sfârșitul fazei de inspirație și presiunea setată este atinsă mai târziu.

Respiratorul „Bird-8400-ST” are o modificare de suport de presiune care oferă DO specificată.

Caracteristici ale modului de respirație cu susținere a presiunii (PSV):

• nivelul picului P este stabilit de medic iar valoarea lui V t depinde de el;
• în aparatul de sistem - tractul respirator al pacientului creează o presiune pozitivă constantă;
• aparatul raspunde la fiecare respiratie independenta a pacientului prin modificarea debitului volumetric, care este reglat automat si depinde de efortul inspirator al pacientului;
• Frecvența respiratorie și durata fazelor ciclului respirator depind de respirația pacientului, dar în anumite limite pot fi reglate de medic;
• metoda este ușor compatibilă cu IVL și PVL.

Când un pacient încearcă să inspire, respiratorul începe să furnizeze un flux de amestec de gaz în tractul respirator după 35-40 ms până când se atinge o anumită presiune predeterminată, care este menținută pe toată durata fazei de inhalare a pacientului. Viteza curgerii atinge vârfuri la începutul fazei inspiratorii, ceea ce nu are ca rezultat un deficit de flux. Respiratoarele moderne sunt echipate cu un sistem cu microprocesor care analizează forma curbei și valoarea debitului și selectează cel mai optim mod pentru un anumit pacient. Suportul de presiune respiratorie în modul descris și cu unele modificări este utilizat în aparatele de respirație „Bird 8400 ST”, „Servo-ventilator 900 C”, „Engstrom-Erika”, „Purittan-Bennet 7200”, etc.

Ventilație obligatorie intermitentă (IPVL)

(Ventilația obligatorie intermitentă - IMV) este o metodă de ventilație asistată a plămânilor, în care pacientul respiră independent prin circuitul respirator, dar o respirație hardware este luată la intervale aleatorii cu un TO dat (Fig. 4.9). De regulă, se utilizează PVL sincronizat (Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV), adică. începutul inhalării hardware coincide cu începutul inhalării independente a pacientului. În acest mod, pacientul însuși efectuează principala activitate de respirație, care depinde de frecvența respirației spontane a pacientului, iar în intervalele dintre respirații, o respirație este luată folosind un sistem de declanșare. Aceste intervale pot fi setate în mod arbitrar de către medic, respirația hardware se efectuează după 2, 4, 8 etc. următoarele încercări ale pacientului. Cu PPVL, o scădere a presiunii căilor respiratorii nu este permisă și, cu sprijinul respirației, PEEP este obligatorie. Fiecare respirație independentă a pacientului este însoțită de susținerea presiunii, iar pe acest fond, apare o respirație hardware cu o anumită frecvență [Kassil V.L. et al., 1997].

Principalele caracteristici ale PPVL:

• ventilația auxiliară a plămânilor este combinată cu o respirație hardware la un DO dat;
• frecvența respiratorie depinde de frecvența încercărilor inspiratorii ale pacientului, dar și medicul o poate regla;
• MOB este suma respirațiilor spontane și MO a respirațiilor obligatorii; medicul poate regla munca de respirație a pacientului prin modificarea frecvenței respirațiilor forțate; metoda poate fi compatibilă cu suportul de ventilație sub presiune și alte metode IVL.

Ventilatie de inalta frecventa

De înaltă frecvență este considerată ventilația mecanică cu o frecvență a ciclurilor respiratorii de peste 60 pe minut. Această valoare a fost aleasă deoarece la frecvența specificată a fazelor de comutare ale ciclurilor respiratorii se manifestă principala proprietate a HF IVL - presiunea pozitivă constantă (PPP) în căile respiratorii. Desigur, limitele de frecvență de la care se manifestă această proprietate sunt destul de largi și depind de MOB, de conformitatea plămânilor și a toracelui, de viteza și metoda de inhalare a amestecului respirator și de alți factori. Cu toate acestea, în marea majoritate a cazurilor, PPD este creat la o frecvență de 60 de respirații pe minut în căile respiratorii ale pacientului. Valoarea specificată este convenabilă pentru convertirea frecvenței de ventilație în herți, ceea ce este recomandabil pentru calcule în intervale mai mari și compararea rezultatelor obținute cu analogi străini. Gama de frecvență a ciclurilor respiratorii este foarte larg - de la 60 la 7200 pe minut (1-120 Hz), cu toate acestea, 300 pe minut (5 Hz) este considerată limita superioară a frecvenței ventilației HF. La frecvențe mai mari, este inadecvat utilizarea comutării mecanice pasive a fazelor ciclurilor respiratorii din cauza pierderilor mari de DO în timpul comutării; devine necesară utilizarea metodelor active pentru întreruperea gazului injectat sau generarea oscilațiilor acestuia. În plus, la o frecvență de HF IVL peste 5 Hz, mărimea presiunii de amplitudine în trahee devine practic nesemnificativă [Molchanov IV, 1989].

Motivul formării PPD în căile respiratorii în timpul ventilației de înaltă frecvență este efectul „expirației întrerupte”. Evident, cu alți parametri neschimbați, creșterea ciclurilor respiratorii duce la creșterea presiunilor constante pozitive și maxime cu scăderea amplitudinii presiunii în căile respiratorii. O creștere sau scădere a DO determină modificări corespunzătoare de presiune. Scurtarea timpului inspirator duce la o scădere a PAP și o creștere a presiunii maxime și de amplitudine în căile respiratorii.

În prezent, trei metode de HF IVL sunt cele mai comune: volumetrice, oscilatoare și cu jet.

HF volumetric IVL (Ventilație cu presiune pozitivă de înaltă frecvență - HFPPV) cu un debit dat sau un TO dat este adesea denumită ventilație cu presiune pozitivă HF. Frecvența ciclurilor respiratorii este de obicei de 60-110 pe minut, durata fazei de inspirație nu depășește 30% din durata ciclului. Ventilaţia alveolară se realizează la TO redusă şi frecvenţa indicată. FRC crește, se creează condiții pentru o distribuție uniformă a amestecului respirator în plămâni (Fig. 4.10).

În general, ventilația volumetrică HF nu poate înlocui ventilația tradițională și are o utilizare limitată: în operațiile la plămâni cu prezența fistulelor bronhopleurale, pentru a facilita adaptarea pacienților la alte moduri de ventilație. , când aparatul respirator este oprit.

