Вентилаторът е настроен на 30, което означава. Съвременни режими на вентилация

Изкуствена вентилация (Контролиран механичен вентилация - CMV) - метод, чрез който се възстановяват и поддържат нарушени белодробни функции - вентилация и газообмен.

Има много известни методи за механична вентилация - от най-простите („уста в уста“ », „уста в нос“, с помощта на дихателна торба, ръчно) до сложна - механична вентилация с прецизна настройка на всички дихателни параметри. Най-разпространениполучени методи за механична вентилация, при които с помощта на респиратор газова смес с определен обем или с дадено налягане се въвежда в дихателните пътища на пациента. Това създава положително налягане в дихателните пътища и белите дробове. След края на изкуственото вдишване подаването на газова смес към белите дробове спира и настъпва издишване, при което налягането намалява. Тези методи се наричат Периодична вентилация с положително налягане(Интермитентна вентилация с положително налягане - IPPV). По време на спонтанно вдишване свиването на дихателните мускули намалява интраторакалното налягане и го прави под атмосферното, а въздухът навлиза в белите дробове. Обемът газ, навлизащ в белите дробове с всяко вдишване, се определя от количеството на отрицателното налягане в дихателните пътища и зависи от силата на дихателните мускули, твърдостта и еластичността на белите дробове и гърдите. При спонтанно издишване налягането в дихателните пътища става слабо положително. По този начин вдишването по време на спонтанно (независимо) дишане се извършва при отрицателно налягане, а издишването - при положително налягане в дихателните пътища. Така нареченото средно интраторакално налягане по време на спонтанно дишане, изчислено от зоната над и под нулевата линия на атмосферното налягане, ще бъде равно на 0 по време на целия дихателен цикъл (фиг. 4.1; 4.2). При интермитентна вентилация с положително налягане средното интраторакално налягане ще бъде положително, тъй като и двете фази на дихателния цикъл - вдишване и издишване - се извършват с положително налягане.

Физиологични аспекти на механичната вентилация.

В сравнение със спонтанното дишане, по време на механична вентилация има инверсия на дихателните фази поради повишаване на налягането в дихателните пътища по време на вдишване. Като се има предвид механичната вентилация като физиологичен процес, може да се отбележи, че тя е придружена от промени в дихателните пътища на налягането, обема и потока на вдишвания газ с течение на времето. Докато вдишването приключи, кривите на обема и налягането в белите дробове достигат своите максимални стойности.

Формата на кривата на инспираторния поток играе определена роля:

• постоянен поток (без промяна по време на цялата фаза на вдишване);
• намаляваща - максимална скорост в началото на вдъхновението (рамповидна крива);
• увеличаване - максимална скорост в края на вдъхновението;
• синусоидален поток - максимална скорост в средата на вдъхновението.

Графичното записване на налягането, обема и потока на вдишания газ ви позволява да визуализирате предимствата на различни видове устройства, да изберете определени режими и да оцените промените в дихателната механика по време на механична вентилация. Видът на кривата на потока на вдишвания газ определя налягането в дихателните пътища. Най-високото налягане (P пик) се създава с увеличаване на потока в края на вдишването. Тази форма на кривата на потока, подобно на синусоидалната, рядко се използва в съвременните респиратори. Най-големите ползи се създават от намаляващ поток с рамповидна крива, особено с асистирана вентилация (AVL). Този тип крива допринася за най-доброто разпределение на вдишания газ в белите дробове, когато връзката вентилация-перфузия в тях е нарушена.

Интрапулмоналното разпределение на вдишвания газ по време на механична вентилация и спонтанно дишане е различно. По време на механичната вентилация периферните сегменти на белите дробове се вентилират по-малко интензивно от перибронхиалните области; мъртвото пространство се увеличава; ритмичните промени в обемите или наляганията причиняват по-интензивна вентилация на пълните с въздух области на белите дробове и хиповентилация на други части. Независимо от това, белите дробове на здравия човек са добре вентилирани при голямо разнообразие от параметри на спонтанно дишане.

При патологични състояния, изискващи механична вентилация, условията за разпространение на вдишания газ първоначално са неблагоприятни. Механичната вентилация в тези случаи може да намали неравномерността на вентилацията и да подобри разпределението на вдишвания газ. Трябва обаче да се помни, че неадекватно избраните параметри на механичната вентилация могат да доведат до увеличаване на неравномерността на вентилацията, изразено увеличаване на физиологичното мъртво пространство, намаляване на ефективността на процедурата, увреждане на белодробния епител и сърфактант, ателектаза и увеличаване в белодробен шънт. Повишеното налягане в дихателните пътища може да доведе до намален MVR и хипотония. Този отрицателен ефект често възниква, когато хиповолемията не се коригира.

Трансмурално налягане (RTm)определя се от разликата в налягането в алвеолите (P alve) и интраторакалните съдове (фиг. 4.3). По време на механична вентилация въвеждането на каквато и да е газова смес от DO в здрави бели дробове обикновено води до повишаване на P alv. В същото време това налягане се предава на белодробните капиляри (Pc). P alv бързо се балансира с Pc, тези показатели се изравняват. Rtm ще бъде равно на 0. Ако съответствието на белите дробове поради оток или друга белодробна патология е ограничено, въвеждането на същия обем газова смес в белите дробове ще доведе до повишаване на P alv. Прехвърлянето на положително налягане към белодробните капиляри ще бъде ограничено и Pc ще се увеличи с по-малко количество. Така разликата в налягането P alv и Pc ще бъде положителна. RTM на повърхността на алвеоларно-капилярната мембрана ще доведе до компресия на сърдечните и интраторакалните съдове. При нула Rtm диаметърът на тези съдове няма да се промени [Marino P., 1998].

Показания за механична вентилация.

механична вентилация в различни модификациипоказан във всички случаи, когато има остри респираторни нарушения, водещи до хипоксемия и (или) хиперкапния и респираторна ацидоза. Класическите критерии за прехвърляне на пациенти на механична вентилация са RaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 mmHg и pH< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней коремна стенав акта на дишане; патологични дихателни ритми. Прехвърлянето на пациента на механична вентилация е необходимо при дихателна недостатъчност, придружена от възбуда, и още повече при кома, жълтеникава кожа, повишено изпотяване или промени в размера на зениците. Определянето на респираторните резерви е важно при лечението на ARF. Когато намалят критично (ПРЕДИ<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60%) изисква механична вентилация.

Изключително спешни индикации за механична вентилация са апнея, агонално дишане, тежка хиповентилация и спиране на кръвообращението.

Извършва се изкуствена вентилация на белите дробове:

• във всички случаи на тежък шок, хемодинамична нестабилност, прогресиращ белодробен оток и дихателна недостатъчност, причинени от бронхопулмонална инфекция;
• с травматично увреждане на мозъка с признаци на респираторно увреждане и / или нарушение на съзнанието (индикациите са разширени поради необходимостта от лечение на мозъчен оток с хипервентилация и достатъчно снабдяване с кислород);
• с тежка травма на гърдите и белите дробове, водеща до дихателна недостатъчност и хипоксия;
• в случай на предозиране на лекарства и отравяне със седативи (незабавно, тъй като дори лека хипоксия и хиповентилация влошават прогнозата);
• ако консервативната терапия на остра дихателна недостатъчност, причинена от астматичен статус или екзацербация на ХОББ, е неефективна;
• с ARDS (основната забележителност е спад на PaO 2, който не се елиминира чрез кислородна терапия);
• пациенти със синдром на хиповентилация (централен произход или нарушения на нервно-мускулната трансмисия), както и ако е необходима мускулна релаксация (епилептичен статус, тетанус, конвулсии и др.).

Продължителна трахеална интубация.

