Le ventilateur est réglé sur 30, ce qui signifie. Modes de ventilation modernes

Ventilation pulmonaire artificielle (contrôlé mécanique ventilation - VMC) - une méthode par laquelle les fonctions pulmonaires altérées sont restaurées et maintenues - ventilation et échange de gaz.

Il existe de nombreuses façons connues d'IVL - de la plus simple ("bouche à bouche », "de la bouche au nez", à l'aide d'un sac respiratoire, manuel) à complexe - ventilation mécanique avec réglage fin de tous les paramètres respiratoires. Le plus répandu méthodes de ventilation mécanique reçues, dans lesquelles un mélange gazeux avec un volume ou une pression donné est injecté dans les voies respiratoires du patient à l'aide d'un respirateur. Cela crée une pression positive dans les voies respiratoires et les poumons. Après la fin de l'inhalation artificielle, l'apport du mélange gazeux aux poumons s'arrête et l'expiration se produit, au cours de laquelle la pression diminue. Ces méthodes sont appelées Ventilation à pression positive intermittente(Ventilation à pression positive intermittente - IPPV). Lors de l'inhalation spontanée, la contraction des muscles respiratoires réduit la pression intrathoracique et la rend inférieure à la pression atmosphérique, et l'air pénètre dans les poumons. Le volume de gaz pénétrant dans les poumons à chaque respiration est déterminé par la pression négative des voies respiratoires et dépend de la force des muscles respiratoires, de la rigidité et de la compliance des poumons et poitrine. Pendant l'expiration spontanée, la pression des voies respiratoires devient faiblement positive. Ainsi, l'inspiration pendant la respiration spontanée (indépendante) se produit à une pression négative et l'expiration se produit à une pression positive dans les voies respiratoires. La pression intrathoracique dite moyenne pendant la respiration spontanée, calculée à partir de la zone au-dessus et au-dessous de la ligne zéro de la pression atmosphérique, sera égale à 0 pendant tout le cycle respiratoire (Fig. 4.1 ; 4.2). Avec une ventilation mécanique à pression positive intermittente, la pression intrathoracique moyenne sera positive, puisque les deux phases du cycle respiratoire - inspiration et expiration - sont réalisées avec une pression positive.

Aspects physiologiques de l'IVL.

Par rapport à la respiration spontanée, la ventilation mécanique provoque une inversion des phases de la respiration due à une augmentation de la pression des voies respiratoires lors de l'inspiration. Considérant la ventilation mécanique comme un processus physiologique, on peut noter qu'elle s'accompagne de changements dans la pression des voies respiratoires, le volume et le débit de gaz inhalé au fil du temps. Au moment où l'inhalation est terminée, les courbes de volume et de pression dans les poumons atteignent leur valeur maximale.

La forme de la courbe de débit inspiratoire joue un certain rôle :

• débit constant (ne changeant pas pendant toute la phase inspiratoire) ;
• diminution - vitesse maximale au début de l'inhalation (courbe de rampe);
• augmentation - vitesse maximale à la fin de l'inspiration;
• flux sinusoïdal - vitesse maximale au milieu de l'inspiration.

L'enregistrement graphique de la pression, du volume et du débit du gaz inhalé vous permet de visualiser les avantages de divers types d'appareils, de sélectionner certains modes et d'évaluer les changements dans la mécanique de la respiration pendant la ventilation mécanique. Le type de courbe de débit de gaz inspiré affecte la pression des voies respiratoires. La plus grande pression (P crête) est créée avec un débit croissant en fin d'inspiration. Cette forme de courbe de débit, comme la forme sinusoïdale, est rarement utilisée dans les respirateurs modernes. La diminution du débit avec une courbe en forme de rampe crée les plus grands avantages, en particulier avec la ventilation assistée (AVL). Ce type de courbe contribue à la meilleure répartition du gaz inhalé dans les poumons en violation des relations ventilation-perfusion dans ceux-ci.

La distribution intrapulmonaire des gaz inhalés pendant la ventilation mécanique et la respiration spontanée est différente. Avec la ventilation mécanique, les segments périphériques des poumons sont ventilés moins intensivement que les régions péribronchiques ; l'espace mort augmente ; un changement rythmique des volumes ou des pressions provoque une ventilation plus intensive des zones remplies d'air des poumons et une hypoventilation des autres départements. Néanmoins, les poumons d'une personne en bonne santé sont bien ventilés avec une variété de paramètres de respiration spontanée.

Dans des conditions pathologiques nécessitant une ventilation mécanique, les conditions de diffusion des gaz inhalés sont initialement défavorables. IVL dans ces cas peut réduire la ventilation inégale et améliorer la distribution des gaz inhalés. Cependant, il faut se rappeler que des paramètres de ventilation mal sélectionnés peuvent entraîner une augmentation des irrégularités de ventilation, une augmentation prononcée de l'espace mort physiologique, une diminution de l'efficacité de la procédure, des dommages à l'épithélium pulmonaire et au surfactant, une atélectasie et une augmentation dans le pontage pulmonaire. Une augmentation de la pression des voies respiratoires peut entraîner une diminution de la MOS et une hypotension. Cet effet négatif se produit souvent avec une hypovolémie non corrigée.

Pression transmurale (Rtm) déterminée par la différence de pression dans les alvéoles (P alve) et les vaisseaux intrathoraciques (Fig. 4.3). Avec la ventilation mécanique, l'introduction de tout mélange gazeux DO dans des poumons sains entraînera normalement une augmentation de P alv. En même temps, cette pression est transférée aux capillaires pulmonaires (Pc). R alv s'équilibre rapidement avec Pc, ces chiffres deviennent égaux. Rtm sera égal à 0. Si la compliance pulmonaire due à un œdème ou à une autre pathologie pulmonaire est limitée, l'introduction du même volume de mélange gazeux dans les poumons entraînera une augmentation de P alv. La transmission de la pression positive aux capillaires pulmonaires sera limitée et Pc augmentera d'une quantité moindre. Ainsi, la différence de pression P alv et Pc sera positive. Le RTM à la surface de la membrane alvéolo-capillaire entraînera dans ce cas une compression des vaisseaux cardiaques et intrathoraciques. A zéro RTM, le diamètre de ces vaisseaux ne changera pas [Marino P., 1998].

Indications pour IVL.

IVL en diverses modifications indiqué dans tous les cas où il existe des troubles respiratoires aigus entraînant une hypoxémie et (ou) une hypercapnie et une acidose respiratoire. Les critères classiques de transfert des patients en ventilation mécanique sont la PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg et pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней paroi abdominale dans l'acte de respirer; rythmes respiratoires anormaux. Le transfert du patient sous respirateur est nécessaire en cas d'insuffisance respiratoire, accompagnée d'excitation, et plus encore de coma, de couleur terreuse de la peau, de transpiration excessive, ou de modification de la taille des pupilles. La détermination des réserves respiratoires est importante dans le traitement de l'ARF. Avec leur décroissance critique (jusqu'à<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60 %) ont besoin d'un ventilateur.

Les indications extrêmement urgentes de la ventilation mécanique sont l'apnée, la respiration agonique, l'hypoventilation sévère et l'arrêt circulatoire.

La ventilation artificielle des poumons est réalisée:

• dans tous les cas de choc sévère, d'instabilité hémodynamique, d'œdème pulmonaire progressif et d'insuffisance respiratoire d'origine broncho-pulmonaire ;
• avec une lésion cérébrale traumatique avec des signes d'altération de la respiration et / ou de la conscience (les indications sont élargies en raison de la nécessité de traiter l'œdème cérébral avec une hyperventilation et un apport suffisant en oxygène);
• avec un traumatisme grave à la poitrine et aux poumons, entraînant une insuffisance respiratoire et une hypoxie ;
• en cas de surdosage de médicaments et d'empoisonnement avec des sédatifs (immédiatement, car même une hypoxie et une hypoventilation légères aggravent le pronostic);
• avec l'inefficacité de la thérapie conservatrice pour l'ARF causée par l'état de mal asthmatique ou l'exacerbation de la MPOC ;
• avec ARDS (la ligne directrice principale est la chute de PaO 2, qui n'est pas éliminée par l'oxygénothérapie);
• patients présentant un syndrome d'hypoventilation (d'origine centrale ou présentant des troubles de la transmission neuromusculaire), ainsi que si un relâchement musculaire est nécessaire (état de mal épileptique, tétanos, convulsions, etc.).

Intubation trachéale prolongée.

La ventilation mécanique à long terme par sonde endotrachéale est possible pendant 5 à 7 jours ou plus. L'intubation orotrachéale et nasotrachéale est utilisée. Avec une ventilation mécanique prolongée, cette dernière est préférable, car elle est plus facile à tolérer par les patients et ne limite pas la consommation d'eau et de nourriture. L'intubation par la bouche, en règle générale, est effectuée selon les indications d'urgence (coma, arrêt cardiaque, etc.). Avec l'intubation par la bouche, il y a un risque plus élevé de dommages aux dents et au larynx, d'aspiration. Les complications possibles de l'intubation nasotrachéale peuvent être : épistaxis, insertion d'un tube dans l'œsophage, sinusite due à la compression des os des sinus nasaux. Le maintien de la perméabilité du tube nasal est plus difficile, car il est plus long et plus étroit que le tube oral. Le changement du tube endotrachéal doit être effectué au moins toutes les 72 heures.Tous les tubes endotrachéaux sont équipés de brassards dont le gonflage crée une étanchéité du système appareil-poumon. Cependant, il convient de rappeler que des brassards insuffisamment gonflés entraînent une fuite du mélange gazeux et une diminution du volume de ventilation fixé par le médecin sur le respirateur.

Une complication plus dangereuse peut être l'aspiration des sécrétions de l'oropharynx dans les voies respiratoires inférieures. Des brassards souples et facilement compressibles conçus pour minimiser le risque de nécrose trachéale n'éliminent pas le risque d'aspiration ! Le gonflage des brassards doit être très prudent jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de fuite d'air. Avec une pression élevée dans le brassard, une nécrose de la muqueuse trachéale est possible. Lors du choix des sondes endotrachéales, il convient de privilégier les sondes à ballonnet elliptique avec une plus grande surface d'occlusion de la trachée.

Le moment du remplacement du tube endotrachéal par une trachéotomie doit être défini strictement individuellement. Notre expérience confirme la possibilité d'une intubation prolongée (jusqu'à 2-3 semaines). Cependant, après les 5 à 7 premiers jours, il est nécessaire de peser toutes les indications et contre-indications à l'imposition d'une trachéotomie. Si la période de ventilation doit se terminer dans un proche avenir, vous pouvez laisser le tube encore quelques jours. Si l'extubation n'est pas possible dans un proche avenir en raison de l'état grave du patient, une trachéotomie doit être appliquée.

Trachéotomie.

En cas de ventilation mécanique prolongée, si l'assainissement de l'arbre trachéobronchique est difficile et que l'activité du patient est réduite, se pose inévitablement la question de la réalisation d'une ventilation mécanique par trachéotomie. La trachéotomie doit être considérée comme une intervention chirurgicale majeure. L'intubation préalable de la trachée est l'une des conditions importantes pour la sécurité de l'opération.