HF oscilatoare IVL (Oscilația de înaltă frecvență - HFO, HFLO) este o modificare a respirației de „difuzie” apneică. În ciuda absenței mișcărilor respiratorii, această metodă realizează o oxigenare ridicată a sângelui arterial, dar eliminarea CO 2 este perturbată, ceea ce duce la acidoză respiratorie. Se foloseste pentru apnee si imposibilitatea intubarii traheale rapide pentru a elimina hipoxia.

Jet HF IVL (înalt ventilație cu jet de frecvență – HFJV) este cea mai comună metodă. În acest caz, sunt reglați trei parametri: frecvența ventilației, presiunea de funcționare, i.e. presiunea gazului respirator furnizat furtunului pacientului și raportul inspirator/expirator.

Există două metode principale de HF IVL: injectare și transcateter. Metoda de injectare se bazează pe efectul Venturi: un jet de oxigen furnizat la o presiune de 1-4 kgf/cm2 prin canula de injecție creează un vid în jurul acesteia din urmă, în urma căruia aerul atmosferic este aspirat. Folosind conectori, injectorul este conectat la tubul endotraheal. Prin conducta de ramificare suplimentară a injectorului, aerul atmosferic este aspirat și amestecul de gaz expirat este evacuat. Acest lucru face posibilă implementarea unui jet HF IVL cu un circuit de respirație cu scurgeri.

Barotraumatismul plămânilor

Barotrauma în timpul ventilației mecanice este afectarea plămânilor cauzată de acțiunea presiunii crescute în căile respiratorii. Trebuie subliniate două mecanisme principale care provoacă barotrauma: 1) suprainflarea plămânilor; 2) ventilație neuniformă pe fundalul unei structuri alterate a plămânilor.

În cazul barotraumatismului, aerul poate pătrunde în interstițiu, mediastin, țesutul gâtului, poate provoca ruptură pleurală și chiar poate intra în cavitatea abdominală. Barotrauma este o complicație formidabilă care poate duce la moarte. Cea mai importantă condiție pentru prevenirea barotraumatismului este monitorizarea biomecanicii respiratorii, auscultarea atentă a plămânilor și controlul periodic cu raze X toracice. În cazul unei complicații, este necesar un diagnostic precoce. Întârzierea diagnosticului de pneumotorax agravează semnificativ prognosticul!

Semnele clinice ale pneumotoraxului pot fi absente sau nespecifice. Auscultarea plămânilor pe fundalul ventilației mecanice adesea nu dezvăluie modificări ale respirației. Cele mai frecvente semne sunt hipotensiunea bruscă și tahicardia. Palparea aerului sub pielea gâtului sau a pieptului superior este un simptom patognomonic al barotraumatismului pulmonar. Dacă se suspectează barotraumă, este necesară o radiografie toracică urgentă. Un simptom precoce al barotraumatismului este detectarea emfizemului pulmonar interstițial, care ar trebui considerat un precursor al pneumotoraxului. În poziție verticală, aerul este localizat de obicei în câmpul pulmonar apical, iar în poziție orizontală, în șanțul costal-frenic anterior de la baza plămânului.

În timpul ventilației mecanice, pneumotoraxul este periculos din cauza posibilității de comprimare a plămânilor, a vaselor mari și a inimii. Prin urmare, pneumotoraxul identificat necesită drenajul imediat al cavității pleurale. Este mai bine să umflați plămânii fără a folosi aspirația, conform metodei Bullau, deoarece presiunea negativă creată în cavitatea pleurală poate depăși presiunea transpulmonară și poate crește viteza fluxului de aer din plămân în cavitatea pleurală. Cu toate acestea, după cum arată experiența, în unele cazuri este necesară aplicarea unei presiuni negative dozate în cavitatea pleurală pentru o mai bună expansiune a plămânilor.

IV metode de anulare

Restabilirea respirației spontane după ventilația mecanică prelungită este însoțită nu numai de reluarea activității mușchilor respiratori, ci și de revenirea la rapoartele normale ale fluctuațiilor presiunii intratoracice. Modificările presiunii pleurale de la valori pozitive la valori negative duc la modificări hemodinamice importante: creșterea întoarcerii venoase, dar și creșterea postsarcinii pe ventriculul stâng și, în consecință, volumul sistolic poate scădea. Oprirea rapidă a unui aparat respirator poate provoca disfuncție cardiacă. Este posibilă oprirea ventilației mecanice numai după eliminarea cauzelor care au determinat dezvoltarea ARF. În acest caz, ar trebui luați în considerare mulți alți factori: starea generală a pacientului, starea neurologică, parametrii hemodinamici, echilibrul hidric și electrolitic și, cel mai important, capacitatea de a menține un schimb adecvat de gaze în timpul respirației spontane.

Metoda de transfer a pacienților după ventilația mecanică prelungită la respirația spontană cu „înțărcare” de la respirație este o procedură complexă în mai multe etape, care include multe tehnici - exerciții de fizioterapie, antrenament a mușchilor respiratori, fizioterapie pe zona pieptului, nutriție, activare precoce. de pacienți etc. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Există trei metode de anulare a ventilației mecanice: 1) utilizarea PPVL; 2) folosind un conector în T sau un mod în formă de T; 3) cu ajutorul sesiunilor IVL.

1. Ventilație forțată intermitentă. Această metodă oferă pacientului un anumit nivel de ventilație și îi permite pacientului să respire în mod independent în intervalele dintre activitatea respiratorie. Perioadele de ventilație mecanică se reduc treptat și se măresc perioadele de respirație spontană. În cele din urmă, durata IVL scade până la încetarea sa completă. Această tehnică este nesigură pentru pacient, deoarece respirația spontană nu este susținută de nimic.
2. Metoda în formă de T. În aceste cazuri, perioadele de ventilație mecanică alternează cu sesiuni de respirație spontană prin conectorul T-insert în timp ce respiratorul funcționează. Aerul îmbogățit cu oxigen provine din aparatul respirator, împiedicând intrarea aerului atmosferic și expirat în plămânii pacientului. Chiar si cu performante clinice bune, prima perioada de respiratie spontana nu trebuie sa depaseasca 1-2 ore, dupa care ventilatia mecanica trebuie reluata timp de 4-5 ore pentru a asigura odihna pacientului. Creșterea și mărirea perioadelor de ventilație spontană, ajung la încetarea acesteia din urmă pentru întreaga zi, iar apoi pentru întreaga zi. Metoda în formă de T vă permite să determinați mai precis parametrii funcției pulmonare în timpul respirației spontane dozate. Această metodă este superioară PVL în ceea ce privește eficiența restabilirii forței și capacității de lucru a mușchilor respiratori.
3. Metoda de sprijin respirator auxiliar. În legătură cu apariția diferitelor metode de IVL, a devenit posibilă utilizarea lor în perioada de înțărcare a pacienților de la ventilația mecanică. Dintre aceste metode, de cea mai mare importanță este IVL, care poate fi combinat cu modurile de ventilație PEEP și HF.