Възможна е дългосрочна механична вентилация през ендотрахеална тръба за 5-7 дни или повече. Използват се както оротрахеална, така и назотрахеална интубация. За продължителна механична вентилация е за предпочитане последното, тъй като е по-лесно поносимо от пациента и не ограничава приема на вода и храна. Оралната интубация обикновено се извършва по спешни причини (кома, сърдечен арест и др.). При орална интубация има по-висок риск от увреждане на зъбите и ларинкса и аспирация. Възможните усложнения на назотрахеалната интубация могат да бъдат: кървене от носа, поставяне на тръба в хранопровода, синузит поради компресия на костите на носните синуси. Поддържането на проходимост на носната тръба е по-трудно, тъй като тя е по-дълга и по-тясна от устната. Ендотрахеалната тръба трябва да се сменя най-малко на всеки 72 часа. Всички ендотрахеални тръби са оборудвани с маншети, чието надуване създава плътно уплътнение между апарата и белите дробове. Трябва обаче да се помни, че недостатъчно напомпаните маншети водят до изтичане на газовата смес и намаляване на обема на вентилация, зададен от лекаря на респиратора.

По-опасно усложнение може да бъде аспирацията на секрети от орофаринкса в долните дихателни пътища. Меките, лесни за притискане маншети, предназначени да сведат до минимум риска от трахеална некроза, не елиминират риска от аспирация! Надуването на маншетите трябва да се извършва много внимателно, докато не изтече въздух. При високо налягане в маншета е възможна некроза на трахеалната лигавица. При избора на ендотрахеални тръби трябва да се предпочитат тръби с елипсовиден маншет с по-голяма трахеална оклузионна повърхност.

Времето за замяна на ендотрахеална тръба с трахеостомна тръба трябва да се определя строго индивидуално. Нашият опит потвърждава възможността за продължителна интубация (до 2-3 седмици). Въпреки това, след първите 5-7 дни е необходимо да се претеглят всички показания и противопоказания за трахеостомия. Ако се очаква периодът на механична вентилация да приключи в близко бъдеще, можете да оставите тръбата за още няколко дни. Ако екстубацията не е възможна в близко бъдеще поради тежкото състояние на пациента, трябва да се извърши трахеостомия.

Трахеостомия.

При продължителна механична вентилация, ако санирането на трахеобронхиалното дърво е затруднено и активността на пациента е намалена, неизбежно възниква въпросът за извършване на механична вентилация чрез трахеостомия. Трахеостомията трябва да се третира като основна хирургична процедура. Предварителната трахеална интубация е едно от важните условия за безопасността на операцията.

Трахеостомията обикновено се извършва под обща анестезия. Преди операцията е необходимо да се подготви ларингоскоп и комплект ендотрахеални тръби, торба Ambu и аспирация. След въвеждане на канюлата в трахеята, съдържанието се изсмуква, уплътняващият маншет се надува, докато изтичането на газ спре по време на вдишване и белите дробове се аускултират. Не се препоръчва надуване на маншета, ако се поддържа спонтанно дишане и няма опасност от аспирация. Канюлата обикновено се сменя на всеки 2-4 дни. Препоръчително е първата смяна на канюлата да се отложи до оформянето на канала до 5-7-ия ден.

Процедурата се извършва внимателно, като има готов комплект за интубация. Смяната на канюлата е безопасна, ако на стената на трахеята се поставят временни конци по време на трахеостомия. Издърпването на тези конци прави процедурата много по-лесна. Трахеостомната рана се третира с антисептичен разтвор и се поставя стерилна превръзка. Секретът от трахеята се изсмуква на всеки час, при необходимост и по-често. Вакуумното налягане в смукателната система трябва да бъде не повече от 150 mmHg. За изсмукване на секрета се използва пластмасов катетър с дължина 40 см с един отвор в края. Катетърът се свързва към Y-образен конектор, свързва се аспирация, след това катетърът се вкарва през интубационна или трахеостомна тръба в десния бронх, свободният отвор на Y-образния конектор се затваря и катетърът се отстранява с ротация. движение. Продължителността на засмукване не трябва да надвишава 5-10 s. След това процедурата се повтаря за левия бронх.

Спирането на вентилацията, докато секретите се изсмукват, може да влоши хипоксемията и хиперкапнията. За елиминиране на тези нежелани явления е предложен метод за изсмукване на секрети от трахеята без спиране на механичната вентилация или замяната й с високочестотна вентилация (HFIV).

Неинвазивни методи на вентилация.

Трахеалната интубация и механичната вентилация при лечението на ARF се считат за стандартни процедури през последните четири десетилетия. Въпреки това, трахеалната интубация е свързана с усложнения като нозокомиална пневмония, синузит, наранявания на ларинкса и трахеята, стеноза и кървене от горните дихателни пътища. Механичната вентилация с трахеална интубация се нарича инвазивни методи за лечение на ARF.

В края на 80-те години на 20-ти век за продължителна вентилация на белите дробове при пациенти със стабилна тежка форма на дихателна недостатъчност поради нервно-мускулни заболявания, кифосколиоза, идиопатична централна хиповентилация е предложен нов метод за респираторна поддръжка - не -инвазивна или спомагателна механична вентилация с използване на назални и лицеви маски (VIVL). IVL не изисква използването на изкуствени дихателни пътища - трахеална интубация, трахеостомия, което значително намалява риска от инфекциозни и „механични“ усложнения. През 90-те години се появяват първите съобщения за използването на IVL при пациенти с ARF. Изследователите отбелязват високата ефективност на метода.

Използването на IVL при пациенти с ХОББ допринесе за намаляване на смъртните случаи, намаляване на продължителността на престоя на пациентите в болницата и намаляване на необходимостта от трахеална интубация. Въпреки това, показанията за дългосрочна IVL не могат да се считат за окончателно установени. Критериите за избор на пациенти за IVL при ARF не са унифицирани.

Режими на механична вентилация

Вентилация с контролиран обем(обемна или традиционна механична вентилация - конвенционална вентилация) е най-често срещаният метод, при който определен DO се въвежда в белите дробове по време на вдишване с помощта на респиратор. В този случай, в зависимост от конструктивните характеристики на респиратора, можете да зададете DO или MOB, или и двата индикатора. RR и налягането в дихателните пътища са произволни стойности. Ако например стойността на MOB е 10 l, а стойността на DO е 0,5 l, тогава RR ще бъде 10: 0,5 = 20 на минута. При някои респиратори дихателната честота се настройва независимо от други параметри и обикновено е 16-20 в минута. Налягането в дихателните пътища по време на вдишване, по-специално неговата максимална пикова (Ppeak) стойност, зависи от обемния обем, формата на кривата на потока, продължителността на вдишването, съпротивлението на дихателните пътища и съответствието на белите дробове и гръдния кош. Преминаването от вдишване към издишване се извършва след края на времето за вдишване при даден RR или след въвеждане на даден RR в белите дробове. Издишването настъпва след пасивно отваряне на респираторната клапа под въздействието на еластична тяга на белите дробове и гръдния кош (фиг. 4.4).