Une trachéotomie est généralement réalisée sous anesthésie générale. Avant l'opération, il est nécessaire de préparer un laryngoscope et un ensemble de tubes endotrachéaux, un sac Ambu et une aspiration. Après l'introduction de la canule dans la trachée, le contenu est aspiré, le manchon d'étanchéité est gonflé jusqu'à ce que la fuite de gaz s'arrête pendant l'inspiration, et les poumons sont auscultés. Il n'est pas recommandé de gonfler le brassard si la respiration spontanée est maintenue et qu'il n'y a pas de risque d'aspiration. La canule est généralement remplacée tous les 2 à 4 jours. Il est conseillé de reporter le premier changement de canule jusqu'à ce que le canal soit formé au 5-7ème jour.

La procédure est effectuée avec soin, en ayant un kit d'intubation prêt. Le changement de canule est sûr si des sutures provisoires sont placées sur la paroi trachéale pendant la trachéotomie. Tirer sur ces sutures rend la procédure beaucoup plus facile. La plaie de trachéotomie est traitée avec une solution antiseptique et un pansement stérile est appliqué. Le secret de la trachée est aspiré toutes les heures, plus souvent si nécessaire. La pression de vide dans le système d'aspiration ne doit pas dépasser 150 mm Hg. Un cathéter en plastique de 40 cm de long avec un trou à l'extrémité est utilisé pour aspirer le secret. Le cathéter est connecté au connecteur en forme de Y, l'aspiration est connectée, puis le cathéter est inséré à travers le tube endotrachéal ou de trachéotomie dans la bronche droite, l'ouverture libre du connecteur en forme de Y est fermée et le cathéter est retiré avec un mouvement de rotation. La durée d'aspiration ne doit pas dépasser 5-10 s. Ensuite, la procédure est répétée pour la bronche gauche.

L'arrêt de la ventilation pendant l'aspiration des sécrétions peut exacerber l'hypoxémie et l'hypercapnie. Pour éliminer ces phénomènes indésirables, une méthode a été proposée pour aspirer le secret de la trachée sans arrêter la ventilation mécanique ou en la remplaçant par une ventilation haute fréquence (HFIVL).

Méthodes non invasives d'IVL.

L'intubation trachéale et la ventilation mécanique dans le traitement de l'IRA ont été considérées comme des procédures standard au cours des quatre dernières décennies. Cependant, l'intubation trachéale est associée à des complications telles qu'une pneumonie nosocomiale, une sinusite, un traumatisme du larynx et de la trachée, une sténose et des saignements des voies respiratoires supérieures. La ventilation mécanique avec intubation trachéale est appelée traitement invasif de l'IRA.

À la fin des années 80 du XXe siècle, pour la ventilation à long terme des poumons chez les patients présentant une forme stable d'insuffisance respiratoire avec maladies neuromusculaires, cyphoscoliose, hypoventilation centrale idiopathique, une nouvelle méthode d'assistance respiratoire a été proposée - non- ventilation invasive ou auxiliaire par masques nasaux et faciaux (AVL). ). L'IVL ne nécessite pas l'imposition de voies respiratoires artificielles - intubation trachéale, trachéotomie, ce qui réduit considérablement le risque de complications infectieuses et "mécaniques". Dans les années 1990, les premiers rapports sont apparus sur l'utilisation de l'IVL chez les patients atteints d'IRA. Les chercheurs ont noté la grande efficacité de la méthode.

L'utilisation de l'IVL chez les patients atteints de BPCO a contribué à une diminution des décès, à une réduction de la durée de séjour des patients dans un hôpital et à une diminution du besoin d'intubation trachéale. Cependant, les indications d'IVL à long terme ne peuvent être considérées comme définitivement établies. Les critères de sélection des patients pour IVL dans l'IRA ne sont pas unifiés.

Modes de ventilation mécanique

IVL avec régulation de volume(volumétrique ou traditionnel, IVL - Ventilation conventionnelle) - la méthode la plus courante dans laquelle un DO donné est introduit dans les poumons lors de l'inhalation à l'aide d'un respirateur. Dans le même temps, en fonction des caractéristiques de conception du respirateur, vous pouvez définir DO ou MOB, ou les deux indicateurs. La RR et la pression des voies respiratoires sont des valeurs arbitraires. Si, par exemple, la valeur MOB est de 10 litres et le TO de 0,5 litre, la fréquence respiratoire sera de 10 : 0,5 \u003d 20 par minute. Dans certains respirateurs, la fréquence respiratoire est réglée indépendamment d'autres paramètres et est généralement égale à 16-20 par minute. La pression des voies respiratoires lors de l'inspiration, en particulier sa valeur de crête maximale (Ppeak), dépend du DO, de la forme de la courbe de débit, de la durée de l'inspiration, de la résistance des voies respiratoires et de la compliance des poumons et du thorax. Le passage de l'inspiration à l'expiration s'effectue après la fin du temps d'inspiration à un RR donné ou après l'introduction d'un DO donné dans les poumons. L'expiration se produit après l'ouverture passive de la valve du respirateur sous l'influence de la traction élastique des poumons et de la poitrine (Fig. 4.4).

DO est fixé à raison de 10-15, plus souvent de 10-13 ml / kg de poids corporel. Un DO choisi de manière irrationnelle affecte de manière significative les échanges gazeux et la pression maximale pendant la phase inspiratoire. Avec un DO insuffisamment bas, une partie des alvéoles n'est pas ventilée, ce qui entraîne la formation de foyers atélectasiques, provoquant un shunt intrapulmonaire et une hypoxémie artérielle. Trop d'OD entraîne une augmentation significative de la pression des voies respiratoires lors de l'inhalation, ce qui peut provoquer un barotraumatisme pulmonaire. Un paramètre ajustable important de la ventilation mécanique est le rapport du temps d'inspiration/d'expiration, qui détermine en grande partie la pression moyenne des voies respiratoires pendant tout le cycle respiratoire. Une respiration plus longue permet une meilleure répartition des gaz dans les poumons lors de processus pathologiques accompagnés d'une ventilation inégale. L'allongement de la phase expiratoire est souvent nécessaire pour les maladies broncho-obstructives qui réduisent le rythme expiratoire. Par conséquent, dans les respirateurs modernes, la possibilité de réguler le temps d'inspiration et d'expiration (T i et T E) sur une large plage est réalisée. Dans les respirateurs en vrac, les modes T i sont plus souvent utilisés : T e = 1 : 1 ; 1 : 1,5 et 1 : 2. Ces modes améliorent les échanges gazeux, augmentent la PaO 2 et permettent de réduire la fraction d'oxygène inhalé (VFC). L'allongement relatif du temps inspiratoire permet, sans réduire le volume courant, de réduire le pic P à l'inspiration, ce qui est important pour la prévention des barotraumatismes pulmonaires. En ventilation mécanique, le mode avec plateau inspiratoire est également largement utilisé, réalisé en interrompant le débit après la fin de l'inspiration (Fig. 4.5). Ce mode est recommandé pour une ventilation prolongée. La durée du plateau inspiratoire peut être fixée arbitrairement. Ses paramètres recommandés sont de 0,3 à 0,4 s ou 10 à 20 % de la durée du cycle respiratoire. Ce plateau améliore également la répartition du mélange gazeux dans les poumons et réduit le risque de barotraumatisme. La pression en bout de plateau correspond en fait à la pression dite élastique, elle est considérée comme égale à la pression alvéolaire. La différence entre P pic et P plateau est égale à la pression résistive. Cela crée la possibilité de déterminer pendant la ventilation mécanique la valeur approximative de l'extensibilité du système poumons - poitrine, mais pour cela, vous devez connaître le débit [Kassil V.L. et al., 1997].

Le choix du MOB peut être approximatif ou être guidé par les gaz du sang artériel. En raison du fait que PaO 2 peut être influencé par un grand nombre de facteurs, l'adéquation de la ventilation mécanique est déterminée par PaCO 2. Aussi bien en ventilation contrôlée qu'en cas d'établissement approximatif de MOB, une hyperventilation modérée avec maintien de la PaCO 2 au niveau de 30 mm Hg est préférable. (4 kPa). Les avantages de cette tactique peuvent être résumés comme suit : l'hyperventilation est moins dangereuse que l'hypoventilation ; avec un MOB plus élevé, il y a moins de risque de collapsus pulmonaire ; en cas d'hypocapnie, la synchronisation de l'appareil avec le patient est facilitée ; l'hypocapnie et l'alcalose sont plus favorables à l'action de certains agents pharmacologiques ; dans des conditions de PaCO 2 réduites, le risque d'arythmies cardiaques diminue.

Étant donné que l'hyperventilation est une technique de routine, il faut être conscient du danger d'une diminution significative de la MOS et du débit sanguin cérébral due à l'hypocapnie. Une baisse de la PaCO 2 en dessous de la norme physiologique supprime les incitations à la respiration spontanée et peut entraîner une ventilation mécanique déraisonnablement longue. Chez les patients atteints d'acidose chronique, l'hypocapnie entraîne l'épuisement du tampon bicarbonate et sa récupération lente après ventilation mécanique. Chez les patients à haut risque, le maintien d'une MOB et d'une PaCO 2 appropriées est vital et ne doit être effectué que sous un contrôle clinique et de laboratoire strict.

La ventilation mécanique prolongée à OD constant rend les poumons moins élastiques. En relation avec l'augmentation du volume d'air résiduel dans les poumons, le rapport des valeurs de DO et FRC change. L'amélioration des conditions de ventilation et d'échange gazeux est obtenue en approfondissant périodiquement la respiration. Pour surmonter la monotonie de la ventilation dans les respirateurs, un mode est fourni qui fournit un gonflage périodique des poumons. Ce dernier contribue à améliorer les caractéristiques physiques des poumons et, tout d'abord, à augmenter leur extensibilité. Lors de l'introduction d'un volume supplémentaire du mélange gazeux dans les poumons, il faut être conscient du danger de barotraumatisme. Dans l'unité de soins intensifs, le gonflage des poumons est généralement effectué à l'aide d'un grand sac Ambu.

Influence de la ventilation mécanique à pression positive intermittente et expiration passive sur l'activité cardiaque.

IVL avec pression positive intermittente et expiration passive a un effet complexe sur le système cardiovasculaire. Pendant la phase inspiratoire, une augmentation de la pression intrathoracique est créée et le débit veineux vers l'oreillette droite diminue si la pression thoracique est égale à la pression veineuse. La surpression intermittente avec pression alvéolocapillaire équilibrée n'entraîne pas d'augmentation de la pression transmurale et ne modifie pas la postcharge ventriculaire droite. Si la pression transmurale augmente pendant l'inflation pulmonaire, la charge sur les artères pulmonaires augmente et la postcharge sur le ventricule droit augmente.

Une pression intrathoracique positive modérée augmente l'afflux veineux vers le ventricule gauche, car elle favorise le flux sanguin des veines pulmonaires vers l'oreillette gauche. La pression intrathoracique positive réduit également la postcharge ventriculaire gauche et entraîne une augmentation du débit cardiaque (CO).

Si la pression thoracique est très élevée, la pression de remplissage du ventricule gauche peut diminuer en raison de l'augmentation de la postcharge sur le ventricule droit. Cela peut entraîner une surdistension du ventricule droit, un déplacement du septum interventriculaire vers la gauche et une réduction du volume de remplissage du ventricule gauche.