Modul de declanșare al IVL este de obicei utilizat. Numeroase descrieri ale metodelor publicate sub diferite denumiri fac dificilă înțelegerea diferențelor și capacităților lor funcționale.

Utilizarea sesiunilor de ventilație pulmonară asistată în modul de declanșare îmbunătățește starea funcției respiratorii și stabilizează circulația sângelui. DO crește, BH scade, nivelul PaO 2 crește.

Prin utilizarea repetată a IVL cu alternanță sistematică cu IVL în modurile PEEP și cu respirație spontană, este posibilă normalizarea funcției respiratorii a plămânilor și „înțărcarea” treptat a pacientului de la îngrijirea respiratorie. Numărul de ședințe IVL poate fi diferit și depinde de dinamica procesului patologic subiacent și de severitatea modificărilor pulmonare. Modul IVL cu PEEP asigură un nivel optim de ventilație și schimb de gaze, nu inhibă activitatea cardiacă și este bine tolerat de către pacienți. Aceste tehnici pot fi completate cu sesiuni HF IVL. Spre deosebire de ventilația HF, care creează doar un efect pozitiv pe termen scurt, modurile IVL îmbunătățesc funcția pulmonară și au un avantaj incontestabil față de alte metode de anulare a ventilației mecanice.

Caracteristicile îngrijirii pacientului

Pacienții supuși ventilației mecanice trebuie să fie sub observație continuă. Este deosebit de necesar să se monitorizeze circulația sângelui și compoziția gazelor din sânge. Este prezentată utilizarea sistemelor de alarmă. Se obișnuiește să se măsoare volumul expirat folosind spirometre uscate, ventilometre. Analizoarele de mare viteză de oxigen și dioxid de carbon (capnograf), precum și electrozii pentru înregistrarea transcutanată a PO 2 și PCO 2, facilitează foarte mult obținerea celor mai importante informații despre starea schimbului de gaze. În prezent, se utilizează monitorizarea monitorizării unor caracteristici precum forma presiunii și curbele de curgere a gazului în tractul respirator. Conținutul lor informațional permite optimizarea modurilor de ventilație, selectarea parametrilor cei mai favorabili și prezicerea terapiei.

Noi perspective asupra terapiei respiratorii

În prezent, există o tendință spre utilizarea modurilor presociclice de ventilație asistată și forțată. În aceste moduri, spre deosebire de cele tradiționale, valoarea DO scade la 5–7 ml/kg (în loc de 10–15 ml/kg greutate corporală), presiunea pozitivă a căilor respiratorii este menținută prin creșterea debitului și modificarea raportului dintre inspirație și fazele expiratorii în timp. În acest caz, vârful maxim P este de 35 cm de apă. Acest lucru se datorează faptului că determinarea spirografică a valorilor DO și MOD este asociată cu posibile erori datorate hiperventilației spontane induse artificial. În studiile care utilizează pletismografia inductivă, s-a constatat că valorile DO și MOD sunt mai mici, ceea ce a servit drept bază pentru reducerea DO cu metodele dezvoltate de ventilație mecanică.

Moduri de ventilație pulmonară artificială

• Ventilatia cu eliberare a presiunii cailor respiratorii - APRV - ventilatie a plamanilor cu scaderea periodica a presiunii cailor respiratorii.
• Ventilație de control asistată - ACV - ventilație controlată asistată a plămânilor (VUVL).
• Ventilatie mecanica controlata asistata - ventilatia pulmonara asistata artificial (ACMV (AssCMV).
• Presiunea pozitivă bifazică a căilor respiratorii - BIPAP - ventilația plămânilor cu două faze de modificare a presiunii pozitive a căilor respiratorii (VTFP) a ALV și VL.
• Presiune continuă de distensie - CDP - respirație spontană cu presiune pozitivă constantă a căilor respiratorii (CPAP).
• Ventilație mecanică controlată - CMV - ventilație controlată (artificială) a plămânilor.
• Presiune pozitivă continuu a căilor respiratorii - CPAP - respirație spontană cu presiune pozitivă a căilor respiratorii (SPAP).
• Ventilatie continua cu presiune pozitiva - CPPV - ventilatie mecanica cu presiune finala expiratorie pozitiva (PEEP, Positive end-expiratorv ssessure - PEEP).
• Ventilație convențională - IVL tradițională (obișnuită).
• Volum minut obligatoriu extins (ventilație) - EMMV - PPVL cu furnizarea automată a MODului specificat.
• Ventilație cu jet de înaltă frecvență - HFJV - ventilație cu injecție de înaltă frecvență (jet) a plămânilor - HF IVL.
• Oscilație de înaltă frecvență - HFO (HFLO) - oscilație de înaltă frecvență (oscilație HF IVL).
• Ventilație cu presiune pozitivă de înaltă frecvență - HFPPV - ventilație HF sub presiune pozitivă, controlată de volum.
• Ventilație obligatorie intermitentă - IMV - ventilație intermitentă forțată a plămânilor (PPVL).
• Ventilație intermitentă cu presiune negativă pozitivă - IPNPV - ventilație cu presiune expiratorie negativă (cu expirație activă).
• Ventilație intermitentă cu presiune pozitivă - IPPV - ventilație a plămânilor cu presiune pozitivă intermitentă.
• Ventilația pulmonară intratraheală - ventilatie pulmonara intratraheala.
• Ventilație cu raport invers - IRV - ventilație cu un raport invers (inversat) de inhalare: expirație (mai mult de 1:1).
• Ventilație cu presiune pozitivă de joasă frecvență - LFPPV - ventilație de joasă frecvență (bradipnoică).
• Ventilație mecanică - MV - ventilație mecanică a plămânilor (ALV).
• Ventilație asistată proporțională - PAV - ventilație asistată proporțională a plămânilor (VVL), o modificare a suportului ventilației sub presiune.
• Ventilatie mecanica prelungita - PMV - ventilatie mecanica prelungita.
• Ventilație limită de presiune - PLV - ventilație cu presiune inspiratorie limitată.
• Respirație spontană - SB - respirație independentă.
• Ventilație obligatorie intermitentă sincronizată - SIMV - ventilație obligatorie intermitentă sincronizată a plămânilor (SPVL).