DO се определя в размер на 10-15, по-често 10-13 ml / kg телесно тегло. Неправилно избраният DO значително влияе върху обмена на газ и максималното налягане по време на фазата на вдишване. При неадекватно малък DO част от алвеолите не се вентилират, в резултат на което се образуват ателектатични огнища, причиняващи интрапулмонален шънт и артериална хипоксемия. Твърде високото BP води до значително повишаване на налягането в дихателните пътища по време на вдишване, което може да причини белодробна баротравма. Важен регулируем параметър на механичната вентилация е съотношението време на вдишване/издишване, което до голяма степен определя средното налягане в дихателните пътища по време на целия дихателен цикъл. По-продължителното вдишване осигурява по-добро разпределение на газовете в белите дробове при патологични процеси, придружени от неравномерна вентилация. Често се налага удължаване на експираторната фаза при бронхообструктивни заболявания, които намаляват скоростта на издишване. Следователно съвременните респиратори имат способността да регулират времето на вдишване и издишване (T i и T E) в широк диапазон. В обемните респиратори по-често се използват режими T i: T e = 1: 1; 1: 1,5 и 1: 2. Тези режими спомагат за подобряване на газообмена, повишават PaO 2 и правят възможно намаляването на фракцията на вдишвания кислород (IOX). Относителното удължаване на инспираторното време позволява, без да се намалява дихателният обем, да се намали пикът P по време на вдишване, което е важно за предотвратяването на белодробна баротравма. По време на механичната вентилация широко се използва и режим с инспираторно плато, което се постига чрез прекъсване на потока след края на вдишването (фиг. 4.5). Този режим се препоръчва при продължителна механична вентилация. Продължителността на инспираторното плато може да бъде зададена произволно. Препоръчителните му параметри са 0,3-0,4 s или 10-20% от продължителността на дихателния цикъл. Това плато също така подобрява разпределението на газовата смес в белите дробове и намалява риска от баротравма. Налягането в края на платото всъщност съответства на така нареченото еластично налягане, то се счита за равно на алвеоларното налягане. Разликата между P peak и P plateau е равна на резистивното налягане. В този случай по време на механична вентилация става възможно да се определи приблизителната стойност на разтегливостта на системата бели дробове - гръдния кош, но за това трябва да знаете скоростта на потока [Kassil V.L. et al., 1997].

Изборът на MOB може да бъде приблизителен или да се извършва под контрола на газовите нива в артериалната кръв. Поради факта, че PaO 2 може да се повлияе от голям брой фактори, адекватността на механичната вентилация се определя от PaCO 2 . Както при контролирана вентилация, така и при приблизително установяване на MOB се предпочита умерена хипервентилация, поддържаща PaCO 2 на ниво от 30 mm Hg. (4 kPa). Предимствата на такава тактика могат да бъдат определени, както следва: хипервентилацията е по-малко опасна от хиповентилацията; с по-висок MOB има по-малък риск от белодробен колапс; при хипокапния се улеснява синхронизирането на апарата с пациента; хипокапнията и алкалозата са по-благоприятни за действието на някои фармакологични средства; в условия на намален PaCO 2 намалява опасността от сърдечни аритмии.

Като се има предвид, че хипервентилацията е рутинна техника, трябва да се има предвид опасността от значително намаляване на MVR и церебралния кръвоток поради хипокапния. Спадът на PaCO 2 под физиологичната норма потиска стимула за спонтанно дишане и може да причини неоправдано продължителна механична вентилация. При пациенти с хронична ацидоза хипокапнията води до изчерпване на бикарбонатния буфер и забавено възстановяване след механична вентилация. При пациенти с висок риск поддържането на подходящи MOB и PaCO 2 е жизненоважно и трябва да се извършва само под строг лабораторен и клиничен контрол.

Дългосрочната механична вентилация с постоянно DO прави белите дробове по-малко еластични. Поради увеличаването на обема на остатъчния въздух в белите дробове, съотношението на стойностите на DO и FRC се променя. Подобряването на условията на вентилация и газообмен се постига чрез периодично задълбочаване на дишането. За да се преодолее монотонността на вентилацията, респираторите имат режим, който периодично надува белите дробове. Последното спомага за подобряване на физическите характеристики на белите дробове и на първо място за увеличаване на тяхната разтегливост. При въвеждане на допълнителен обем газова смес в белите дробове трябва да се помни за опасността от баротравма. В отделението за интензивно лечение раздуването на белите дробове обикновено се извършва с помощта на голяма торба Ambu.

Ефектът на механичната вентилация с интермитентно положително налягане и пасивно издишване върху сърдечната дейност.

Механичната вентилация с интермитентно положително налягане и пасивно издишване оказва комплексно въздействие върху сърдечно-съдовата система. По време на инспираторната фаза се създава повишено интраторакално налягане и венозният поток към дясното предсърдие се намалява, ако налягането в гръдния кош е равно на венозното. Прекъснатото положително налягане с балансирано алвеолокапилярно налягане не повишава трансмуралното налягане и не променя последващото натоварване на дясната камера. Ако трансмуралното налягане се увеличи по време на надуване на белите дробове, натоварването върху белодробните артерии се увеличава и последващото натоварване на дясната камера се увеличава.

Умереното положително интраторакално налягане увеличава венозния приток към лявата камера, тъй като насърчава притока на кръв от белодробните вени в лявото предсърдие. Положителното интраторакално налягане също намалява следнатоварването на лявата камера и води до повишен сърдечен дебит (CO).

Ако гръдното налягане е много високо, налягането на пълнене на лявата камера може да намалее поради увеличеното последващо натоварване на дясната камера. Това може да доведе до свръхразтягане на дясната камера, изместване на интервентрикуларната преграда наляво и намален обем на пълнене на лявата камера.

Интраваскуларният обем има голямо влияние върху състоянието на пред- и следнатоварване. При хиповолемия и ниско централно венозно налягане (CVP), повишеното интраторакално налягане води до по-изразено намаляване на венозния приток към белите дробове. CO също намалява, което зависи от неадекватното пълнене на лявата камера. Прекомерното повишаване на интраторакалното налягане, дори при нормален интраваскуларен обем, намалява диастоличното пълнене на двете вентрикули и CO.

По този начин, ако PPD се извършва в условия на нормоволемия и избраните режими не са придружени от повишаване на трансмуралното капилярно налягане в белите дробове, тогава няма отрицателен ефект на метода върху дейността на сърцето. Освен това, по време на кардиопулмонална реанимация (CPR) трябва да се вземе предвид възможността за повишаване на системите за CO и BP. Ръчното надуване на белите дробове с рязко намален CO и нулево кръвно налягане допринася за повишаване на CO и повишаване на BP [Marino P., 1998].

механична вентилация с положителен налягане V край издишване (PEEP)

(Постоянна вентилация с положително налягане - CPPV - Положително налягане в края на издишването - PEEP). При този режим налягането в дихателните пътища по време на крайната фаза на издишване не намалява до 0, а се поддържа на дадено ниво (фиг. 4.6). PEEP се постига с помощта на специален уред, вграден в съвременните респиратори. Натрупан е много голям клиничен материал, който показва ефективността на този метод. PEEP се използва при лечението на ARF, свързана с тежки белодробни заболявания (ARDS, обикновена пневмония, хронични обструктивни белодробни заболявания в остър стадий) и белодробен оток. Въпреки това е доказано, че PEEP не намалява и може дори да увеличи количеството екстраваскуларна вода в белите дробове. В същото време режимът PEEP насърчава по-физиологично разпределение на газовата смес в белите дробове, намалявайки венозния шънт, подобрявайки механичните свойства на белите дробове и транспорта на кислород. Има доказателства, че PEEP възстановява активността на сърфактанта и намалява неговия бронхоалвеоларен клирънс.