Le volume intravasculaire a une grande influence sur l'état de pré- et post-charge. Avec l'hypovolémie et une faible pression veineuse centrale (CVP), une augmentation de la pression intrathoracique entraîne une diminution plus prononcée du flux veineux vers les poumons. Le CO diminue également, ce qui dépend d'un remplissage insuffisant du ventricule gauche. Une augmentation excessive de la pression intrathoracique, même avec un volume intravasculaire normal, réduit le remplissage diastolique des ventricules et du CO.

Ainsi, si la PPD est réalisée dans des conditions de normovolémie et que les modes sélectionnés ne s'accompagnent pas d'une augmentation de la pression capillaire transmurale dans les poumons, il n'y a alors aucun effet négatif de la méthode sur l'activité du cœur. De plus, la possibilité d'une augmentation du CO et de la TA systolique doit être envisagée pendant la réanimation cardiorespiratoire (RCP). Gonfler les poumons par une méthode manuelle avec un CO fortement réduit et une pression artérielle nulle contribue à une augmentation du CO et à une augmentation de la pression artérielle [Marino P., 1998].

LIV Avec positif pression V fin exhalation (PIAULEMENT)

(Ventilation en pression positive continue - CPPV - Pression positive en fin d'expiration - PEP). Dans ce mode, la pression dans les voies respiratoires pendant la phase finale de l'expiration ne diminue pas à 0, mais est maintenue à un niveau donné (Fig. 4.6). La PEP est obtenue à l'aide d'une unité spéciale intégrée aux respirateurs modernes. Un très grand matériel clinique a été accumulé, indiquant l'efficacité de cette méthode. La PEP est utilisée dans le traitement de l'IRA associée à une maladie pulmonaire sévère (SDRA, pneumonie généralisée, maladie pulmonaire obstructive chronique au stade aigu) et à un œdème pulmonaire. Cependant, il a été prouvé que la PEP ne réduit pas et peut même augmenter la quantité d'eau extravasculaire dans les poumons. Dans le même temps, le mode PEP favorise une distribution plus physiologique du mélange gazeux dans les poumons, réduit le shunt veineux, améliore les propriétés mécaniques des poumons et le transport de l'oxygène. Il est prouvé que la PEP restaure l'activité du surfactant et réduit sa clairance bronchoalvéolaire.

Lors du choix d'un régime PEP, il convient de garder à l'esprit qu'il peut réduire considérablement le CO. Plus la pression finale est élevée, plus l'effet de ce mode sur l'hémodynamique est important. Une diminution du CO peut se produire avec une PEP de 7 cm de colonne d'eau. et plus, qui dépend des capacités compensatoires du système cardiovasculaire. Augmentation de la pression jusqu'à 12 cm de colonne d'eau. contribue à une augmentation significative de la charge sur le ventricule droit et à une augmentation de l'hypertension pulmonaire. Les effets négatifs de la PEP peuvent largement dépendre d'erreurs dans son application. Ne créez pas immédiatement un niveau élevé de PEP. Le niveau initial recommandé de PEP est de 2 à 6 cm d'eau. L'augmentation de la pression de fin d'expiration doit être effectuée progressivement, "pas à pas" et en l'absence de l'effet recherché par rapport à la valeur de consigne. Augmentez la PEP de 2 à 3 cm d'eau. pas plus souvent que toutes les 15-20 minutes. Augmentez particulièrement soigneusement la PEP après 12 cm d'eau. Le niveau le plus sûr de l'indicateur est de 6 à 8 cm de colonne d'eau, cependant, cela ne signifie pas que ce mode est optimal dans toutes les situations. Avec un shunt veineux important et une hypoxémie artérielle sévère, un niveau de PEP plus élevé avec un IFC de 0,5 ou plus peut être nécessaire. Dans chaque cas, la valeur de PEP est choisie individuellement ! Un préalable est une étude dynamique des gaz du sang artériel, du pH et des paramètres de l'hémodynamique centrale : index cardiaque, pression de remplissage des ventricules droit et gauche et résistance périphérique totale. Dans ce cas, la distensibilité des poumons doit également être prise en compte.

La PEP favorise « l'ouverture » des alvéoles non fonctionnelles et des zones atélectasiques, d'où une meilleure ventilation des alvéoles insuffisamment ou pas ventilées et dans lesquelles un shunt sanguin s'est produit. L'effet positif de la PEP est dû à une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle et de l'extensibilité des poumons, à une amélioration des relations ventilation-perfusion dans les poumons et à une diminution de la différence alvéolo-artérielle en oxygène.

L'exactitude du niveau de PEP peut être déterminée par les principaux indicateurs suivants :

• aucun effet négatif sur la circulation sanguine;
• augmentation de la compliance pulmonaire ;
• réduction du shunt pulmonaire.

La principale indication de la PEP est l'hypoxémie artérielle, qui n'est pas éliminée avec les autres modes de ventilation mécanique.

Caractéristiques des modes de ventilation avec contrôle de volume :

• les paramètres de ventilation les plus importants (TO et MOB), ainsi que le rapport de la durée d'inspiration et d'expiration, sont définis par le médecin;
• un contrôle précis de l'adéquation de la ventilation avec le FiO 2 sélectionné est effectué en analysant la composition gazeuse du sang artériel;
• les volumes de ventilation établis, quelles que soient les caractéristiques physiques des poumons, ne garantissent pas la répartition optimale du mélange gazeux et l'uniformité de la ventilation des poumons ;
• pour améliorer la relation ventilation-perfusion, une inflation périodique des poumons ou une ventilation mécanique en mode PEP est recommandée.

Ventilateur à pression contrôlée pendant la phase inspiratoire - un mode répandu. Un mode de ventilation qui est devenu de plus en plus populaire ces dernières années est la ventilation à rapport inverse contrôlé par pression (PC-IRV). Cette méthode est utilisée pour les lésions pulmonaires sévères (pneumonie commune, SDRA), nécessitant une approche plus prudente de la thérapie respiratoire. Il est possible d'améliorer la répartition du mélange gazeux dans les poumons avec un moindre risque de barotraumatisme en allongeant la phase inspiratoire au sein du cycle respiratoire sous le contrôle d'une pression donnée. L'augmentation du rapport inspiratoire/expiratoire à 4:1 réduit la différence entre la pression maximale des voies respiratoires et la pression alvéolaire. La ventilation des alvéoles se produit pendant l'inspiration, et dans la courte phase d'expiration, la pression dans les alvéoles ne diminue pas à 0 et elles ne s'effondrent pas. L'amplitude de pression dans ce mode de ventilation est inférieure à celle de la PEP. L'avantage le plus important de la ventilation à pression contrôlée est la capacité de contrôler la pression de pointe. L'utilisation d'une ventilation avec régulation selon DO ne crée pas cette possibilité. Un DO donné s'accompagne d'un pic de pression alvéolaire non régulé et peut entraîner un surgonflage des alvéoles non effondrées et les endommager, tandis que certaines alvéoles ne seront pas suffisamment ventilées. Une tentative de réduction de P alv en réduisant le DO à 6-7 ml/kg et une augmentation correspondante de la fréquence respiratoire ne crée pas les conditions d'une distribution uniforme du mélange gazeux dans les poumons. Ainsi, le principal avantage de la ventilation mécanique avec régulation en fonction des indicateurs de pression et augmentation de la durée d'inspiration est la possibilité d'oxygénation complète du sang artériel à des volumes respiratoires inférieurs à ceux de la ventilation volumétrique (Fig. 4.7; 4.8).

Caractéristiques de l'IVL avec pression réglable et rapport inspiration/expiration inversé :

• le niveau de pression maximale Ppeak et la fréquence de ventilation sont fixés par le médecin ;
• Le pic P et la pression transpulmonaire sont plus faibles qu'avec la ventilation volumétrique ;
• la durée d'inspiration est supérieure à la durée d'expiration ;
• la distribution du mélange gazeux inhalé et l'oxygénation du sang artériel sont meilleures qu'avec la ventilation volumétrique;
• pendant tout le cycle respiratoire, une pression positive est créée;
• lors de l'expiration, une pression positive est créée, dont le niveau est déterminé par la durée de l'expiration - la pression est plus élevée, plus l'expiration est courte;
• la ventilation des poumons peut être réalisée avec un DO inférieur à celui de la ventilation volumétrique [Kassil V.L. et al., 1997].

Ventilation auxiliaire

Ventilation auxiliaire (ventilation mécanique contrôlée assistée - ACMV ou AssCMV) - assistance mécanique à la respiration spontanée du patient. Au début de l'inspiration spontanée, le ventilateur délivre des insufflations de sauvetage. Baisse de la pression des voies respiratoires de 1 à 2 cm d'eau. au début de l'inhalation, il affecte le système de déclenchement de l'appareil et commence à délivrer le DO donné, réduisant ainsi le travail des muscles respiratoires. IVL vous permet de définir le RR nécessaire, le plus optimal pour un patient donné.

Méthode adaptative IVL.

Cette méthode de ventilation mécanique réside dans le fait que la fréquence de ventilation, ainsi que d'autres paramètres (TO, le rapport de la durée d'inspiration et d'expiration), sont soigneusement adaptés ("ajustés") à la respiration spontanée du patient. En se concentrant sur les paramètres préliminaires de la respiration du patient, la fréquence initiale des cycles respiratoires de l'appareil est généralement fixée à 2-3 de plus que la fréquence de la respiration spontanée du patient, et le VR de l'appareil est de 30 à 40 % supérieur à propre VR du patient au repos. L'adaptation du patient est plus facile lorsque le rapport inspiration/expiration = 1:1,3, en utilisant la PEP 4-6 cm de colonne d'eau. et lorsqu'une valve d'inhalation supplémentaire est incluse dans le circuit du respirateur RO-5, permettant à l'air atmosphérique d'entrer si le matériel et les cycles respiratoires spontanés ne correspondent pas. La période initiale d'adaptation est réalisée avec deux ou trois courtes séances d'IVL (VNVL) de 15 à 30 minutes avec des pauses de 10 minutes. Pendant les pauses, en tenant compte des sensations subjectives du patient et du degré de confort respiratoire, la ventilation est ajustée. L'adaptation est considérée comme suffisante lorsqu'il n'y a pas de résistance à l'inhalation et que les excursions thoraciques coïncident avec les phases du cycle respiratoire artificiel.

Déclencher la méthode IVL

effectué à l'aide d'unités spéciales de respirateurs (système "bloc de déclenchement" ou "réponse"). Le bloc déclencheur est conçu pour faire passer le dispositif de distribution de l'inspiration à l'expiration (ou vice versa) en raison de l'effort respiratoire du patient.