Principalul efect fiziologic ventilație pulmonară artificială, spre deosebire de actul respirației spontane, este presiunea pozitivă a căilor respiratorii în timpul ciclului respirator. Presiunea pozitivă are o serie de avantaje în schimbul de gaze, inclusiv recrutarea alveolară periferică, capacitatea reziduală funcțională crescută, raportul ventilație-perfuzie îmbunătățit și șuntarea intrapulmonară scăzută. Efectele negative includ potențialul de barotraumă și leziuni respiratorii ale plămânilor atunci când se utilizează volume curente mari sau presiuni inspiratorii și o scădere potențială a debitului cardiac cu o creștere a presiunii intratoracice medii. În general, un anumit grad de efecte pozitive și negative ale ventilației mecanice este inerent în toate modurile utilizate. Această valoare nu este aceeași pentru diferite moduri, din cauza nivelului de presiune inspiratorie pozitivă.

Forţat Modurile (mod de control, CV) și asistată (ventilație în modul de asistență/control, ACV) sunt moduri ciclice, volumetrice, care furnizează un volum curent fix cu un număr minim stabilit de respirații și un debit curent. Încercările respiratorii ale pacientului în prima variantă nu sunt declanșatoare pentru începerea unei respirații hardware. În CV, ventilatorul nu adaugă respirații în ciuda încercărilor pacientului. Având în vedere siguranța și confortul modurilor de ventilație asistată, CV nu trebuie utilizat în mod obișnuit.

Modul ACV permite, la cererea pacientului sub formă de încercări respiratorii, inițierea unei respirații hardware suplimentare. În funcție de starea pacientului, precum și de sensibilitatea și tipul (debitul sau presiunea) declanșatorului inspirator, modul permite pacientului să-și creeze propriul ritm de respirație și volumul curent (cu setarea numărului minim de respirații ca protecție sistem). Utilizarea ACV este tipică la pacienții cu stări paralitice (când se folosesc relaxante musculare sau în boli neuromusculare paralitice), care necesită cantități mari de sedative, precum și cu dificultăți de sincronizare sau incapacitatea de a iniția respirația în modurile PSV sau IMV. Prin creșterea frecvenței ventilatorii, ducând la o scădere a numărului de respirații spontane, folosind modul ACV, este posibil să se realizeze o scădere a muncii de respirație a pacientului. Creșterea prea mult a numărului de respirații declanșate crește semnificativ costul unei respirații. Pe de altă parte, declanșatorul inspirator trebuie să fie suficient de sensibil pentru a nu provoca un efort excesiv în încercările respiratorii, care epuizează rapid pacientul.

Modul de ventilație cu control al volumului (PRVC).. În acest mod, este posibil să se limiteze presiunea de vârf excesiv de mare, ceea ce duce la supraîntinderea alveolelor. PCVR creează un flux inspirator reglat, în scădere, care limitează presiunea de vârf, dar oferă un volum stabilit, spre deosebire de ventilația controlată cu presiune. Este de remarcat faptul că beneficiile teoretice ale PCVR nu au fost confirmate de studiile randomizate privind un efect benefic cu acest regim, cu excepția reducerii presiunii de vârf.

Ventilație obligatorie intermitentă (IMV). Modul IMV a fost dezvoltat în anii 1970 cu scopul de a păstra respirația spontană a pacientului pe lângă respirația aparatului, cu o rată și un volum minim de respirații predeterminate. Inițial, acest mod a fost folosit pentru a îndepărta pacientul de pe ventilator, oferind o tranziție mai lină decât metoda clasică a piesei în T. Versiunea sincronizată a modului (SIMV) a fost creată pentru a preveni suprapunerea respirațiilor aparatului cu vârful sau sfârșitul inspirației spontane a pacientului.

SIMV continuă să fie utilizat pe scară largă ca regimul de înțărcare, și are avantajul unei scăderi treptate a frecvenței respirațiilor hardware și o creștere a celor spontane. La pacienții cu complianță redusă, IMV poate să nu furnizeze suficient volum inspirator spontan din cauza capacității respiratorii sever limitate. În aceste condiții, suportul de presiune poate fi folosit pentru a asista fiecare respirație IMV, crescând foarte mult volumul inspirator spontan și scăzând munca de respirație.

Ventilație cu suport de presiune (PCV). Modul PSV a fost dezvoltat în anii 1980 ca mod de ventilație asistată. Fiecare respirație în modul PSV este inițiată de pacientul care respira și menținută cu presiune, cu debit maxim în timpul fazei inspiratorii. Sfârșitul suportului inspirator apare atunci când fluxul inspirator propriu al pacientului scade sub nivelul setat, inițiind expirația spontană. Aceasta este diferența dintre principiul comutării fazelor de inhalare-exhalare, reglate prin debit, de la reglarea acestei comutări în funcție de volum (Fig. 60-3). Modul de susținere a presiunii nu implică o frecvență respiratorie prestabilită a mașinii, deoarece fiecare respirație trebuie inițiată de pacient. Acest lucru face imposibilă utilizarea PSV la pacienții cu boli neuromusculare, atunci când se utilizează relaxante musculare și sedare profundă.

PSV are unele avantaje, inclusiv îmbunătățirea sincronizării pacientului cu aparatul, deoarece pacientul însuși stabilește ritmul respirației. PSV poate oferi suport ventilator minim înainte de extubare sau sprijin semnificativ (20-40 mm H2O), ceea ce înseamnă protezare completă a funcției respiratorii a pacientului și muncă minimă de respirație. Ca mod de înțărcare, suportul de presiune poate fi utilizat împreună cu modul IMV, așa cum este descris mai sus, sau ca un singur mod, cu o reducere treptată a presiunii de sprijin, permițând pacientului să își asume mai mult munca de asigurare a respirației. La pacienții cu rezerve respiratorii reduse, nivelurile scăzute de susținere a presiunii pot duce la un volum minut inadecvat, necesitând monitorizarea constantă a frecvenței și volumului respirator.