Когато избирате режима PEEP, трябва да имате предвид, че той може значително да намали CO. Колкото по-високо е крайното налягане, толкова по-значим е ефектът на този режим върху хемодинамиката. Намаляване на CO може да настъпи при PEEP от 7 cm воден стълб. и повече, което зависи от компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система. Увеличаване на налягането до 12 см воден стълб. допринася за значително увеличаване на натоварването на дясната камера и увеличаване на белодробната хипертония. Отрицателните ефекти на PEEP могат до голяма степен да зависят от грешки при използването му. Не трябва веднага да създавате високо ниво на PEEP. Препоръчителното първоначално ниво на PEEP е 2-6 cm воден стълб. Повишаването на налягането в края на издишването трябва да се извършва постепенно, „стъпка по стъпка“ и при липса на желания ефект от зададената стойност. Увеличете PEEP с 2-3 cm воден стълб. не повече от всеки 15-20 минути. PEEP се повишава особено внимателно след 12 cm воден стълб. Най-безопасното ниво на индикатора е 6-8 см воден стълб, но това не означава, че този режим е оптимален във всяка ситуация. При голям венозен шънт и тежка артериална хипоксемия може да се наложи по-високо ниво на PEEP с VFC от 0,5 или по-високо. Във всеки конкретен случай стойността на PEEP се избира индивидуално! Предпоставка е динамично изследване на газовете в артериалната кръв, рН и централните хемодинамични параметри: сърдечен индекс, налягане на пълнене на дясна и лява камера и общо периферно съпротивление. В този случай трябва да се вземе предвид и съответствието на белите дробове.

PEEP насърчава „отварянето“ на нефункциониращи алвеоли и ателектатични зони, което води до подобрена вентилация на алвеолите, които са били недостатъчно вентилирани или изобщо не са били вентилирани и в които е настъпило шунтиране на кръвта. Положителният ефект на PEEP се дължи на увеличаване на функционалния остатъчен капацитет и съответствието на белите дробове, подобряване на вентилационно-перфузионните отношения в белите дробове и намаляване на алвеоларно-артериалната кислородна разлика.

Правилността на нивото на PEEP може да се определи от следните основни показатели:

• няма отрицателен ефект върху кръвообращението;
• повишено съответствие на белите дробове;
• намаляване на белодробния шънт.

Основната индикация за PEEP е артериалната хипоксемия, която не се елиминира от други режими на механична вентилация.

Характеристики на режимите на вентилация с регулиране на обема:

• най-важните параметри на вентилацията (DO и MOB), както и съотношението на продължителността на вдишване и издишване, се установяват от лекаря;
• прецизен контрол на адекватността на вентилацията с избрания FiO 2 се извършва чрез анализ на газовия състав на артериалната кръв;
• установените вентилационни обеми, независимо от физическите характеристики на белите дробове, не гарантират оптимално разпределение на газовата смес и равномерна вентилация на белите дробове;
• За подобряване на отношенията вентилация-перфузия се препоръчва периодично надуване на белите дробове или механична вентилация в режим PEEP.

Вентилация с контролирано наляганепо време на инспираторната фаза - широко разпространен режим. Един от начините на вентилация, който става все по-популярен през последните години, е вентилация с контролирано налягане с обратно съотношение време на вдишване: издишване (PC-IRV). Този метод се използва при тежки белодробни лезии (обикновена пневмония, ARDS), изискващи по-внимателен подход към респираторната терапия. Възможно е да се подобри разпределението на газовата смес в белите дробове с по-нисък риск от баротравма чрез удължаване на инспираторната фаза в рамките на дихателния цикъл под контрола на дадено налягане. Увеличаването на съотношението вдишване/издишване до 4:1 намалява разликата между пиковото налягане в дихателните пътища и алвеоларното налягане. Вентилацията на алвеолите се извършва по време на вдишване, а по време на кратката фаза на издишване налягането в алвеолите не намалява до 0 и те не колабират. Амплитудата на налягането при този режим на вентилация е по-малка, отколкото при PEEP. Най-важното предимство на вентилацията с контролирано налягане е способността да се контролира пиковото налягане. Използването на вентилация с регулиране по DO не създава тази възможност. Предварително определеното DO е придружено от нерегулирано пиково алвеоларно налягане и може да доведе до свръхраздуване на неколабирали алвеоли и тяхното увреждане, докато някои от алвеолите няма да бъдат адекватно вентилирани. Опитът за намаляване на P alv чрез намаляване на DO до 6-7 ml/kg и съответно увеличаване на RR не създава условия за равномерно разпределение на газовата смес в белите дробове. По този начин основното предимство на механичната вентилация с регулиране чрез индикатори за налягане и увеличаване на продължителността на вдишването е възможността за пълна оксигенация на артериалната кръв при по-ниски дихателни обеми, отколкото при обемна вентилация (фиг. 4.7; 4.8).

Характеристики на механична вентилация с регулируемо налягане и обърнато съотношение на вдишване/издишване:

• максималното ниво на налягане Ppeak и честотата на вентилация се определят от лекаря;
• P peak и транспулмонарното налягане са по-ниски, отколкото при обемна вентилация;
• продължителността на вдишването е по-голяма от продължителността на издишването;
• разпределението на вдишаната газова смес и оксигенацията на артериалната кръв са по-добри, отколкото при обемна вентилация;
• създава се положително налягане през целия дихателен цикъл;
• по време на издишване се създава положително налягане, чието ниво се определя от продължителността на издишването - колкото по-високо е налягането, толкова по-кратко е издишването;
• вентилацията на белите дробове може да се извърши с по-нисък DO, отколкото с обемна вентилация [Kassil V.L. et al., 1997].

Асистирана вентилация

Асистирана контролирана механична вентилация - ACMV, или AssCMV - механична подкрепа за спонтанното дишане на пациента. По време на началото на спонтанно вдишване вентилаторът осигурява изкуствено дишане. Падане на налягането в дихателните пътища с 1-2 cm воден стълб. по време на началото на вдишването, той засяга системата за задействане на устройството и започва да доставя освободения DO, намалявайки работата на дихателните мускули. VIVL ви позволява да зададете необходимия, най-оптимален RR за даден пациент.

Адаптивен метод на IVL.

Този метод за извършване на механична вентилация се основава на факта, че честотата на вентилация, както и други параметри (DO, съотношението на продължителността на вдишване и издишване), са внимателно адаптирани („коригирани“) към спонтанното дишане на пациента. . Въз основа на предварителните параметри на дишането на пациента, те обикновено задават началната честота на дихателните цикли на устройството да бъде 2-3 повече от честотата на спонтанното дишане на пациента, а АН на устройството е 30-40% по-високо от това. собственото кръвно налягане на пациента в покой. Адаптацията на пациента е по-лесна при съотношение вдишване/издишване = 1:1,3, като се използва PEEP от 4-6 cm воден стълб. и когато в респираторната верига RO-5 е включен допълнителен вентил за вдишване, позволяващ навлизането на атмосферен въздух, когато инструменталните и спонтанните дихателни цикли не съвпадат. Първоначалният период на адаптация се провежда с две или три краткосрочни сесии на VIVL (VNVL) за 15-30 минути с 10-минутни почивки. По време на почивките, като се вземат предвид субективните усещания на пациента и степента на дихателен комфорт, вентилацията се регулира. Адаптацията се счита за достатъчна, когато няма съпротивление при вдишване и екскурзиите на гръдния кош съвпадат с фазите на цикъла на изкуственото дишане.

Задействащ метод на IVL

извършва се с помощта на специални компоненти на респиратори (система „тригерен блок“ или система „отговор“). Тригерният блок е проектиран да превключва дозатора от вдишване към издишване (или обратно) поради дихателното усилие на пациента.