Le fonctionnement du système de déclenchement est déterminé par deux paramètres principaux : la sensibilité du déclencheur et la vitesse de la « réponse » du respirateur. La sensibilité de l'appareil est déterminée par la plus petite quantité de débit ou de pression négative requise pour déclencher le dispositif de commutation du respirateur. Si la sensibilité de l'appareil est faible (par exemple, 4 à 6 cm de colonne d'eau), trop d'efforts seront nécessaires de la part du patient pour démarrer une respiration assistée. Avec une sensibilité accrue, le respirateur, au contraire, peut répondre à des causes aléatoires. Un bloc déclencheur de détection de débit doit répondre à un débit de 5 à 10 ml/s. Si le bloc de déclenchement est sensible à la pression négative, la pression négative pour la réponse de l'appareil doit être de 0,25 à 0,5 cm d'eau. [Yurevich V.M., 1997]. Un patient affaibli peut créer une telle vitesse et une telle raréfaction à l'inspiration. Dans tous les cas, le système de déclenchement doit être réglable pour créer les meilleures conditions d'adaptation au patient.

Les systèmes de déclenchement de divers respirateurs sont régulés par la pression (déclenchement par pression), le débit (déclenchement par débit, débit par) ou par TO (déclenchement par volume). L'inertie du bloc de déclenchement est déterminée par le "temps de retard". Ce dernier ne doit pas dépasser 0,05-0,1 s. La respiration assistée doit se situer au début et non à la fin de l'inspiration du patient, et dans tous les cas doit coïncider avec son inhalation.

Une combinaison d'IVL avec IVL est possible.

Ventilation artificiellement assistée des poumons

(Assist / Control ventilation - Ass / CMV, ou A / CMV) - une combinaison de ventilation mécanique et de ventilation. L'essence de la méthode réside dans le fait que le patient reçoit une ventilation mécanique traditionnelle jusqu'à 10-12 ml / kg, mais la fréquence est réglée de manière à fournir une ventilation minute à moins de 80% de la bonne. Dans ce cas, le système de déclenchement doit être activé. Si la conception de l'appareil le permet, utilisez le mode d'aide inspiratoire. Cette méthode a gagné en popularité ces dernières années, en particulier lors de l'adaptation du patient à la ventilation mécanique et lors de l'arrêt du respirateur.

Étant donné que la MOB est légèrement inférieure à la valeur requise, le patient tente de respirer spontanément et le système de déclenchement fournit des respirations supplémentaires. Cette combinaison d'IVL et d'IVL est largement utilisée dans la pratique clinique.

Il est opportun d'utiliser une ventilation artificielle-auxiliaire des poumons avec une ventilation mécanique traditionnelle pour l'entraînement progressif et la restauration de la fonction des muscles respiratoires. La combinaison de la ventilation mécanique et de la ventilation mécanique est largement utilisée à la fois lors de l'adaptation des patients aux modes de ventilation mécanique et de ventilation mécanique, et pendant la période d'arrêt du respirateur après une ventilation mécanique prolongée.

Soutien respiration pression

(Ventilation d'aide inspiratoire - PSV ou PS). Ce mode de ventilation à déclenchement consiste en ce qu'une pression constante positive est créée dans l'appareil - les voies respiratoires du patient. Lorsque le patient essaie d'inspirer, le système de déclenchement est activé, ce qui réagit à une diminution de la pression dans le circuit en dessous d'un niveau de PEP prédéterminé. Il est important que pendant la période d'inhalation, ainsi que pendant tout le cycle respiratoire, il n'y ait pas d'épisodes de diminution même à court terme de la pression des voies respiratoires en dessous de la pression atmosphérique. Lorsque vous essayez d'expirer et que vous augmentez la pression dans le circuit au-delà de la valeur définie, le débit inspiratoire est interrompu et le patient expire. La pression des voies respiratoires chute rapidement au niveau de la PEP.

Le régime (PSV) est généralement bien toléré par les patients. Cela est dû au fait que l'aide inspiratoire pour la respiration améliore la ventilation alvéolaire avec une teneur accrue en eau intravasculaire dans les poumons. Chacune des tentatives d'inhalation du patient entraîne une augmentation du débit de gaz fourni par le respirateur dont le débit dépend de la proportion de participation du patient à l'acte respiratoire. Le DO avec aide inspiratoire est directement proportionnel à la pression donnée. Dans ce mode, la consommation d'oxygène et la consommation d'énergie sont réduites et les effets positifs de la ventilation mécanique prédominent clairement. Particulièrement intéressant est le principe de la ventilation assistée proportionnelle, qui consiste dans le fait que lors d'une inspiration vigoureuse, le patient augmente le débit volumétrique au tout début de l'inspiration, et la pression de consigne est atteinte plus rapidement. Si la tentative inspiratoire est faible, alors le débit continue presque jusqu'à la fin de la phase inspiratoire et la pression de consigne est atteinte plus tard.

Le respirateur "Bird-8400-ST" a une modification d'aide à la pression qui fournit le DO spécifié.

Caractéristiques du mode respiratoire d'aide inspiratoire (PSV) :

• le niveau de P pic est fixé par le médecin et la valeur de V t dépend de lui ;
• dans l'appareil du système - les voies respiratoires du patient créent une pression positive constante;
• le dispositif répond à chaque respiration indépendante du patient en modifiant le débit volumétrique, qui est automatiquement régulé et dépend de l'effort inspiratoire du patient ;
• La fréquence respiratoire et la durée des phases du cycle respiratoire dépendent de la respiration du patient, mais dans certaines limites elles peuvent être régulées par le médecin ;
• la méthode est facilement compatible avec IVL et PVL.

Lorsqu'un patient essaie d'inspirer, le respirateur commence à fournir un flux de mélange gazeux dans les voies respiratoires après 35 à 40 ms jusqu'à ce qu'une certaine pression prédéterminée soit atteinte, qui est maintenue tout au long de la phase d'inhalation du patient. La vitesse d'écoulement culmine au début de la phase inspiratoire, ce qui n'entraîne pas de déficit de débit. Les respirateurs modernes sont équipés d'un système à microprocesseur qui analyse la forme de la courbe et la valeur du débit et sélectionne le mode le plus optimal pour un patient donné. L'assistance respiratoire dans le mode décrit et avec quelques modifications est utilisée dans les respirateurs "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200", etc.

Ventilation obligatoire intermittente (IPVL)

(Ventilation obligatoire intermittente - IMV) est une méthode de ventilation assistée des poumons, dans laquelle le patient respire indépendamment à travers le circuit respiratoire, mais une respiration matérielle est prise à des intervalles aléatoires avec un TO donné (Fig. 4.9). En règle générale, la PVL synchronisée (ventilation obligatoire intermittente synchronisée - SIMV) est utilisée, c'est-à-dire le début de l'inhalation matérielle coïncide avec le début de l'inhalation indépendante du patient. Dans ce mode, le patient effectue lui-même le travail principal de respiration, qui dépend de la fréquence de la respiration spontanée du patient, et dans les intervalles entre les respirations, une respiration est prise à l'aide d'un système de déclenchement. Ces intervalles peuvent être définis arbitrairement par le médecin, la respiration matérielle est effectuée après 2, 4, 8, etc. les prochaines tentatives du patient. Avec PPVL, une diminution de la pression des voies respiratoires n'est pas autorisée et, avec l'aide de la respiration, la PEP est obligatoire. Chaque respiration indépendante du patient est accompagnée d'une aide inspiratoire, et dans ce contexte, une respiration matérielle se produit avec une certaine fréquence [Kassil V.L. et al., 1997].

Les principales caractéristiques du PPVL :

• la ventilation auxiliaire des poumons est associée à une respiration matérielle à un DO donné ;
• la fréquence respiratoire dépend de la fréquence des tentatives inspiratoires du patient, mais le médecin peut aussi la réguler ;
• MOB est la somme des respirations spontanées et MO des respirations obligatoires ; le médecin peut réguler le travail respiratoire du patient en modifiant la fréquence des respirations forcées ; la méthode peut être compatible avec l'assistance ventilatoire sous pression et d'autres méthodes IVL.

Ventilation haute fréquence

La haute fréquence est considérée comme une ventilation mécanique avec une fréquence de cycles respiratoires supérieure à 60 par minute. Cette valeur a été choisie car à la fréquence spécifiée des phases de commutation des cycles respiratoires, la propriété principale de HF IVL se manifeste - une pression positive constante (PPP) dans les voies respiratoires. Naturellement, les limites de fréquence à partir desquelles cette propriété se manifeste sont assez larges et dépendent du MOB, de la compliance des poumons et de la poitrine, de la vitesse et de la méthode d'inhalation du mélange respiratoire et d'autres facteurs. Or, dans la grande majorité des cas, c'est à une fréquence de 60 respirations par minute que la PPD se crée dans les voies respiratoires du patient. La valeur spécifiée est pratique pour convertir la fréquence de ventilation en hertz, ce qui est conseillé pour les calculs dans des plages plus élevées et la comparaison des résultats obtenus avec des analogues étrangers. La gamme de fréquences des cycles respiratoires est très large - de 60 à 7200 par minute (1-120 Hz), cependant, 300 par minute (5 Hz) est considérée comme la limite supérieure de la fréquence de ventilation HF. Aux fréquences plus élevées, il est inapproprié d'utiliser la commutation mécanique passive des phases des cycles respiratoires en raison des pertes importantes d'OD lors de la commutation ; il devient nécessaire d'utiliser des méthodes actives pour interrompre le gaz injecté ou générer ses oscillations. De plus, à une fréquence de HF IVL supérieure à 5 Hz, l'amplitude de la pression d'amplitude dans la trachée devient pratiquement insignifiante [Molchanov IV, 1989].

La raison de la formation de PPD dans les voies respiratoires lors d'une ventilation à haute fréquence est l'effet d'une "expiration interrompue". Évidemment, à autres paramètres inchangés, l'augmentation des cycles respiratoires entraîne une augmentation des pressions positives et maximales constantes avec une diminution de l'amplitude de la pression dans les voies respiratoires. Une augmentation ou une diminution de DO provoque des changements de pression correspondants. Le raccourcissement du temps inspiratoire entraîne une diminution de la PAP et une augmentation de la pression maximale et de l'amplitude dans les voies respiratoires.

Actuellement, trois méthodes de HF IVL sont les plus courantes : volumétrique, oscillatoire et à jet.

HF IVL volumétrique (Ventilation à pression positive haute fréquence - HFPPV) avec un débit donné ou un TO donné est souvent appelée ventilation à pression positive HF. La fréquence des cycles respiratoires est généralement de 60 à 110 par minute, la durée de la phase d'inspiration ne dépasse pas 30% de la durée du cycle. La ventilation alvéolaire est réalisée à TO réduit et à la fréquence indiquée. La FRC augmente, les conditions sont créées pour une distribution uniforme du mélange respiratoire dans les poumons (Fig. 4.10).

De manière générale, la ventilation HF volumétrique ne peut remplacer la ventilation traditionnelle et est d'une utilité limitée : dans les opérations des poumons avec présence de fistules bronchopleurales, pour faciliter l'adaptation des patients aux autres modes de ventilation , lorsque le respirateur est éteint.

HF IVL oscillatoire (oscillation haute fréquence - HFO, HFLO) est une modification de la respiration apnéique "diffusion". Malgré l'absence de mouvements respiratoires, cette méthode permet d'obtenir une oxygénation élevée du sang artériel, mais l'élimination du CO 2 est perturbée, ce qui entraîne une acidose respiratoire. Il est utilisé pour l'apnée et l'impossibilité d'une intubation trachéale rapide afin d'éliminer l'hypoxie.