Ventilație cu comutare faza inhalare-expirare

Ventilație cu comutare faza inhalare-expirareîn funcție de volum în cadrul sindromului de detresă respiratorie acută severă (ARDS) și a complianței pulmonare reduse, poate duce la o presiune maximă excesivă și/sau un volum inspirator ridicat în unele segmente pulmonare, provocând leziuni pulmonare secundare asociate respiratorii. Aceste considerații au condus la o utilizare mai mare a modurilor de ventilație cu comutare a fazei inspirator-espiratorie controlate prin presiune. În acest mod de ventilație, volumul curent este livrat la un debit constant până când se atinge presiunea setată. Timpul de inspirație al mașinii este prestabilit și nu depinde de debit, ca în cazul ventilației controlate cu presiune. Controlul presiunii are avantajul de a limita permanent presiunea de vârf, indiferent de modificările complianței plămânilor și toracice sau desincronizării cu ventilatorul.

Având în vedere cele de mai sus, acesta este cel mai mult uzualși ventilație sigură în condiții de leziune pulmonară însoțită de complianță scăzută, ceea ce este tipic pentru SDRA. Cu toate acestea, PCV nu este bine tolerat de către pacienții conștienți, ceea ce necesită adesea un nivel suficient de sedare.

Ventilatie cu modificate raportul de fază respiratorie (IRV) poate fi o opțiune de ventilație controlată cu volum sau presiune, dar este utilizată cel mai frecvent în PCV. IRV este o adaptare modernă a practicii anterioare de prelungire a fazei inspiratorii, rezultând o creștere a capacității pulmonare funcționale reziduale și îmbunătățirea schimbului de gaze la unii pacienți. Ventilația convențională folosind un raport inhalare-expirație de 1:2 sau 1:1,2 implică o fază expiratorie relativ lungă, reducând semnificativ presiunea medie a căilor respiratorii. În IRV, raportul de fază este de obicei între 1,1:1 și 2:1, ceea ce poate fi realizat prin flux inspirator relativ rapid și reducerea acestuia pentru a menține presiunea atinsă în faza inspiratorie.

Există două efecte atunci când se aplică IRV: a) prelungirea timpului inspirator duce la o crestere a presiunii medii in caile respiratorii si la deschiderea alveolelor marginale, un rezultat similar se obtine prin folosirea unui PEEP ridicat; b) cu afectarea mai severă a căilor respiratorii, ca urmare a îngustării peribronșice a lumenului secțiunilor terminale, la fiecare respirație are loc o egalizare lentă a presiunii intrapulmonare, ceea ce duce la o ventilație alveolară neuniformă. Această neregularitate poate determina o scădere a perfuziei alveolare cu o creștere a șunturilor intrapulmonare. Cu utilizarea atentă a IRV, pot apărea capcane de aer, creând internă sau autoPEEP, cu o creștere selectivă a presiunii intra-alveolare în astfel de cavități închise. Acest efect poate fi combinat cu manevrare și oxigenare crescute. PEEP internă trebuie măsurată frecvent din cauza posibilei hiperdistensii alveolare și a leziunii pulmonare secundare asociate respiratorii.

În ciuda atractivitatea posibilitatea de a crea PEEP selectivă în IRV, rămâne întrebarea dacă acest efect adaugă ceva nou, dincolo de simplul efect de creștere a presiunii medii a căilor respiratorii. Studii precum cele ale lui Lessard sugerează că ventilația controlată cu presiune poate fi utilizată pentru a limita presiunea inspiratorie de vârf și nu există un beneficiu semnificativ al PCV sau PCIRV față de ventilația convențională de volum plus PEEP la pacienții cu insuficiență respiratorie acută. Acest punct de vedere a fost dezvoltat în continuare de Shanholtz și Brower, care au pus sub semnul întrebării utilizarea IRV în tratamentul SDRA.

Ventilație cu eliberare a presiunii (APRV)

In nucleu APRV este un regim de presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP). O scurtă perioadă de presiune mai scăzută permite eliminarea CO2 din plămâni. Pacientul are posibilitatea de a respira independent pe parcursul întregului ciclu de respirație automată. Avantajele teoretice ale APRV sunt presiunea mai scăzută a căilor respiratorii și ventilația minute, mobilizarea alveolelor colapsate, confortul mai mare al pacientului cu respirația spontană și efecte hemodinamice minime. Deoarece pacientul își păstrează capacitatea de a respira spontan datorită valvei expiratorii deschise, acest mod este ușor tolerat de pacienții care sunt înțărcați de la sedare sau care au o tendință pozitivă după o leziune cerebrală traumatică. Inițierea timpurie a acestui regim are ca rezultat îmbunătățirea hemodinamicii și mobilizarea alveolelor. În plus, există dovezi științifice că menținerea respirației spontane cu acest mod de ventilație reduce nevoia de sedare.

Dacă respirația pacientului este perturbată, se efectuează ventilație mecanică sau ventilație artificială a plămânilor (respirație artificială). Se utilizează atunci când pacientul nu poate respira singur sau când este sub anestezie care provoacă o lipsă de oxigen.

Există mai multe varietăți de ventilație mecanică - de la ventilație manuală convențională la hardware. Aproape oricine se poate ocupa de cel manual, cel de hardware necesită o înțelegere a modului în care funcționează echipamentul medical.

Aceasta este o procedură importantă, deci trebuie să știți cum să efectuați ventilația mecanică, care este secvența acțiunilor, cât timp trăiesc pacienții conectați la ventilația mecanică și, de asemenea, în ce cazuri este contraindicată procedura și în care este efectuată. .

Ce este IVL

În medicină, ventilația mecanică este o suflare artificială de aer în plămâni pentru a asigura schimbul de gaze între alveole și mediu.

Ventilația artificială este folosită, printre altele, ca măsură de resuscitare dacă pacientul are probleme respiratorii grave, sau ca mijloc de protejare a organismului de lipsa de oxigen.

Starea de lipsă de oxigen apare în bolile de natură spontană sau în timpul anesteziei.Ventilația artificială are o formă directă și hardware.

Primul presupune strângerea/deschiderea plămânilor, oferind inhalări și expirații pasive fără ajutorul aparatului. Camera de control folosește un amestec special de gaze care intră în plămâni printr-un ventilator (aceștia sunt un fel de plămâni artificiali).

Când se face ventilația artificială

Există următoarele indicații pentru ventilația artificială:

După operație

Tubul endotraheal al ventilatorului este introdus în plămânii pacientului în sala de operație sau după ce pacientul este livrat în secția de observație după anestezie sau secția de terapie intensivă.