Работата на системата за задействане се определя от два основни параметъра: чувствителността на спусъка и скоростта на "отговор" на респиратора. Чувствителността на уреда се определя от най-малкото количество поток или отрицателно налягане, необходимо за работа на устройството за превключване на респиратора. Ако чувствителността на устройството е ниска (например 4-6 cm H2O), това ще изисква твърде много усилия от страна на пациента, за да започне асистирано дишане. При повишена чувствителност респираторът, напротив, може да реагира на произволни причини. Чувствителният към потока тригерен модул трябва да реагира на поток от 5-10 ml/s. Ако блокът на спусъка е чувствителен към отрицателно налягане, тогава реакцията на вакуума на устройството трябва да бъде 0,25-0,5 cm воден стълб. [Юревич В.М., 1997]. Такава скорост и вакуум по време на вдъхновение могат да бъдат създадени от отслабен пациент. Във всички случаи тригерната система трябва да е регулируема, за да създаде по-добри условия за адаптация на пациента.

Системите за задействане в различни респиратори се регулират чрез налягане (задействане под налягане), скорост на потока (задействане на потока, поток от) или чрез задействане по обем (задействане по обем). Инерцията на задействащия блок се определя от „времето на забавяне“. Последното не трябва да надвишава 0,05-0,1 s. Спомагателното вдишване трябва да се извършва в началото, а не в края на вдишването на пациента и във всеки случай трябва да съвпада с неговото вдишване.

Възможна е комбинация от механична вентилация и IVL.

Изкуствено подпомагана вентилация

(Assist/Control ventilation - Ass/CMV, или A/CMV) - комбинация от механична вентилация и механична вентилация. Същността на метода е, че пациентът се подлага на традиционна механична вентилация с до 10-12 ml/kg, но честотата е настроена така, че да осигурява минутна вентилация в рамките на 80% от необходимата. В този случай системата за задействане трябва да бъде включена. Ако конструкцията на устройството позволява, използвайте режима за поддържане на налягането. Този метод придоби голяма популярност през последните години, особено когато пациентът се адаптира към механична вентилация и когато респираторът е изключен.

Тъй като MOB е малко по-нисък от необходимия, пациентът се опитва да диша самостоятелно, а системата за задействане осигурява допълнителни вдишвания. Тази комбинация от механична вентилация и IVL се използва широко в клиничната практика.

Препоръчително е да се използва изкуствено подпомагана вентилация с традиционна механична вентилация за постепенно обучение и възстановяване на функцията на дихателните мускули. Комбинацията от механична вентилация и механична вентилация се използва широко както по време на адаптирането на пациентите към режимите на механична вентилация и механична вентилация, така и в периода, когато респираторът е изключен след продължителна механична вентилация.

поддръжка дишане налягане

(вентилация с поддържане на налягането - PSV или PS). Този режим на задействана вентилация се основава на факта, че се създава положително постоянно налягане в системата между апарата и дихателните пътища на пациента. Когато пациентът се опита да вдиша, се активира системата за задействане, която реагира на намаляване на налягането във веригата под предварително зададено ниво на PEEP. Важно е по време на периода на вдишване, както и по време на целия дихателен цикъл, да няма епизоди на дори краткотрайно понижаване на налягането в дихателните пътища под атмосферното налягане. Когато се опитате да издишате и налягането във веригата се повиши над зададената стойност, инспираторният поток се прекъсва и пациентът издишва. Налягането в дихателните пътища бързо намалява до нивото на PEEP.

Схемата (PSV) обикновено се понася добре от пациентите. Това се дължи на факта, че поддържането на налягането за дишане подобрява алвеоларната вентилация, когато вътресъдовото съдържание на вода в белите дробове се увеличи. Всеки опит на пациента за вдишване води до увеличаване на газовия поток, подаван от респиратора, чиято скорост зависи от участието на пациента в акта на дишане. DO с поддържане на налягането е право пропорционално на зададеното налягане. При този режим се намалява потреблението на кислород и потреблението на енергия и ясно преобладават положителните ефекти от механичната вентилация. От особен интерес е принципът на пропорционалната асистирана вентилация, който се състои в това, че по време на интензивно вдишване обемният дебит на пациента се увеличава в самото начало на вдишването и зададеното налягане се постига по-бързо. Ако опитът за вдишване е слаб, тогава потокът продължава почти до края на фазата на вдишване и зададеното налягане се достига по-късно.

Респираторът Bird-8400-ST има модификация за поддържане на налягането, която осигурява определеното DO.

Характеристики на вентилацията за поддържане на налягането (PSV):

• пиковото ниво на P се определя от лекаря и стойността на V t зависи от него;
• създава се постоянно положително налягане в апаратно-респираторната система на пациента;
• за всяко самостоятелно вдишване на пациента, устройството реагира чрез промяна на обемния дебит, който се регулира автоматично и зависи от инспираторното усилие на пациента;
• Дихателната честота и продължителността на фазите на дихателния цикъл зависят от дишането на пациента, но в определени граници могат да се регулират от лекаря;
• методът е лесно съвместим с механична вентилация и PPVL.

Когато пациентът се опита да вдиша, след 35-40 ms респираторът започва да подава поток от газова смес в дихателните пътища до достигане на определено зададено налягане, което се поддържа през цялата фаза на вдишване на пациента. Пиковата скорост на потока възниква в началото на инспираторната фаза, което не води до дефицит на потока. Съвременните респиратори са оборудвани с микропроцесорна система, която анализира формата на кривата и скоростта на потока и избира най-оптималния режим за даден пациент. Поддържането на дишане под налягане в описания режим и с някои модификации се използва в респиратори "Bird 8400 ST", "Servo-ventilator 900 C", "Engstrom-Erika", "Purittan-Bennet 7200" и др.

Периодична принудителна вентилация (IPVV)

(Intermittent mandatory ventilation - IMV) е метод за асистирана вентилация, при който пациентът диша самостоятелно през респираторна верига, но на произволно зададени интервали се поема едно механично вдишване с даден DO (фиг. 4.9). По правило се използва синхронизирана PPV (Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV), т.е. началото на механичното вдишване съвпада с началото на спонтанното вдишване на пациента. В този режим самият пациент извършва основната работа на дишането, която зависи от честотата на спонтанното дишане на пациента, а в интервалите между вдишванията се извършва вдишване с помощта на задействаща система. Тези интервали могат да бъдат регулирани произволно от лекаря; механичното вдишване се извършва след 2, 4, 8 и т.н. следващите опити на пациента. При PPV не се допуска понижаване на налягането в дихателните пътища и PEEP трябва да се използва за подпомагане на дишането. Всеки независим дъх на пациента е придружен от поддържане на налягането и на този фон се появява механично дишане с определена честота [Kassil V.L. et al., 1997].

Основни характеристики на PPVL:

• асистираната вентилация се комбинира с механична инхалация при даден ДО;
• дихателната честота зависи от честотата на инспираторните опити на пациента, но може да се коригира и от лекаря;
• MOB е сумата от спонтанното дишане и MO на задължителните вдишвания; лекарят може да регулира дихателната работа на пациента чрез промяна на честотата на принудителното дишане; методът може да е съвместим с поддържаща вентилация под налягане и други IVL методи.

Високочестотна вентилация

За високочестотна вентилация се счита вентилацията с честота на дихателните цикли над 60 в минута. Тази стойност е избрана, тъй като при определената честота на превключване на фазите на дихателните цикли се проявява основното свойство на HF механичната вентилация - постоянно положително налягане (CPP) в дихателните пътища. Естествено, честотните граници, от които се проявява това свойство, са доста широки и зависят от MOB, съответствието на белите дробове и гръдния кош, скоростта и метода на инсуфлация на дихателната смес и други причини. Въпреки това, в по-голямата част от случаите, PPD се създава в дихателните пътища на пациента при честота на дихателните цикли от 60 в минута. Тази стойност е удобна за преобразуване на вентилационната честота в херци, което е полезно за изчисления в по-високи диапазони и сравнение на получените резултати с чуждестранни аналози. Честотният диапазон на дихателните цикли е много широк - от 60 до 7200 в минута (1-120 Hz), но горната граница на честотата на HF вентилация се счита за 300 в минута (5 Hz). При по-високи честоти е неподходящо да се използва пасивно механично превключване на фазите на дихателните цикли поради големи загуби на DO по време на превключването, става необходимо да се използват активни методи за прекъсване на инжектирания газ или генериране на неговите колебания. Освен това, когато честотата на HF механична вентилация е над 5 Hz, стойностите на амплитудното налягане в трахеята стават практически незначителни [Molchanov I.V., 1989].