Jet HF IVL (haut ventilation par jet de fréquence - HFJV) est la méthode la plus courante. Dans ce cas, trois paramètres sont régulés : fréquence de ventilation, pression de fonctionnement, c'est-à-dire la pression du gaz respiratoire fourni au tuyau patient et le rapport inspiratoire/expiratoire.

Il existe deux méthodes principales d'IC ​​IVL : l'injection et le transcathéter. La méthode d'injection est basée sur l'effet Venturi : un jet d'oxygène alimenté à une pression de 1-4 kgf/cm 2 à travers la canule d'injection crée une dépression autour de celle-ci, à la suite de quoi l'air atmosphérique est aspiré. À l'aide de connecteurs, l'injecteur est relié au tube endotrachéal. À travers le tuyau de dérivation supplémentaire de l'injecteur, l'air atmosphérique est aspiré et le mélange gazeux expiré est évacué. Cela permet de mettre en œuvre le jet HF IVL avec un circuit respiratoire non étanche.

Barotraumatisme des poumons

Les barotraumatismes pendant la ventilation mécanique sont des dommages aux poumons causés par l'action d'une pression accrue dans les voies respiratoires. Deux mécanismes principaux à l'origine du barotraumatisme doivent être soulignés : 1) le surgonflement des poumons ; 2) ventilation inégale dans le contexte d'une structure altérée des poumons.

Avec le barotraumatisme, l'air peut pénétrer dans l'interstitium, le médiastin, les tissus du cou, provoquer une rupture pleurale et même pénétrer dans la cavité abdominale. Le barotraumatisme est une complication redoutable pouvant entraîner la mort. La condition la plus importante pour la prévention des barotraumatismes est la surveillance de la biomécanique respiratoire, l'auscultation soigneuse des poumons et le contrôle périodique des radiographies pulmonaires. En cas de complication, son diagnostic précoce est nécessaire. Le retard du diagnostic de pneumothorax aggrave considérablement le pronostic !

Les signes cliniques de pneumothorax peuvent être absents ou non spécifiques. L'auscultation des poumons sur fond de ventilation mécanique ne révèle souvent pas de changements dans la respiration. Les signes les plus courants sont une hypotension soudaine et une tachycardie. La palpation de l'air sous la peau du cou ou du haut de la poitrine est un symptôme pathognomonique du barotraumatisme pulmonaire. Si un barotraumatisme est suspecté, une radiographie pulmonaire urgente est nécessaire. Un symptôme précoce du barotraumatisme est la détection d'un emphysème pulmonaire interstitiel, qui doit être considéré comme un signe avant-coureur d'un pneumothorax. En position verticale, l'air est généralement localisé dans le champ pulmonaire apical, et en position horizontale, dans le sillon costo-phrénique antérieur à la base du poumon.

Pendant la ventilation mécanique, le pneumothorax est dangereux en raison de la possibilité de compression des poumons, des gros vaisseaux et du cœur. Par conséquent, le pneumothorax identifié nécessite un drainage immédiat de la cavité pleurale. Il est préférable de gonfler les poumons sans utiliser d'aspiration, selon la méthode Bullau, car la pression négative créée dans la cavité pleurale peut dépasser la pression transpulmonaire et augmenter la vitesse du flux d'air du poumon dans la cavité pleurale. Cependant, comme le montre l'expérience, dans certains cas, il est nécessaire d'appliquer une pression négative dosée dans la cavité pleurale pour une meilleure expansion des poumons.

Méthodes d'annulation IV

La restauration de la respiration spontanée après une ventilation mécanique prolongée s'accompagne non seulement de la reprise de l'activité des muscles respiratoires, mais également d'un retour à des rapports normaux de fluctuations de pression intrathoracique. Les changements de pression pleurale de valeurs positives à négatives entraînent d'importants changements hémodynamiques: augmentation du retour veineux, mais également augmentation de la postcharge sur le ventricule gauche et, par conséquent, le volume d'éjection systolique peut chuter. L'arrêt rapide d'un respirateur peut provoquer un dysfonctionnement cardiaque. Il est possible d'arrêter la ventilation mécanique uniquement après l'élimination des causes qui ont provoqué le développement de l'ARF. Dans ce cas, de nombreux autres facteurs doivent être pris en compte: l'état général du patient, l'état neurologique, les paramètres hémodynamiques, l'équilibre hydrique et électrolytique et, surtout, la capacité à maintenir un échange gazeux adéquat lors de la respiration spontanée.

La méthode de transfert des patients après une ventilation mécanique prolongée vers une respiration spontanée avec "sevrage" du respirateur est une procédure complexe en plusieurs étapes qui comprend de nombreuses techniques - exercices de physiothérapie, entraînement des muscles respiratoires, physiothérapie sur la poitrine, nutrition, activation précoce des patients, etc. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Il existe trois méthodes pour annuler la ventilation mécanique : 1) en utilisant la PPVL ; 2) en utilisant un connecteur en T ou une voie en forme de T ; 3) à l'aide de séances IVL.

1. Ventilation forcée intermittente. Cette méthode fournit au patient un certain niveau de ventilation et lui permet de respirer indépendamment dans les intervalles entre les travaux du respirateur. Les périodes de ventilation mécanique sont progressivement réduites et les périodes de respiration spontanée sont augmentées. Enfin, la durée de l'IVL diminue jusqu'à son arrêt complet. Cette technique est dangereuse pour le patient, car la respiration spontanée n'est soutenue par rien.
2. Méthode en forme de T. Dans ces cas, des périodes de ventilation mécanique alternent avec des séances de respiration spontanée à travers le connecteur en T pendant que le respirateur fonctionne. L'air enrichi en oxygène provient du respirateur, empêchant l'air atmosphérique et expiré de pénétrer dans les poumons du patient. Même avec de bonnes performances cliniques, la première période de respiration spontanée ne doit pas dépasser 1 à 2 heures, après quoi la ventilation mécanique doit être reprise pendant 4 à 5 heures pour assurer le repos du patient. En augmentant et en augmentant les périodes de ventilation spontanée, ils atteignent l'arrêt de celle-ci pour toute la journée, puis pour toute la journée. La méthode en forme de T vous permet de déterminer plus précisément les paramètres de la fonction pulmonaire lors d'une respiration spontanée dosée. Cette méthode est supérieure à la PVL en termes d'efficacité de restauration de la force et de la capacité de travail des muscles respiratoires.
3. Méthode d'assistance respiratoire auxiliaire. En relation avec l'émergence de diverses méthodes d'IVL, il est devenu possible de les utiliser pendant la période de sevrage des patients de la ventilation mécanique. Parmi ces méthodes, IVL est de la plus grande importance, qui peut être combinée avec les modes de ventilation PEP et HF.

Le mode de déclenchement d'IVL est généralement utilisé. De nombreuses descriptions de méthodes publiées sous différents noms rendent difficile la compréhension de leurs différences fonctionnelles et de leurs capacités.

L'utilisation de séances de ventilation pulmonaire assistée en mode trigger améliore l'état de la fonction respiratoire et stabilise la circulation sanguine. DO augmente, BH diminue, les niveaux de PaO 2 augmentent.

Par l'utilisation répétée d'IVL avec alternance systématique avec IVL en modes PEP et avec respiration spontanée, il est possible d'obtenir une normalisation de la fonction respiratoire des poumons et de "sevrer" progressivement le patient des soins respiratoires. Le nombre de séances IVL peut être différent et dépend de la dynamique du processus pathologique sous-jacent et de la gravité des modifications pulmonaires. Le mode IVL avec PEP offre un niveau optimal de ventilation et d'échange gazeux, n'inhibe pas l'activité cardiaque et est bien toléré par les patients. Ces techniques peuvent être complétées par des séances HF IVL. Contrairement à la ventilation HF, qui ne crée qu'un effet positif à court terme, les modes IVL améliorent la fonction pulmonaire et présentent un avantage incontestable par rapport aux autres méthodes d'annulation de la ventilation mécanique.

Caractéristiques des soins aux patients

Les patients sous ventilation mécanique doivent être sous observation continue. Il est particulièrement nécessaire de surveiller la circulation sanguine et la composition des gaz sanguins. L'utilisation de systèmes d'alarme est illustrée. Il est d'usage de mesurer le volume expiré à l'aide de spiromètres secs, de ventilomètres. Des analyseurs à grande vitesse d'oxygène et de dioxyde de carbone (capnographe), ainsi que des électrodes pour l'enregistrement de PO 2 et PCO 2 transcutanés, facilitent grandement l'obtention des informations les plus importantes sur l'état des échanges gazeux. À l'heure actuelle, la surveillance de caractéristiques telles que la forme des courbes de pression et de débit de gaz dans les voies respiratoires est utilisée. Leur contenu informationnel permet d'optimiser les modes de ventilation, de sélectionner les paramètres les plus favorables et de prédire la thérapie.

Nouvelles perspectives sur la thérapie respiratoire

Actuellement, la tendance est à l'utilisation des modes pressocycliques de ventilation assistée et forcée. Dans ces modes, contrairement aux modes traditionnels, la valeur DO diminue à 5-7 ml/kg (au lieu de 10-15 ml/kg de poids corporel), la pression positive des voies respiratoires est maintenue en augmentant le débit et en modifiant le rapport de l'inspiratoire et phases expiratoires dans le temps. Dans ce cas, le pic maximal de P est de 35 cm d'eau. Cela est dû au fait que la détermination spirographique des valeurs DO et MOD est associée à d'éventuelles erreurs dues à une hyperventilation spontanée induite artificiellement. Dans les études utilisant la pléthysmographie inductive, il a été constaté que les valeurs de DO et MOD sont inférieures, ce qui a servi de base à la réduction de DO avec les méthodes développées de ventilation mécanique.

Modes de ventilation pulmonaire artificielle

• Ventilation par relâchement de la pression des voies respiratoires - APRV - ventilation des poumons avec une diminution périodique de la pression des voies respiratoires.
• Ventilation contrôlée assistée - ACV - ventilation contrôlée assistée des poumons (VUVL).
• Ventilation mécanique contrôlée assistée - ACMV (AssCMV) ventilation assistée artificiellement des poumons.
• Pression positive biphasique des voies respiratoires - BIPAP - ventilation des poumons avec deux phases de modification de la pression positive des voies respiratoires (VTFP) de l'ALV et de la VL.
• Pression de distension continue - CDP - respiration spontanée avec pression positive constante (CPAP).
• Ventilation mécanique contrôlée - CMV - ventilation contrôlée (artificielle) des poumons.
• Pression positive continue - CPAP - Respiration spontanée avec pression positive des voies respiratoires (SPAP).
• Ventilation en pression positive continue - CPPV - ventilation mécanique à pression positive en fin d'expiration (PEP, Positive end-expiratorv psessure - PEEP).
• Ventilation conventionnelle - traditionnelle (habituelle) IVL.
• Volume minute obligatoire étendu (ventilation) - EMMV - PPVL avec mise à disposition automatique de la MOD spécifiée.
• Ventilation par jet à haute fréquence - HFJV - ventilation par injection (jet) à haute fréquence des poumons - HF IVL.
• Oscillation haute fréquence - HFO (HFLO) - oscillation haute fréquence (oscillatoire HF IVL).
• Ventilation haute fréquence en pression positive - HFPPV - Ventilation HF en pression positive, régulée en volume.
• Ventilation obligatoire intermittente - IMV - ventilation intermittente forcée des poumons (PPVL).
• Ventilation intermittente à pression négative positive - IPNPV - ventilation à pression expiratoire négative (avec expiration active).
• Ventilation à pression positive intermittente - IPPV - ventilation des poumons à pression positive intermittente.
• Ventilation pulmonaire intratrachéale - ventilation pulmonaire intratrachéale.
• Ventilation à rapport inverse - IRV - ventilation avec un rapport inversé (inversé) d'inspiration: expiration (plus de 1: 1).
• Ventilation basse fréquence à pression positive - LFPPV - ventilation basse fréquence (bradypnoïque).
• Ventilation mécanique - MV - ventilation mécanique des poumons (ALV).
• Ventilation assistée proportionnelle - PAV - ventilation assistée proportionnelle des poumons (VVL), une modification de l'assistance ventilatoire sous pression.
• Ventilation mécanique prolongée - PMV - ventilation mécanique prolongée.
• Ventilation à pression limite - PLV - ventilation à pression inspiratoire limitée.
• Respiration spontanée - SB - respiration indépendante.
• Ventilation obligatoire intermittente synchronisée - SIMV - ventilation intermittente obligatoire synchronisée des poumons (SPVL).