Obiectivele ventilației mecanice după intervenție chirurgicală sunt:

• Excluderea tusei de secreții și spută din plămâni, ceea ce reduce incidența complicațiilor infecțioase;
• Crearea condițiilor favorabile hrănirii cu sondă pentru a normaliza peristaltismul și a reduce incidența tulburărilor gastrointestinale;
• Reducerea impactului negativ asupra mușchilor scheletici care apare după acțiunea prelungită a anestezicelor;
• Reducerea riscului de tromboză venoasă inferioară profundă, reducerea nevoii de sprijin cardiovascular;
• Normalizarea accelerată a funcțiilor mentale, precum și normalizarea stării de veghe și somn.

Cu pneumonie

Dacă un pacient dezvoltă pneumonie severă, insuficiența respiratorie acută se poate dezvolta în curând.

Cu această boală, indicațiile pentru ventilația artificială sunt:

• Încălcări ale psihicului și conștiinței;
• Nivel critic al tensiunii arteriale;
• Respirație intermitentă de peste 40 de ori/min.

Ventilația mecanică este dată la începutul dezvoltării bolii pentru a îmbunătăți eficiența muncii și a reduce riscul de deces. IVL durează 10-15 zile, iar la 3-5 ore după punerea tubului se efectuează o traheostomie.

Cu o lovitură

În tratamentul accidentului vascular cerebral, conectarea ventilației mecanice este o măsură de reabilitare.

Este necesară utilizarea ventilației artificiale în următoarele cazuri:

• Leziuni pulmonare;
• hemoragie internă;
• Patologia funcției respiratorii a organismului;
• coma.

În timpul unui atac hemoragic sau ischemic, pacientul are dificultăți de respirație, care este restabilită de un ventilator pentru a furniza celulelor oxigen și a normaliza funcțiile creierului.

Cu un accident vascular cerebral, plămânii artificiali sunt plasați pentru o perioadă de mai puțin de două săptămâni. Această perioadă se caracterizează prin scăderea edemului cerebral și încetarea perioadei acute a bolii.

Tipuri de dispozitive pentru ventilație artificială

În practica de resuscitare, se folosesc următoarele dispozitive de respirație artificială, care furnizează oxigen și elimină dioxidul de carbon din plămâni:

1. Respirator. Un dispozitiv care este utilizat pentru resuscitarea prelungită. Majoritatea acestor dispozitive sunt alimentate cu energie electrică și pot fi reglate în volum.

Conform metodei dispozitivului poate fi împărțit în aparate respiratorii:

• Acțiune internă cu tub endotraheal;
• Acțiune în aer liber cu mască de față;
• Electrostimulatoare.

1. Echipamente de înaltă frecvență. Facilitează dependența pacientului de dispozitiv, reduce semnificativ presiunea intratoracică și volumul respirator, facilitează fluxul sanguin.

Moduri de ventilație la terapie intensivă

Aparatul de respirație artificială este utilizat în terapie intensivă, este printre metodele mecanice de ventilație artificială. Include un respirator, tub endotraheal sau canulă de traheostomie.

Nou-născuții și copiii mai mari pot avea aceleași probleme de respirație ca și adulții. În astfel de cazuri, sunt utilizate diferite dispozitive, care diferă în funcție de dimensiunea tubului introdus și de frecvența respiratorie.

Ventilația artificială hardware se realizează într-un mod de peste 60 de cicluri / min. pentru a reduce volumul curent, presiunea în plămâni, pentru a facilita circulația sângelui și pentru a adapta pacientul la un respirator.

Principalele metode de ventilație

Ventilația de înaltă frecvență poate fi efectuată în 3 moduri:

• Volumetric . Frecvența respiratorie este de 80 până la 100 pe minut.
• Oscilatoare . Frecventa 600 - 3600 min. cu vibrație de curgere intermitentă sau continuă.
• Inkjet . 100 până la 300 pe min. Cea mai populară ventilație, în care un amestec de gaze sau oxigen este suflat în căile respiratorii sub presiune folosind un cateter sau un ac subțire. Alte opțiuni sunt traheostomie, tub endotraheal, cateter prin piele sau nas.

Pe lângă metodele luate în considerare, modurile de resuscitare se disting prin tipul de aparat:

1. Auxiliar- se menține respirația pacientului, se furnizează gaz atunci când o persoană încearcă să respire.
2. Automată - respirația este complet suprimată de medicamentele farmacologice. Pacientul respiră complet cu compresie.
3. Forțat periodic- se utilizează în timpul trecerii la respirația complet independentă din ventilația mecanică. O scădere treptată a frecvenței respirațiilor artificiale face ca o persoană să respire singură.
4. Stimularea electrică a diafragmei- stimularea electrică se realizează cu ajutorul electrozilor externi, care provoacă contractarea ritmică a diafragmei și iritarea nervilor aflați pe ea.
5. Cu PEEP - presiunea intrapulmonară în acest mod rămâne pozitivă în raport cu presiunea atmosferică, ceea ce face posibilă o mai bună distribuire a aerului în plămâni și eliminarea edemului.

Aparatură de ventilație artificială

În camera de recuperare sau unitatea de terapie intensivă se folosește un dispozitiv de ventilație artificială. Acest echipament este necesar pentru furnizarea de amestecuri ușoare de aer uscat și oxigen. O metodă forțată este folosită pentru a satura sângele și celulele cu oxigen și pentru a elimina dioxidul de carbon din organism.

Există mai multe tipuri de ventilatoare:

• În funcție de tipul de echipament - traheostomie, tub endotraheal, mască;
• În funcție de vârstă - pentru nou-născuți, copii și adulți;
• În funcție de algoritmul de lucru - mecanic, manual, precum și cu ventilație neuro-controlată;
• In functie de scop - general sau special;
• In functie de actionare - manuala, pneumomecanica, electronica;
• În funcție de domeniul de aplicare - secție de terapie intensivă, secție de terapie intensivă, unitate postoperatorie, neonatală, anestezie.

Procedura de efectuare a IVL

Pentru a efectua ventilația mecanică, medicii folosesc dispozitive medicale speciale. După examinarea pacientului, medicul stabilește adâncimea și frecvența respirațiilor, selectează compoziția amestecului de gaze. Amestecul de respirație este furnizat folosind un furtun care este conectat la un tub. Dispozitivul controlează și reglează compoziția amestecului.

Când se folosește o mască care acoperă gura și nasul, dispozitivul este echipat cu un sistem de alarmă care raportează o încălcare a respirației. Cu ventilație prelungită, un canal de aer este introdus prin peretele traheei.