Причината за образуването на PPD в дихателните пътища при ВЧ механична вентилация е ефектът на „прекъснатото издишване“. Очевидно, при непроменени други параметри, увеличаването на дихателните цикли води до увеличаване на постоянното положително и максимално налягане с намаляване на амплитудата на налягането в дихателните пътища. Увеличаването или намаляването на DO причинява съответните промени в налягането. Съкращаването на инспираторното време води до намаляване на POP и повишаване на максималното и амплитудното налягане в дихателните пътища.

В момента трите най-разпространени метода на ВЧ вентилация са обемна, осцилаторна и струйна.

Обемна ВЧ вентилация (Високочестотна вентилация с положително налягане - HFPPV) с даден поток или даден DO често се нарича HF вентилация с положително налягане. Честотата на дихателните цикли обикновено е 60-110 в минута, продължителността на фазата на инсуфлация не надвишава 30% от продължителността на цикъла. Алвеоларната вентилация се постига при намален DO и определената честота. FRC се увеличава, създават се условия за равномерно разпределение на дихателната смес в белите дробове (фиг. 4.10).

Като цяло, обемната HF механична вентилация не може да замени традиционната механична вентилация и има ограничено приложение: по време на белодробни операции с наличие на бронхоплеврални фистули, за да се улесни адаптирането на пациентите към други режими на механична вентилация , когато респираторът е изключен.

Осцилаторна HF вентилация (Високочестотна осцилация - HFO, HFLO) е модификация на апнеичното "дифузно" дишане. Въпреки липсата на дихателни движения, този метод постига висока оксигенация на артериалната кръв, но елиминирането на CO 2 е нарушено, което води до респираторна ацидоза. Използва се при апнея и невъзможност за бърза трахеална интубация, за да се елиминира хипоксията.

Струйна ВЧ вентилация (високочестотна струйна вентилация - HFJV) е най-разпространеният метод. В този случай се регулират три параметъра: честота на вентилация, работно налягане, т.е. налягането на дихателната смес, подадена към маркуча на пациента и съотношението вдишване/издишване.

Има два основни метода на HF вентилация: инжекционна и транскатетърна. Методът на инжектиране се основава на ефекта на Вентури: поток от кислород, подаден под налягане от 1-4 kgf / cm 2 през инжекционната канюла, създава вакуум около последния, в резултат на което се засмуква атмосферен въздух. С помощта на конектори инжекторът се свързва с ендотрахеалната тръба. През допълнителната инжекторна тръба се засмуква атмосферен въздух и се изхвърля издишаната газова смес. Това прави възможно прилагането на струйна високочестотна вентилация с пропускаща дихателна верига.

Баротравма на белите дробове

Баротравмата по време на механична вентилация е увреждане на белите дробове, причинено от повишено налягане в дихателните пътища. Струва си да се посочат два основни механизма, които причиняват баротравма: 1) свръхраздуване на белите дробове; 2) неравномерна вентилация на фона на променена белодробна структура.

По време на баротравма въздухът може да навлезе в интерстициума, медиастинума, тъканта на шията, да причини разкъсване на плеврата и дори да проникне в коремната кухина. Баротравмата е сериозно усложнение, което може да бъде фатално. Най-важното условие за предотвратяване на баротравма е наблюдението на дихателната биомеханика, внимателната аускултация на белите дробове и периодичното рентгеново наблюдение на гръдния кош. Ако възникне усложнение, е необходима ранна диагностика. Забавянето на диагнозата пневмоторакс влошава значително прогнозата!

Клиничните признаци на пневмоторакс могат да липсват или да са неспецифични. Аускултацията на белите дробове по време на механична вентилация често не разкрива промени в дишането. Най-честите признаци са внезапна хипотония и тахикардия. Палпацията на въздух под кожата на шията или горната част на гърдите е патогномоничен симптом на белодробна баротравма. При съмнение за баротравма е необходима спешна рентгенова снимка на гръдния кош. Ранен симптом на баротравма е идентифицирането на интерстициален белодробен емфизем, който трябва да се счита за предвестник на пневмоторакс. Във вертикално положение въздухът обикновено се локализира в апикалната част на белодробното поле, а в хоризонтално положение - в предната костофренична бразда в основата на белия дроб.

При извършване на механична вентилация пневмотораксът е опасен поради възможността за компресия на белите дробове, големите съдове и сърцето. Следователно откритият пневмоторакс изисква незабавно дрениране на плевралната кухина. По-добре е да надуете белите дробове без използване на засмукване, като използвате метода Bullau, тъй като отрицателното налягане, създадено в плевралната кухина, може да надвиши транспулмоналното налягане и да увеличи скоростта на въздушния поток от белите дробове в плевралната кухина. Въпреки това, както показва опитът, в някои случаи е необходимо да се приложи дозирано отрицателно налягане в плевралната кухина за по-добро разширяване на белите дробове.

Методи за изтегляне на вентилация

Възстановяването на спонтанното дишане след продължителна механична вентилация е придружено не само от възстановяване на активността на дихателните мускули, но и от връщане към нормалните съотношения на флуктуациите на интраторакалното налягане. Промените в плевралното налягане от положителни към отрицателни стойности водят до важни хемодинамични промени: венозното връщане се увеличава, но последващото натоварване на лявата камера също се увеличава и в резултат на това систоличният ударен обем може да спадне. Бързото отстраняване на респиратора може да причини сърдечна дисфункция. Спирането на механичната вентилация е възможно само след отстраняване на причините, довели до развитието на ARF. В този случай трябва да се вземат предвид много други фактори: общото състояние на пациента, неврологичният статус, хемодинамичните параметри, водно-електролитният баланс и най-важното - способността за поддържане на адекватен газообмен по време на спонтанно дишане.

Методът за прехвърляне на пациенти след продължителна механична вентилация към спонтанно дишане с „отбиване“ от респиратора е сложна многоетапна процедура, включваща много технически техники - физическа терапия, тренировка на дихателните мускули, физиотерапия за гръдната област, хранене, ранно активиране на пациенти и др. [Gologorsky V. A. et al., 1994].

Има три метода за отмяна на механична вентилация: 1) използване на PPVL; 2) с помощта на Т-образен съединител или Т-образен метод; 3) използване на IVL сесии.

1. Периодична принудителна вентилация. Този метод осигурява на пациента определено ниво на механична вентилация и позволява на пациента да диша самостоятелно в интервалите между използването на респиратора. Периодите на механична вентилация постепенно намаляват и периодите на спонтанно дишане се увеличават. Накрая продължителността на механичната вентилация се намалява до пълното й спиране. Тази техника не е безопасна за пациента, тъй като спонтанното дишане не се поддържа от нищо.
2. Т-образен метод. В тези случаи периодите на механична вентилация се редуват със сесии на спонтанно дишане през конектор с Т-образна вложка при включен респиратор. Въздухът, обогатен с кислород, идва от респиратора, предотвратявайки навлизането на атмосферния и издишания въздух в белите дробове на пациента. Дори при добри клинични показатели, първият период на спонтанно дишане не трябва да надвишава 1-2 часа, след което трябва да се възобнови механичната вентилация за 4-5 часа, за да се осигури почивка на пациента. Чрез увеличаване и увеличаване на периодите на спонтанна вентилация, последната се спира за целия ден, а след това за целия ден. Т-образният метод ви позволява по-точно да определите показателите на белодробната функция по време на дозирано спонтанно дишане. Този метод превъзхожда PPVL по отношение на ефективността за възстановяване на силата и работоспособността на дихателната мускулатура.
3. Метод за подпомагане на дишането. Във връзка с появата на различни методи за механична вентилация стана възможно използването им по време на периода на отбиване на пациентите от механична вентилация. Сред тези методи най-голямо значение има IVL, която може да се комбинира с режими PEEP и HF вентилация.