Le principal effet physiologique ventilation pulmonaire artificielle, par opposition à l'acte de respiration spontanée, est la pression positive des voies respiratoires pendant le cycle respiratoire. La pression positive présente un certain nombre d'avantages dans les échanges gazeux, notamment le recrutement alvéolaire périphérique, l'augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle, l'amélioration du rapport ventilation-perfusion et la diminution du shunt intrapulmonaire. Les effets négatifs comprennent le potentiel de barotraumatisme et de lésions respiratoires des poumons lors de l'utilisation de volumes courants ou de pressions inspiratoires importants, et une diminution potentielle du débit cardiaque avec une augmentation de la pression intrathoracique moyenne. En général, un certain degré d'effets positifs et négatifs de la ventilation mécanique est inhérent à tous les modes utilisés. Cette valeur n'est pas la même pour les différents modes, en raison du niveau de pression inspiratoire positive.

Forcé(mode contrôle, CV) et assisté (ventilation en mode assistance/contrôle, ACV) sont des modes volumétriques cycliques qui délivrent un volume courant fixe avec un nombre minimum de respirations et un débit courant. Les tentatives respiratoires du patient dans la première variante ne sont pas des déclencheurs pour le début d'une respiration matérielle. En CV, le ventilateur n'ajoute pas de respirations malgré les tentatives du patient. Compte tenu de la sécurité et du confort des modes de ventilation assistée, la CV ne doit pas être utilisée systématiquement.

Mode VCA permet, à la demande du patient sous forme de tentatives respiratoires, de déclencher une respiration matérielle supplémentaire. En fonction de l'état du patient, ainsi que de la sensibilité et du type (débit ou pression) du déclencheur inspiratoire, le mode permet au patient de créer son propre rythme respiratoire et volume courant (avec le réglage du nombre minimum de respirations comme protection système). L'utilisation de l'ACV est typique chez les patients souffrant de troubles paralytiques (lors de l'utilisation de relaxants musculaires ou de maladies neuromusculaires paralytiques), nécessitant de grandes quantités de sédatifs, ainsi que des difficultés de synchronisation ou une incapacité à initier une respiration en modes PSV ou IMV. En augmentant la fréquence ventilatoire, entraînant une diminution du nombre de respirations spontanées, en utilisant le mode ACV, il est possible d'obtenir une diminution du travail respiratoire du patient. Augmenter trop le nombre de respirations déclenchées augmente considérablement le coût d'une respiration. D'autre part, le déclencheur inspiratoire doit être suffisamment sensible pour ne pas provoquer d'effort excessif lors des tentatives respiratoires, ce qui épuise rapidement le patient.

Mode de ventilation à volume contrôlé (VCRP). Dans ce mode, il est possible de limiter les pics de pression trop élevés, conduisant à un sur-étirement des alvéoles. La PCVR crée un débit inspiratoire régulé et décroissant qui limite la pression de pointe mais délivre un volume défini, contrairement à la ventilation à pression contrôlée. Il convient de noter que les avantages théoriques de la PCVR n'ont pas été confirmés par des essais randomisés d'un effet bénéfique avec ce régime, à l'exception de la réduction de la pression maximale.

Ventilation obligatoire intermittente (VMI). Le mode IMV a été développé dans les années 1970 dans le but de préserver la respiration spontanée du patient en plus de la respiration artificielle, avec un débit et un volume de respirations minimum prédéterminés. Initialement, ce mode était utilisé pour sevrer le patient du ventilateur, offrant une transition plus douce que la méthode classique de la pièce en T. La version synchronisée du mode (SIMV) a été créée pour éviter le chevauchement des respirations de la machine avec le pic ou la fin de l'inspiration spontanée du patient.

Le VACI continue d'être largement utilisé comme régime de sevrage, et présente l'avantage d'une diminution progressive de la fréquence des respirations matérielles et d'une augmentation des respirations spontanées. Chez les patients dont la compliance est réduite, l'IMV peut ne pas fournir un volume inspiratoire spontané suffisant en raison d'une capacité respiratoire sévèrement limitée. Dans ces conditions, l'aide inspiratoire peut être utilisée pour assister chaque respiration IMV, augmentant considérablement le volume inspiratoire spontané et diminuant le travail respiratoire.

Ventilation d'aide inspiratoire (PCV). Le mode PSV a été développé dans les années 1980 en tant que mode de ventilation assistée. Chaque respiration en mode PSV est initiée par le patient respirant et maintenue sous pression, avec un débit maximal pendant la phase inspiratoire. La fin de l'assistance inspiratoire se produit lorsque le propre débit inspiratoire du patient tombe en dessous du niveau défini, déclenchant une expiration spontanée. C'est la différence entre le principe de la commutation des phases d'inspiration-expiration, régulée par le débit, et la régulation de cette commutation par le volume (Fig. 60-3). Le mode d'aide inspiratoire n'implique pas une fréquence respiratoire prédéfinie de la machine, puisque chaque respiration doit être initiée par le patient. Cela rend l'utilisation du PSV impossible chez les patients atteints de maladies neuromusculaires, lors de l'utilisation de relaxants musculaires et de sédation profonde.

Le PSV a quelques avantages, notamment en améliorant la synchronisation du patient avec l'appareil, puisque le patient fixe lui-même le rythme de la respiration. La PSV peut fournir une assistance ventilatoire minimale avant l'extubation ou une assistance importante (20-40 mm H2O), ce qui signifie une prothèse complète de la fonction respiratoire du patient et un travail respiratoire minimal. En tant que mode de sevrage, l'aide inspiratoire peut être utilisée conjointement avec le mode IMV, comme décrit ci-dessus, ou comme mode unique, avec une réduction progressive de la pression d'appui, permettant au patient d'assumer une plus grande partie du travail de respiration. Chez les patients dont les réserves respiratoires sont réduites, de faibles niveaux d'aide inspiratoire peuvent entraîner un volume minute inadéquat, nécessitant une surveillance constante de la fréquence et du volume respiratoires.

Ventilation avec commutation de phase inspiratoire-expiratoire

Ventilation avec commutation de phase inspiratoire-expiratoire par volume dans le cadre d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë sévère (SDRA) et d'une compliance pulmonaire réduite, peut entraîner une pression de pointe excessive et/ou un volume inspiratoire élevé dans certains segments pulmonaires, provoquant des lésions pulmonaires associées aux voies respiratoires secondaires. Ces considérations ont conduit à une plus grande utilisation des modes de ventilation à commutation de phase inspiratoire-expiratoire à pression contrôlée. Dans ce mode de ventilation, le volume courant est délivré à un débit constant jusqu'à ce que la pression de consigne soit atteinte. Le temps inspiratoire de la machine est préréglé et ne dépend pas du débit, comme dans le cas d'une ventilation à pression contrôlée. Le contrôle de la pression a l'avantage de limiter en permanence la pression maximale, indépendamment des modifications de la compliance pulmonaire et thoracique ou de la désynchronisation avec le ventilateur.

Compte tenu de ce qui précède, c'est le plus commun et une ventilation sûre dans des conditions de lésions pulmonaires accompagnées d'une faible observance, ce qui est typique du SDRA. Cependant, le PCV n'est pas bien toléré par les patients conscients, ce qui nécessite souvent un niveau de sédation suffisant.

Ventilation avec modification rapport de phase respiratoire (IRV) peut être une option de ventilation à volume ou à pression contrôlée, mais elle est plus couramment utilisée dans le PCV. L'IRV est une adaptation moderne de la pratique passée consistant à allonger la phase inspiratoire, entraînant une augmentation de la capacité pulmonaire fonctionnelle résiduelle et une amélioration des échanges gazeux chez certains patients. La ventilation conventionnelle utilisant un rapport inspiratoire-expiratoire de 1:2 ou 1:1,2 implique une phase expiratoire relativement longue, réduisant significativement la pression moyenne des voies respiratoires. Dans l'IRV, le rapport de phase est généralement compris entre 1,1: 1 et 2: 1, ce qui peut être obtenu par un débit inspiratoire relativement rapide et sa réduction pour maintenir la pression obtenue dans la phase inspiratoire.

Il y a deux effets lors de l'application de l'IRV: a) l'allongement du temps inspiratoire entraîne une augmentation de la pression moyenne dans les voies respiratoires et l'ouverture des alvéoles marginales, un résultat similaire est obtenu en utilisant une PEP élevée ; b) avec des dommages plus graves aux voies respiratoires, en raison du rétrécissement péribronchique de la lumière des sections terminales, à chaque respiration, il y a une lente égalisation de la pression intrapulmonaire, ce qui entraîne une ventilation alvéolaire inégale. Cette irrégularité peut entraîner une diminution de la perfusion alvéolaire avec une augmentation du shunt intrapulmonaire. Avec une utilisation prudente de l'IRV, des pièges à air peuvent se produire, créant une PEP interne ou autoPEP, avec une augmentation sélective de la pression intra-alvéolaire dans ces cavités fermées. Cet effet peut être combiné avec un shunt et une oxygénation accrus. La PEP interne doit être mesurée fréquemment en raison d'une éventuelle hyperdistension alvéolaire et d'une lésion pulmonaire associée aux voies respiratoires secondaires.

Malgré attraction la possibilité de créer une PEP sélective dans l'IRV, la question demeure de savoir si cet effet ajoute quelque chose de nouveau, au-delà du simple effet d'augmentation de la pression moyenne des voies respiratoires. Des études telles que celles de Lessard suggèrent que la ventilation à pression contrôlée peut être utilisée pour limiter la pression inspiratoire de pointe et qu'il n'y a pas d'avantage significatif du PCV ou du PCIRV par rapport à la ventilation volumique conventionnelle plus PEP chez les patients souffrant d'insuffisance respiratoire aiguë. Ce point de vue a été développé par Shanholtz et Brower, qui ont remis en question l'utilisation de l'IRV dans le traitement du SDRA.