Probleme posibile

După instalarea ventilatorului și în timpul funcționării, pot apărea următoarele probleme:

1. Desincronizare cu un respirator . Poate duce la ventilație inadecvată, scăderea volumului respirator. Cauzele sunt considerate a fi ținerea respirației, tusea, patologia pulmonară, aparatul instalat incorect, bronhospasmul.
2. Prezența unei lupte între o persoană și un aparat . Pentru a o corecta, este necesar să se elimine hipoxia, precum și să se verifice parametrii dispozitivului, echipamentul în sine și poziția tubului endotraheal.
3. Creșterea presiunii căilor respiratorii . Apare din cauza bronhospasmului, încălcărilor integrității tubului, hipoxiei, edemului pulmonar.

Consecințe negative

Utilizarea unui ventilator sau a unei alte metode de ventilație artificială poate provoca următoarele complicații:

Înțărcarea pacientului de la ventilator

Indicația pentru înțărcarea pacientului este dinamica pozitivă a indicatorilor:

• Reducerea ventilației minute la 10 ml/kg;
• Restabilirea respirației la nivelul de 35 pe minut;
• Pacientul nu are infectie sau febra, apnee;
• Hemoleucograma stabilă.

Înainte de înțărcare, este necesar să se verifice blocarea musculară reziduală și, de asemenea, să se reducă la minimum doza de sedative.

Video

plămânii

G Capitolul 1. Ventilația mecanică în terapie intensivă modernă. 3

Terminologie. 4

Capitolul 2. Principii de bază ale terapiei respiratorii moderne. 5

logica doctorului. 5

Parametrii respirației pacientului, semnificația lor pentru selectarea modului optim de ventilație și diagnosticarea stării sistemului respirator.. 5

Caracteristicile ventilatoarelor moderne, abordarea unei descriere detaliată a metodelor și modurilor 7

Capitolul 3. Formarea ciclului respirator. 8

Ciclul respirator. 8

Metode de ventilație forțată. 9

Metoda de ventilație - ventilație cu control al volumului - ventilație cu control al volumului 10

Metoda de ventilație - Ventilație cu control al presiunii - "ventilație cu presiune controlată" 15

Ciclul respirator spontan. 20

Metode auxiliare de ventilație. 21

Metoda de ventilație - Ventilație cu suport de presiune - ventilație cu suport de presiune 22

Opțiuni PEEP / CPAP (Presiune pozitivă la sfârșitul expirării / Presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii - Presiune expiratoare pozitivă / presiune pozitivă continuă) 24

Capitolul 4. Formarea ritmului de ventilație. 26

Trigger. 27

Moduri de formare a ritmului de ventilație. 29

Moduri CMV (ventilație obligatorie continuă) - ventilație forțată continuă 29

Mod (S)CMV (ventilație obligatorie continuă sincronizată) - ventilație obligatorie continuă sincronizată 29

Modul Spont - ventilație spontană. treizeci

Modul SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - Ventilație obligatorie intermitentă sincronizată. 31

Comparația modurilor (s)cmv și simv. 32

Capitol 5 . Metode și moduri suplimentare de ventilație. 33

Opțiunea Oftat - Oftat. 33

Mod de ventilație intensivă IRV - ventilație cu un raport invers inhalare / expirație 33

BiPAP-BIFASICresurare pozitivă a căilor respiratorii - ventilație cu două niveluri cu două niveluri de presiune pozitivă constantă. 34

Metoda de ventilație cu presiune limitată (PLV) - ventilație (volumică) cu limitare de presiune 36

Ventilație apnee - ventilație apnee. 37

Suport de presiune asigurat cu volum VAPS - ventilație cu suport de presiune cu un volum curent garantat de 38

Capitolul 6. Cazul clinic de utilizare a monitorizării grafice pentru a evalua caracterul adecvat al ventilației mecanice 39

Concluzie. 42

Capitolul 1. Ventilația în terapie intensivă modernă

Ventilația pulmonară artificială este una dintre cele mai importante măsuri terapeutice în terapia intensivă modernă. Indicațiile pentru ventilația mecanică în epoca noastră s-au extins semnificativ datorită apariției echipamentelor moderne, care permit, pe de o parte, efectuarea ventilației mecanice cu cel mai mic traumatism pentru sistemul respirator al pacientului (controlul presiunii căilor respiratorii, umidificare și încălzire adecvată). a amestecului respirator), pe de altă parte - având moduri de scădere treptată a suportului respirator, facilitând trecerea pacientului la respirația spontană.

Există mai multe tipuri de situații clinice care necesită ventilație mecanică:

Deteriorarea directă a sistemului respirator al pacientului cu insuficiență respiratorie de ventilație - pneumonie severă, leziuni toracice cu afectarea cutiei toracice, sindromul de detresă respiratorie a adultului.

Particularitățile acestor situații sunt că pacienții sunt cel mai adesea conștienți. Centrul respirator al pacientului este capabil să regleze parametrii respirației. Prin urmare, sunt necesare metode predominant auxiliare de IVL (Suport presiune), care vizează reducerea muncii de respirație.

Indicațiile pentru pornirea ventilației mecanice sunt de obicei o creștere a dispneei, o scădere a volumului curent, o scădere a PaO2.Volumul respirator minut (punctul de referință - PaCO2) poate fi atât redus (hipoventilație) - în stadiul de decompensare, cât și crescut ( hipoventilatie) - in stadiul de subcompensare. Este de preferat să începeți IVL în stadiul de subcompensare.

2. Încălcări ale reglării nervoase a respirației, centrale (TBI și accident vascular cerebral cu afectare a trunchiului cerebral, intoxicație cu opiacee) și periferice (utilizarea relaxantelor musculare). În aceste situații, este necesară înlocuirea completă a funcției de reglare a centrului respirator, este necesară utilizarea metodelor de ventilație forțată cu monitorizarea adecvată a gazelor sanguine arteriale.

Indicațiile clinice pentru începerea ventilației mecanice sunt scăderea frecvenței respiratorii (până la apnee), hipoventilația.

3. ALV din cauza hipertensiunii intracraniene (TBI, accident vascular cerebral, hipoxie).

Funcția respirației externe a pacientului nu poate fi afectată! Volumul respirator pe minut, frecvența respiratorie, volumul curent, P „aCO2, sunt normale, totuși, pacientul trebuie să fie supus ventilației mecanice în modul de hipoventilație moderată pentru a reduce PaCO2 la 25-30 mm Hg.

Indicațiile clinice pentru începerea ventilației mecanice vor fi semne de hipertensiune intraneagră - deprimarea conștienței până la nivelul de stupoare și comă, sindrom convulsiv, dinamică neurologică negativă, precum și perioada postoperatorie și post-traumatică precoce (până la 1 zi). În perioada timpurie a tratamentului, se folosesc moduri de ventilație forțată, iar mai târziu, alegerea modului de ventilație se bazează pe datele de monitorizare a presiunii intracraniene.