Обикновено се използва задействащ режим на вентилация. Многобройните описания на методи, публикувани под различни имена, затрудняват разбирането на техните функционални различия и възможности.

Използването на сесии за асистирана вентилация в тригерен режим подобрява дихателната функция и стабилизира кръвообращението. DO се увеличава, RR намалява, нивата на RaO 2 се повишават.

Чрез многократно използване на IVL със систематично редуване с IVL в режими на PEEP и със спонтанно дишане е възможно да се постигне нормализиране на дихателната функция на белите дробове и постепенно да се „отбие“ пациентът от респираторна грижа. Броят на IVL сесиите може да бъде различен и зависи от динамиката на основния патологичен процес и тежестта на белодробните промени. Режимът VIVL с PEEP осигурява оптимално ниво на вентилация и газообмен, не потиска сърдечната дейност и се понася добре от пациентите. Тези техники могат да бъдат допълнени с HF вентилационни сесии. За разлика от HF механичната вентилация, която създава само краткотраен положителен ефект, IVL режимите подобряват белодробната функция и имат несъмнено предимство пред другите методи за отмяна на механичната вентилация.

Характеристики на кърменето

Пациентите, подложени на механична вентилация, трябва да бъдат под непрекъснато наблюдение. Особено необходимо е да се наблюдават показателите на кръвообращението и газовия състав на кръвта. Показано е използването на алармени системи. Обичайно е издишаният обем да се измерва с помощта на сухи спиромери и вентилометри. Високоскоростните анализатори на кислород и въглероден диоксид (капнограф), както и електродите за транскутанно записване на PO 2 и PCO 2 значително улесняват получаването на най-важната информация за състоянието на газообмена. Понастоящем се използва мониторен мониторинг на такива характеристики като формата на кривите на налягането и газовия поток в дихателните пътища. Информационното им съдържание дава възможност за оптимизиране на режимите на механична вентилация, избор на най-благоприятните параметри и прогнозиране на терапията.

Нови перспективи в респираторната терапия

Понастоящем има тенденция към използване на пресоциклични режими на спомагателна и принудителна вентилация. При тези режими, за разлика от традиционните, стойността на DO се намалява до 5-7 ml/kg (вместо 10-15 ml/kg телесно тегло), положителното налягане в дихателните пътища се поддържа чрез увеличаване на потока и промяна на съотношението на времето на фазите на вдишване и издишване. В този случай максималният P пик е 35 cm воден стълб. Това се дължи на факта, че спирографското определяне на стойностите на DO и MOD е свързано с възможни грешки, причинени от изкуствено предизвикана спонтанна хипервентилация. При проучвания, използващи индуктивна плетизмография, беше установено, че стойностите на DR и MOR са по-малки, което послужи като основа за намаляване на DR с разработените методи за механична вентилация.

Режими на изкуствена вентилация

• Вентилация с освобождаване на налягането в дихателните пътища - APRV - вентилация на белите дробове с периодично намаляване на налягането в инхалационния тракт.
• Assist control ventilation - ACV - спомагателна контролирана вентилация (VUVL).
• Асистирана контролирана механична вентилация - ACMV (AssCMV) изкуствено асистирана вентилация.
• Бифазно положително налягане в дихателните пътища - BIPAP - вентилация с две фази на положително налягане в дихателните пътища (BPAP) модификация на механична вентилация и IVL.
• Continuous distending pressure – CDP – спонтанно дишане с постоянно положително налягане в дихателните пътища (CPAP).
• Контролирана механична вентилация - CMV - контролирана (изкуствена) вентилация.
• Continuous positive air-way pressure – CPAP – спонтанно дишане с положително налягане в дихателните пътища (CPAP).
• Continuous positive pressure ventilation – CPPV – вентилация с положително налягане в края на издишването (PEEP, Positive end-expirator psessure – PEEP).
• Конвенционална вентилация - традиционна (конвенционална) вентилация.
• Разширен задължителен минутен обем (вентилация) - EMMV - PPVL с автоматично предоставяне на даден MOU.
• Високочестотна струйна вентилация - HFJV - високочестотна инжекционна (струйна) вентилация - HF IVL.
• Високочестотна осцилация - HFO (HFLO) - високочестотна осцилация (осцилаторна ВЧ вентилация).
• Високочестотна вентилация с положително налягане - HFPPV - HF вентилация с положително налягане, контролиран обем.
• Intermittent mandatory ventilation - IMV - принудителна периодична вентилация (ППВЛ).
• Интермитентна вентилация с положително отрицателно налягане - IPNPV - вентилация с отрицателно налягане при издишване (с активно издишване).
• Intermittent positive pressure ventilation – IPPV – вентилация с интермитентно положително налягане.
• Интратрахеална белодробна вентилация - ITPV - интратрахеална белодробна вентилация.
• Вентилация с обратно съотношение - IRV - вентилация с обратно (обърнато) съотношение вдишване: издишване (повече от 1: 1).
• Нискочестотна вентилация с положително налягане - LFPPV - нискочестотна вентилация (брадипноична).
• Механична вентилация - MV - механична вентилация (MV).
• Пропорционална асистирана вентилация - PAV - пропорционална асистирана вентилация (VVL), модификация на вентилационната поддръжка под налягане.
• Продължителна механична вентилация - PMV - продължителна механична вентилация.
• Pressure limit ventilation – PLV – вентилация с ограничено налягане по време на вдишване.
• Спонтанно дишане - С.Б. - независимо дишане.
• Synchronized intermittent mandatory ventilation - SIMV - синхронизирана принудителна интермитентна вентилация (SPPVL).

Основен физиологичен ефект изкуствена вентилация, за разлика от акта на спонтанно дишане, е положително налягане в дихателните пътища по време на дихателния цикъл. Положителното налягане има редица предимства при газообмена, включително периферно алвеоларно набиране, повишен функционален остатъчен капацитет, подобрено съотношение вентилация-перфузия и намалено интрапулмонарно маневриране. Отрицателните ефекти включват потенциал за баротравма и респираторно увреждане на белите дробове при използване на големи дихателни обеми или инспираторни налягания и потенциал за намален сърдечен дебит при повишаване на средното интраторакално налягане. Като цяло, известна степен на положителни и отрицателни ефекти на механичната вентилация са общи за всички използвани режими. Тази стойност не е еднаква за различните режими, което се дължи на нивото на положително налягане по време на вдишване.

ПринудениРежимите на контролен режим (CV) и вентилация в помощен/контролен режим (ACV) са циклични, обемни режими, които доставят фиксиран дихателен обем със зададен минимален брой вдишвания и скорост на приливния поток. Опитите за дишане на пациента при първия вариант не са тригери за започване на механично вдишване. При CV вентилаторът не добавя вдишвания въпреки опитите на пациента. Предвид безопасността и комфорта на режимите на асистирана вентилация, CV не трябва да се използва рутинно.