Ventilation à libération de pression (APRV)

Au coeur APRV est un régime de pression positive continue (PPC). Une courte période de pression plus basse permet au CO2 d'être éliminé des poumons. Le patient a la possibilité de respirer indépendamment pendant tout le cycle de respiration artificielle. Les avantages théoriques de l'APRV sont une pression des voies respiratoires et une ventilation minute plus faibles, la mobilisation des alvéoles effondrées, un plus grand confort du patient avec une respiration spontanée et des effets hémodynamiques minimes. Le patient conservant la capacité de respirer spontanément grâce à la valve expiratoire ouverte, ce mode est facilement toléré par les patients qui sont sevrés de la sédation ou qui ont une tendance positive après un traumatisme crânien. L'initiation précoce de ce régime entraîne une amélioration de l'hémodynamique et de la mobilisation des alvéoles. De plus, il existe des preuves scientifiques que le maintien d'une respiration spontanée avec ce mode de ventilation réduit le besoin de sédation.

Si la respiration du patient est perturbée, une ventilation mécanique ou une ventilation artificielle des poumons (respiration artificielle) est effectuée. Il est utilisé lorsque le patient est incapable de respirer par lui-même ou lorsqu'il est sous anesthésie provoquant un manque d'oxygène.

Il existe plusieurs variétés de ventilation mécanique - de la ventilation manuelle conventionnelle au matériel. Presque tout le monde peut gérer le manuel, le matériel nécessite une compréhension du fonctionnement de l'équipement médical.

Il s'agit d'une procédure importante, vous devez donc savoir comment effectuer une ventilation mécanique, quelle est la séquence des actions, combien de temps vivent les patients connectés à la ventilation mécanique, et aussi dans quels cas la procédure est contre-indiquée et dans laquelle elle est effectuée .

Qu'est-ce que l'IVL

En médecine, la ventilation mécanique est un soufflage artificiel d'air dans les poumons pour assurer les échanges gazeux entre les alvéoles et l'environnement.

La ventilation artificielle est utilisée, entre autres, comme mesure de réanimation si le patient a de graves problèmes respiratoires ou comme moyen de protéger l'organisme d'un manque d'oxygène.

L'état de manque d'oxygène apparaît dans les maladies à caractère spontané ou lors d'anesthésie.La ventilation artificielle a une forme directe et matérielle.

La première consiste à serrer / desserrer les poumons, en fournissant des inhalations et des expirations passives sans l'aide de l'appareil. La salle de contrôle utilise un mélange gazeux spécial qui pénètre dans les poumons par un ventilateur (il s'agit d'une sorte de poumons artificiels).

Lorsque la ventilation artificielle est effectuée

Il existe les indications suivantes pour la ventilation artificielle :

Après opération

Le tube endotrachéal du ventilateur est inséré dans les poumons du patient dans la salle d'opération ou après que le patient est livré à la salle d'observation après l'anesthésie ou l'unité de soins intensifs.

Les objectifs de la ventilation mécanique après chirurgie sont :

• Exclusion des sécrétions de toux et des expectorations des poumons, ce qui réduit l'incidence des complications infectieuses;
• Créer des conditions favorables à l'alimentation par sonde afin de normaliser le péristaltisme et de réduire l'incidence des troubles gastro-intestinaux ;
• Réduire l'impact négatif sur les muscles squelettiques qui se produit après une action prolongée des anesthésiques ;
• Réduire le risque de thrombose veineuse inférieure profonde, réduisant le besoin de soutien cardiovasculaire ;
• Normalisation accélérée des fonctions mentales, ainsi que la normalisation de l'état d'éveil et de sommeil.

Avec pneumonie

Si un patient développe une pneumonie sévère, une insuffisance respiratoire aiguë peut rapidement se développer.

Avec cette maladie, les indications de la ventilation artificielle sont :

• Violations de la psyché et de la conscience;
• Niveau critique de tension artérielle ;
• Respiration intermittente plus de 40 fois/min.

La ventilation mécanique est administrée tôt dans le développement de la maladie pour améliorer l'efficacité du travail et réduire le risque de décès. L'IVL dure 10 à 15 jours et 3 à 5 heures après la mise en place du tube, une trachéotomie est réalisée.

D'un coup

Dans le traitement des AVC, le raccordement de la ventilation mécanique est une mesure de rééducation.

Il est nécessaire d'utiliser la ventilation artificielle dans les cas suivants :

• Lésions pulmonaires ;
• hémorragie interne;
• Pathologie de la fonction respiratoire du corps;
• Comas.

Lors d'une crise hémorragique ou ischémique, le patient a des difficultés à respirer, qui sont restaurées par un ventilateur pour fournir de l'oxygène aux cellules et normaliser les fonctions cérébrales.

Lors d'un accident vasculaire cérébral, des poumons artificiels sont placés pour une période de moins de deux semaines. Cette période se caractérise par une diminution de l'œdème cérébral et la cessation de la période aiguë de la maladie.

Types d'appareils de ventilation artificielle

Dans la pratique de la réanimation, les appareils de respiration artificielle suivants sont utilisés, qui fournissent de l'oxygène et éliminent le dioxyde de carbone des poumons :

1. Respirateur. Appareil utilisé pour la réanimation prolongée. La plupart de ces appareils sont alimentés à l'électricité et peuvent être réglés en volume.

Selon la méthode de l'appareil peut être divisé en respirateurs:

• Action interne avec un tube endotrachéal ;
• Action en plein air avec masque facial ;
• Électrostimulateurs.

1. Équipement haute fréquence. Facilite l'addiction du patient à l'appareil, réduit considérablement la pression intrathoracique et le volume respiratoire, facilite la circulation sanguine.

Modes de ventilation en soins intensifs

L'appareil de respiration artificielle est utilisé en réanimation, il fait partie des méthodes mécaniques de ventilation artificielle. Il comprend un respirateur, un tube endotrachéal ou une canule de trachéotomie.

Les nouveau-nés et les enfants plus âgés peuvent éprouver les mêmes problèmes respiratoires que les adultes. Dans de tels cas, différents dispositifs sont utilisés, qui diffèrent par la taille du tube inséré et la fréquence respiratoire.

La ventilation artificielle matérielle est réalisée dans un mode de plus de 60 cycles / min. afin de réduire le volume courant, la pression dans les poumons, faciliter la circulation sanguine et adapter le patient à un respirateur.

Les principales méthodes de ventilation

La ventilation à haute fréquence peut être réalisée de 3 façons :

• Volumétrique . La fréquence respiratoire est de 80 à 100 par minute.
• Oscillatoire . Fréquence 600 - 3600 min. avec vibration à débit intermittent ou continu.
• Jet d'encre . 100 à 300 par minute. La ventilation la plus populaire, dans laquelle un mélange de gaz ou d'oxygène est insufflé dans les voies respiratoires sous pression à l'aide d'un cathéter fin ou d'une aiguille. D'autres options sont une trachéotomie, un tube endotrachéal, un cathéter à travers la peau ou le nez.

Outre les méthodes envisagées, les modes de réanimation se distinguent par le type d'appareil :

1. Auxiliaire- la respiration du patient est maintenue, du gaz est fourni lorsqu'une personne essaie de respirer.
2. Automatique - la respiration est complètement supprimée par les médicaments pharmacologiques. Le patient respire complètement avec compression.
3. Forcé périodique- est utilisé lors de la transition vers une respiration totalement indépendante de la ventilation mécanique. Une diminution progressive de la fréquence des respirations artificielles oblige une personne à respirer par elle-même.
4. Stimulation électrique du diaphragme- la stimulation électrique est réalisée à l'aide d'électrodes externes, qui provoquent une contraction rythmique du diaphragme et irritent les nerfs qui s'y trouvent.
5. Avec PEP - la pression intrapulmonaire dans ce mode reste positive par rapport à la pression atmosphérique, ce qui permet de mieux répartir l'air dans les poumons et d'éliminer l'œdème.

Appareil de ventilation artificielle

En salle de réveil ou en unité de soins intensifs, un appareil de ventilation artificielle est utilisé. Cet équipement est nécessaire pour fournir des mélanges légers d'air sec et d'oxygène. Une méthode forcée est utilisée pour saturer le sang et les cellules en oxygène et éliminer le dioxyde de carbone du corps.

Il existe plusieurs types de ventilateurs :

• Selon le type d'équipement - trachéotomie, sonde endotrachéale, masque ;
• Selon l'âge - pour les nouveau-nés, les enfants et les adultes;
• Selon l'algorithme de travail - mécanique, manuel, ainsi qu'avec ventilation neuro-contrôlée;
• Selon le but - général ou spécial;
• Selon le lecteur - manuel, pneumomécanique, électronique;
• Selon le domaine d'application - unité de soins intensifs, unité de soins intensifs, unité postopératoire, néonatale, anesthésiologie.

La procédure de conduite IVL

Pour effectuer une ventilation mécanique, les médecins utilisent des dispositifs médicaux spéciaux. Après avoir examiné le patient, le médecin définit la profondeur et la fréquence des respirations, sélectionne la composition du mélange gazeux. Le mélange respiratoire est fourni à l'aide d'un tuyau qui est relié à un tube. L'appareil contrôle et régule la composition du mélange.

Lors de l'utilisation d'un masque couvrant la bouche et le nez, l'appareil est équipé d'un système d'alarme qui signale une violation de la respiration. Avec une ventilation prolongée, un conduit d'air est introduit à travers la paroi de la trachée.

Problèmes possibles

Une fois le ventilateur installé et pendant son fonctionnement, les problèmes suivants peuvent survenir :

1. Désynchronisation avec un respirateur . Peut entraîner une ventilation inadéquate, une diminution du volume respiratoire. Les causes sont considérées comme étant l'apnée, la toux, une pathologie pulmonaire, un appareil mal installé, un bronchospasme.
2. La présence d'une lutte entre une personne et un appareil . Pour le corriger, il est nécessaire d'éliminer l'hypoxie, ainsi que de vérifier les paramètres de l'appareil, l'équipement lui-même et la position du tube endotrachéal.
3. Augmentation de la pression des voies respiratoires . Apparaît en raison d'un bronchospasme, de violations de l'intégrité du tube, d'hypoxie, d'œdème pulmonaire.

Conséquences négatives

L'utilisation d'un ventilateur ou d'une autre méthode de ventilation artificielle peut entraîner les complications suivantes :

Sevrage du patient du ventilateur

L'indication du sevrage du patient est la dynamique positive des indicateurs:

• Réduire la ventilation minute à 10 ml/kg ;
• Restauration de la respiration au niveau de 35 par minute ;
• Le patient n'a pas d'infection ou de fièvre, d'apnée;
• Numération sanguine stable.

Avant le sevrage, il est nécessaire de vérifier le blocage musculaire résiduel et de réduire au minimum la dose de sédatifs.