4. IVL din cauza stării generale extrem de severe a pacientului - șoc traumatic, infecțios-toxic, sindrom de insuficiență multiplă de organe, sepsis. Este posibil ca sistemul respirator propriu al pacientului să nu fie afectat, reglarea respirației este normală, totuși, pacientul are nevoie de ventilație mecanică pentru a crește livrarea de oxigen, reducând în același timp costurile de respirație.

Indicațiile clinice pentru începerea ventilației mecanice vor fi toate semnele severității generale a stării - cantitatea de traume, intervenții chirurgicale și pierderi de sânge, hipotensiune arterială prelungită severă, hipertermie severă, semne clinice și de laborator ale intoxicației severe. Mai des, se folosesc moduri de ventilație forțată, în ciuda nivelului de conștiență al pacientului, dacă este necesar, se administrează sedative.

Astfel, nevoia de ventilație mecanică nu este întotdeauna direct legată de afectarea funcției respiratorii. Criteriile de pornire și oprire a ventilației mecanice sunt încă discutate pe scară largă în literatura de specialitate, problema rămâne nerezolvată pe deplin.

Echipamentul respirator modern, echipat cu control cu ​​microprocesor, implementează un număr mare de metode și moduri utilizate în situațiile clinice enumerate. Evident, înțelegerea detaliată de către un medic a modului în care funcționează aparatul respirator într-un mod sau altul este baza pentru un tratament de succes și o garanție a siguranței pacientului.

Terminologie

Datorită faptului că majoritatea aparatelor de respirație moderne sunt de producție vest-europeană și americană și majoritatea surselor literare pe această temă sunt publicate în limba engleză, este nevoie de adaptarea termenilor englezi pentru utilizatorul vorbitor de limbă rusă. Încercările de a traduce concepte engleze în rusă adesea le denaturează sensul și le împiedică înțelegerea. Abrevierile create din traducerea rusă sunt deosebit de greu de perceput. Prin urmare, în acest manual vor fi folosite doar abrevieri în limba engleză, pentru înțelegere vor fi descifrate în engleză și traduse literal în rusă. Se propune utilizarea termenului englezesc și abrevierea acestuia ca bază pentru identificarea fără ambiguitate a unui anumit concept. Traducerea în limba rusă va fi considerată opțională. Prin urmare, utilizarea frecventă a termenilor englezi are ca scop depășirea confuziei terminologice și facilitarea funcționării ulterioare a echipamentelor respiratorii și a interacțiunii specialiștilor.

Discuția despre acuratețea și acceptarea generală a traducerilor și abrevierilor în limba rusă pare a fi nepotrivită.

În literatura de specialitate nu există o unitate terminologică a conceptului relativ de „mod ventilator”. Cert este că unele concepte (controlul volumului, controlul presiunii, susținerea presiunii) se referă doar la metoda de formare a unui ciclu respirator separat, altele - CMV, (s)CMV, SIMV - reflectă principiile formării ritmului de ventilație. Conceptele de „ventilație prin presiune” și „ventilație prin volum” sunt de obicei denumite două „metode” (mod)

Aceasta înseamnă metoda de formare a unui ciclu respirator separat. Se propune desemnarea tuturor tipurilor de cicluri respiratorii, atât forțate, cât și auxiliare, ca „metode de ventilație”, sub conceptul de „mod” ne referim la principiul formării ritmului de ventilație.

Astfel, o descriere completă a REGIMULUI DE TERAPIE RESPIRATORIE pentru un anumit pacient ar trebui să arate cam așa:

"modulSIMV, declansator presiune, sensibilitate -1 cm H20, metoda de ventilatieVolum Control + Presiune A sustine (VC- 10 ineumin (debit inspirator maxim - 65 l/min, timp inspirator -0,9 sec., forma curbei debitului -accelerație negativă), PSV+ 20 cm H2,O, nivel PEEP / CPAP + 7cmH2 O, FiO2,- 0,4, date de monitorizare - MOD - 11,5-12 l/min, BH- 1 8 în 1 min, volum curentPresiune a sustine-ciclu-400-460 ml.

Subconcept "metoda de ventilare" Sunt potrivite și tipurile moderne de ventilație „inteligente” - Ventilație cu presiune limitată, BiPAP, VAPS.

Capitolul 2. Principii de bază ale terapiei respiratorii moderne

logica doctorului

Poate cel mai important moment în înțelegerea principiilor terapiei respiratorii moderne este eradicarea binecunoscutei expresii argou a resuscitatorilor. "Pacientul nu este sincronizat cu aparatul!" O consecință directă a acestei abordări este utilizarea masivă a medicamentelor sedative, de exemplu. suprimarea sistemului de reglementare propriu al pacientului. Trebuie recunoscut faptul că rezistența pacientului la funcționarea ventilatorului (desincronizare a sistemului) "RABDATOR- respirator") indică o discrepanță între parametrii aparatului respirator și nevoile pacientului.

Aparat de ventilație pulmonară artificială (ventilator)- echipament medical pentru efectuarea forțată a procesului respirator în cazul insuficienței acestuia sau imposibilității realizării lui în mod natural. Se mai numesc si aparate respiratorii.

Ventilator - principiu de funcționare

Aparatul de ventilație pulmonară artificială alimentează plămânii sub presiune cu un amestec de aer cu concentrația necesară de oxigen în volumul necesar și în conformitate cu ciclicitatea cerută.

Ventilatorul constă dintr-un compresor, dispozitive pentru alimentarea și ieșirea unui amestec de gaz cu un sistem de supape, un grup de senzori și un circuit electronic de control al procesului. Comutarea între fazele de inspirație (inspirație) și expirație (expirație) are loc în funcție de parametrii specificați - timp sau presiune, volum și debit de aer. În primul caz se efectuează doar ventilație forțată (controlată), în rest ventilatorul susține respirația spontană a pacientului.

Ventilatoarele pentru spitale ar trebui să fie selectate pe baza fiabilității ridicate, a funcționării neîntrerupte (2-3 luni sau mai mult), a versatilității.Deosebit de responsabilă ar trebui să fie alegerea unui ventilator pentru centrele și departamentele de îngrijire a mamei și a copilului.

Video

Abordări moderne ale ventilației

Ventilația artificială a plămânilor. Film educativ.

Întreținerea ventilatorului