Vidéo

poumons

g Chapitre 1. Ventilation mécanique en réanimation moderne. 3

Terminologie. 4

Chapitre 2. Principes de base de la thérapie respiratoire moderne. 5

la logique du médecin. 5

Les paramètres de la respiration du patient, leur importance pour la sélection du mode de ventilation optimal et le diagnostic de l'état du système respiratoire.. 5

Caractéristiques des ventilateurs modernes, approche d'une description détaillée des méthodes et des modes 7

Chapitre 3. Formation du cycle respiratoire. 8

Cycle respiratoire. 8

Méthodes de ventilation forcée. 9

Méthode de ventilation - Ventilation à volume contrôlé - Ventilation à volume contrôlé 10

Méthode de ventilation - Ventilation à pression contrôlée - "ventilation à pression contrôlée" 15

Cycle respiratoire spontané. 20

Méthodes auxiliaires de ventilation. 21

Méthode de ventilation - Ventilation avec aide inspiratoire - ventilation avec aide inspiratoire 22

Options PEP / CPAP (pression positive en fin d'expiration / pression positive continue des voies respiratoires - pression expiratoire positive / pression positive continue) 24

Chapitre 4. Formation du rythme de la ventilation. 26

Déclencher. 27

Modes de formation du rythme ventilatoire. 29

Modes VMC (Ventilation Obligatoire Continue) - Ventilation forcée continue 29

Mode (S)CMV (Synchronized Continius Mandatory Ventilation) - Ventilation obligatoire continue synchronisée 29

Mode Spont - ventilation spontanée. trente

Mode VACI (Ventilation Obligatoire Intermittente Synchronisée) - Ventilation Obligatoire Intermittente Synchronisée. 31

Comparaison des modes (s)cmv et simv. 32

Chapitre 5 . Méthodes et modes de ventilation supplémentaires. 33

Option Soupir - Soupir. 33

Mode de ventilation intensive IRV - ventilation avec un rapport inspiration/expiration inversé 33

Mode de pression positive des voies respiratoires BiPAP-BIFASIC - ventilation à deux niveaux avec deux niveaux de pression positive constante. 34

Méthode de ventilation à pression limitée (PLV) - ventilation (volumétrique) avec limitation de pression 36

Ventilation d'apnée - ventilation d'apnée. 37

Aide inspiratoire assurée par volume VAPS - ventilation avec aide inspiratoire avec un volume courant garanti de 38

Chapitre 6. Cas clinique d'utilisation du monitoring graphique pour évaluer l'adéquation de la ventilation mécanique 39

Conclusion. 42

Chapitre 1. Ventilation en soins intensifs modernes

La ventilation pulmonaire artificielle est l'une des mesures thérapeutiques les plus importantes dans les soins intensifs modernes. Les indications de la ventilation mécanique à notre époque se sont considérablement développées en raison de l'avènement d'équipements modernes, qui permettent, d'une part, de réaliser une ventilation mécanique avec le moins de traumatisme pour le système respiratoire du patient (contrôle de la pression des voies respiratoires, humidification et chauffage adéquats du mélange respiratoire), d'autre part - ayant des modes de diminution progressive de l'assistance respiratoire, facilitant le passage du patient à la respiration spontanée.

Il existe plusieurs types de situations cliniques nécessitant une ventilation mécanique :

Dommages directs au système respiratoire du patient ventilation insuffisance respiratoire - pneumonie grave, blessures à la poitrine avec lésion de la cage thoracique, syndrome de détresse respiratoire chez l'adulte.

La particularité de ces situations est que les patients sont le plus souvent conscients. Le centre respiratoire du patient est capable de réguler les paramètres de la respiration. Par conséquent, des méthodes principalement auxiliaires d'IVL (aide inspiratoire) sont nécessaires, visant à réduire le travail respiratoire.

Les indications de démarrage de la ventilation mécanique sont généralement une augmentation de la dyspnée, une diminution du volume courant, une diminution de la PaO2.Le volume respiratoire minute (point de référence - PaCO2) peut être à la fois réduit (hypoventilation) - au stade de la décompensation, et augmenté ( hypoventilation) - au stade de la sous-compensation. Il est préférable de commencer IVL au stade de la sous-compensation.

2. Violations de la régulation nerveuse de la respiration, centrale (TBI et accident vasculaire cérébral avec atteinte du tronc cérébral, intoxication aux opiacés) et périphérique (utilisation de myorelaxants). Dans ces situations, un remplacement complet de la fonction de régulation du centre respiratoire est nécessaire, l'utilisation de méthodes de ventilation forcée avec une surveillance adéquate des gaz du sang artériel est nécessaire.

Les indications cliniques du début de la ventilation mécanique sont une diminution de la fréquence respiratoire (jusqu'à l'apnée), une hypoventilation.

3. ALV due à une hypertension intracrânienne (TBI, accident vasculaire cérébral, hypoxie).

Le fonctionnement de la respiration externe du patient ne doit pas être altéré ! Le volume respiratoire minute, la fréquence respiratoire, le volume courant, P "aCO2, sont normaux, cependant, le patient doit subir une ventilation mécanique en mode d'hypoventilation modérée afin de réduire la PaCO2 à 25-30 mm Hg

Les indications cliniques pour le début de la ventilation mécanique seront des signes d'hypertension intranoire - dépression de la conscience au niveau de la stupeur et du coma, syndrome convulsif, dynamique neurologique négative, ainsi que période postopératoire et post-traumatique précoce (jusqu'à 1 jour). Au début du traitement, des modes de ventilation forcée sont utilisés, et plus tard, le choix du mode de ventilation est basé sur les données de surveillance de la pression intracrânienne.

4. IVL en raison de l'état général extrêmement grave du patient - choc traumatique, infectieux-toxique, syndrome de défaillance multiviscérale, septicémie. Le système respiratoire du patient peut ne pas être affecté, la régulation de la respiration est normale, cependant, le patient a besoin d'une ventilation mécanique afin d'augmenter l'apport d'oxygène tout en réduisant ses coûts respiratoires.

Les indications cliniques pour le début de la ventilation mécanique seront tous les signes de la gravité générale de l'état - la quantité de traumatisme, la chirurgie et la perte de sang, l'hypotension prolongée sévère, l'hyperthermie sévère, les signes cliniques et de laboratoire d'intoxication sévère. Le plus souvent, des modes de ventilation forcée sont utilisés, malgré le niveau de conscience du patient, si nécessaire, des sédatifs sont administrés.

Ainsi, le besoin de ventilation mécanique n'est pas toujours directement lié à une fonction respiratoire altérée. Les critères de démarrage et d'arrêt de la ventilation mécanique sont encore largement discutés dans la littérature, le problème n'est pas totalement résolu.

Les équipements respiratoires modernes, équipés d'un contrôle par microprocesseur, mettent en œuvre un grand nombre de méthodes et de modes utilisés dans les situations cliniques répertoriées. Évidemment, la compréhension détaillée par un médecin du fonctionnement du respirateur dans un mode ou un autre est la base d'un traitement réussi et une garantie de sécurité pour le patient.

Terminologie

Étant donné que la plupart des appareils respiratoires modernes sont de production européenne occidentale et américaine et que la plupart des sources littéraires sur ce sujet sont publiées en anglais, il est nécessaire d'adapter les termes anglais pour l'utilisateur russophone. Les tentatives de traduction de concepts anglais en russe déforment souvent leur sens et entravent leur compréhension. Les abréviations créées à partir de la traduction russe sont particulièrement difficiles à percevoir. Par conséquent, seules les abréviations anglaises seront utilisées dans ce manuel, pour la compréhension, elles seront déchiffrées en anglais et traduites littéralement en russe. Il est proposé d'utiliser le terme anglais et son abréviation comme base pour l'identification sans ambiguïté d'un concept particulier. La traduction en russe sera considérée comme facultative. Par conséquent, l'utilisation fréquente de termes anglais vise à surmonter la confusion terminologique et à faciliter le fonctionnement ultérieur des équipements respiratoires et l'interaction des spécialistes.

La discussion sur l'exactitude et l'acceptation générale des traductions et des abréviations russes semble inappropriée.

Dans la littérature il n'y a pas d'unité terminologique du concept relatif de « mode ventilateur ». Le fait est que certains concepts (contrôle du volume, contrôle de la pression, aide inspiratoire) se réfèrent uniquement à la méthode de formation d'un cycle respiratoire séparé, d'autres - CMV, (s)CMV, SIMV - reflètent les principes de la formation du rythme de ventilation. Les concepts de "ventilation par pression" et "ventilation par volume" sont généralement appelés deux "méthodes" (mode)

Cela signifie la méthode de formation d'un cycle respiratoire séparé. Il est proposé de désigner tous les types de cycles respiratoires, tant forcés qu'auxiliaires, comme «méthodes de ventilation», sous le concept de «mode», nous entendons le principe de formation du rythme de ventilation.

Ainsi, une description complète du RÉGIME DE THÉRAPIE RESPIRATOIRE pour un patient particulier devrait ressembler à ceci :

"modeVACI, déclencheur de pression, sensibilité -1 cm H20, méthode de ventilationVolume contrôle + Pression Soutien (CV- 10 pojemin (débit inspiratoire de pointe - 65 l/min, temps inspiratoire -0,9 s, forme de la courbe de débit -ralentissement), PSV+ 20 cm H2,O, niveau PEP / CPAP + 7cmH2 O, FiO2,- 0,4, données de surveillance - MOD - 11,5-12 l/min, BH- 1 8 en 1 min, volume courantPression soutien-cycle-400-460 ml.

Sous-concept "méthode d'aération" les types modernes de ventilation "intelligente" conviennent également - Ventilation à pression limitée, BiPAP, VAPS.

Chapitre 2. Principes de base de la thérapie respiratoire moderne

la logique du médecin

Le moment le plus important pour comprendre les principes de la thérapie respiratoire moderne est peut-être l'éradication de l'expression d'argot bien connue des réanimateurs « Le patient est désynchronisé avec l'appareil ! Une conséquence directe de cette approche est l'utilisation massive de médicaments sédatifs, c'est-à-dire suppression du propre système de régulation du patient. Il faut reconnaître que la résistance du patient au fonctionnement du ventilateur (désynchronisation du système) "PATIENT- respirateur") indique un écart entre les paramètres du respirateur et les besoins du patient.

Appareil de ventilation pulmonaire artificielle (ventilateur)- équipement médical pour la réalisation forcée du processus respiratoire en cas d'insuffisance ou d'impossibilité de sa mise en œuvre de manière naturelle. Ils sont aussi appelés respirateurs.

Ventilateur - principe de fonctionnement

L'appareil de ventilation pulmonaire artificielle alimente les poumons sous pression avec un mélange d'air avec la concentration en oxygène requise dans le volume requis et dans le respect de la cyclicité requise.

Le ventilateur se compose d'un compresseur, de dispositifs d'alimentation et de sortie d'un mélange gazeux avec un système de vannes, d'un groupe de capteurs et d'un circuit électronique de contrôle de processus. La commutation entre les phases d'inspiration (inspiration) et d'expiration (expiration) se produit en fonction des paramètres spécifiés - temps ou pression, volume et débit d'air. Dans le premier cas, seule une ventilation forcée (contrôlée) est effectuée, dans le reste, le ventilateur assiste la respiration spontanée du patient.

Les ventilateurs pour les hôpitaux doivent être sélectionnés en fonction de leur grande fiabilité, de leur fonctionnement ininterrompu (2-3 mois ou plus) et de leur polyvalence.Le choix d'un ventilateur pour les centres et les services de soins maternels et infantiles doit être particulièrement responsable.

Vidéo

Approches modernes de la ventilation

Ventilation artificielle des poumons. Film pédagogique.

Entretien du ventilateur