Режим ACVпозволява, по желание на пациента под формата на опити за дишане, да започне допълнително механично вдишване. В зависимост от състоянието на пациента, както и от чувствителността и вида (поток или налягане) на тригера за вдишване, режимът позволява на пациента да създаде свой собствен дихателен ритъм и дихателен обем (с установяване на минимален брой вдишвания като защита система). Употребата на ACV е типична при пациенти с паралитични състояния (употреба на мускулни релаксанти или паралитични нервно-мускулни заболявания), изискващи големи количества седация, и такива с трудности при определяне на времето или неспособност за започване на вдишване в режими PSV или IMV. Чрез увеличаване на апаратната дихателна честота, което води до намаляване на броя на спонтанните вдишвания, използвайки режим ACV, е възможно да се намали дихателната работа на пациента. Прекомерното увеличаване на броя на започнатите вдишвания значително увеличава цената на дишането. От друга страна, тригерът за вдишване трябва да е достатъчно чувствителен, за да не води до прекомерно усилие при опити за дишане, което бързо изтощава пациента.

Режим на вентилация с контролиран обем (PRVC).. С този режим е възможно да се ограничи прекалено високото пиково налягане, водещо до свръхразтягане на алвеолите. PCVR създава контролиран, намаляващ инспираторен поток, който ограничава пиковото налягане, но доставя зададения обем, за разлика от вентилацията с контролирано налягане. Струва си да се отбележи, че теоретичните ползи от PCVR не са потвърдени от рандомизирани проучвания за благоприятния ефект на този режим, с изключение на намаляването на пиковото налягане.

Периодична задължителна вентилация (IMV). Режимът IMV е разработен през 70-те години на миналия век с цел да се запази спонтанното дишане на пациента в допълнение към механичното дишане, с предварително определена минимална честота и обем на вдишванията. Първоначално този режим се използва за отвикване на пациента от вентилатора, осигурявайки по-плавен преход в сравнение с класическия метод с използване на Т-адаптери. Версията за синхронизиран режим (SIMV) е проектирана да предотврати наслагването на асистираните дишания върху пика или края на спонтанното вдишване на пациента.

SIMV продължава да се използва широко като режим на отбиване, и има предимството на стъпаловидно намаляване на честотата на инструменталните инхалации и увеличаване на спонтанните. При пациенти с намален комплаянс IMV може да не осигури достатъчно спонтанно вдишване поради силно ограничен респираторен капацитет. При тези условия може да се използва поддържане на налягането, за да се подпомогне всяко дишане на IMV, което значително увеличава спонтанния инспираторен обем и намалява работата на дишането.

Подпомогната вентилация под налягане (PCV). Режимът PSV е разработен през 80-те години като режим за подпомагане на вентилацията. Всяко PSV дишане се инициира от дишащия пациент и се поддържа чрез налягане, с максимален поток по време на инспираторната фаза. Краят на инспираторната подкрепа настъпва, когато собственият инспираторен поток на пациента отслабне под зададеното ниво, инициирайки спонтанно издишване. Това е разликата между принципа на превключване на фазите на вдишване-издишване, регулиран от потока, от регулирането на това превключване по обем (фиг. 60-3). Режимът за поддържане на налягането не предполага предварително зададена честота на дишане, тъй като всяко вдишване трябва да бъде инициирано от пациента. Това прави невъзможно използването на PSV при пациенти с невромускулни заболявания, при използване на мускулни релаксанти и дълбока седация.

ПСВ има малко предимства, включително подобряване на синхронизацията на пациента с устройството, тъй като ритъмът на дишане се задава от самия пациент. PSV може да осигури минимална респираторна подкрепа преди екстубация или значителна (20-40 mmH2O), което означава пълно заместване на дихателната функция на пациента и минимална дихателна работа. Като режим на отбиване, поддържането на налягането може да се използва заедно с режима IMV, както е описано по-горе, или като единичен режим, постепенно намалявайки поддържането на налягането, което позволява на пациента да поеме повече от работата по дишането. При пациенти с намален респираторен резерв намалените нива на поддържане на налягането могат да доведат до неадекватен минутен обем, което изисква постоянно проследяване на дихателната честота и обем.

Вентилация с превключване на фазите на вдишване-издишване

Вентилация с превключване на фазите на вдишване-издишванепо обем в условията на тежък остър респираторен дистрес синдром (ARDS) и намален белодробен комплаянс, може да доведе до прекомерни пикови налягания и/или високи инспираторни обеми в някои белодробни сегменти, причинявайки вторично белодробно увреждане, свързано с вентилация. Тези съображения доведоха до по-широко използване на вентилационни режими с превключване по време и контролирано налягане. В този режим на вентилация дихателният обем се доставя с постоянен поток, докато се достигне зададеното налягане. Времето за механично вдишване е предварително зададено и не зависи от потока, както в случая на вентилация с контролирано налягане. Контролът на налягането има предимството на непрекъснато ограничаване на пиковото налягане, независимо от промените в податливостта на белите дробове и гръдния кош или десинхронизацията с вентилатора.

Имайки предвид горното, това е най-много общи безопасен режим на вентилация при състояния на белодробно увреждане, придружено от нисък комплаянс, което е характерно за ARDS. PCV обаче не се понася добре от пациенти в съзнание, което често изисква достатъчни нива на седиране.

Вентилация с модифицирана съотношение на дихателната фаза (IRV)) може да бъде опция за вентилация с контролиран обем или налягане, но най-често се използва с PCV. IRV е модерна адаптация на предишна практика за удължаване на фазата на вдишване, което води до повишен остатъчен функционален белодробен капацитет и подобрен газообмен при някои пациенти. Традиционната механична вентилация, използваща съотношение на вдишване-издишване 1:2 или 1:1,2, предполага относително дълга фаза на издишване, което значително намалява средното налягане в дихателните пътища. При IRV съотношението на фазите обикновено е между 1,1:1 и 2:1, което може да се постигне чрез относително бърз инспираторен поток и намаляването му, за да се поддържа постигнатото налягане на инспираторната фаза.

Има два ефекта при използване на IRV: а) удължаването на инспираторното време води до повишаване на средното налягане в дихателните пътища и отваряне на маргиналните алвеоли, подобен резултат се постига при използване на висок PEEP; б) при по-тежко увреждане на дихателните пътища, в резултат на перибронхиално стесняване на лумена на крайните отдели, при всяко вдишване се наблюдава бавно изравняване на вътребелодробното налягане, което води до неравномерна алвеоларна вентилация. Тази неравномерност може да причини намалена алвеоларна перфузия с повишено вътребелодробно шунтиране на кръв. При внимателно използване на IRV могат да се появят въздушни капани, създаващи вътрешен или autoPEEP, със селективно повишаване на интраалвеоларното налягане в такива затворени кухини. Този ефект може да бъде комбиниран с повишено шунтиране и оксигенация. Вътрешният PEEP трябва да се измерва често поради потенциала за алвеоларно свръхразтягане и свързано с вторична вентилация белодробно увреждане.

Въпреки привлекателноствъзможността за създаване на селективен PEEP по време на IRV, остава въпросът дали този ефект добавя нещо ново извън простия ефект на повишаване на средното налягане в дихателните пътища. Проучвания като Lessard предполагат, че вентилацията с контролирано налягане може да се използва за ограничаване на пиковото инспираторно налягане и няма значителна полза от PCV или PCIRV спрямо конвенционалната обемна вентилация с добавяне на PEEP при пациенти с остра дихателна недостатъчност. Тази гледна точка е доразвита от Shanholtz и Brower, които поставят под съмнение използването на IRV при лечението на ARDS.

Вентилация за освобождаване на налягането (APRV)

В основата ГПРе режим на непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP). Кратък период на по-ниско налягане позволява CO2 да бъде отстранен от белите дробове. Пациентът е в състояние да диша самостоятелно по време на целия механичен цикъл на дишане. Теоретичните предимства на APRV включват по-ниско налягане в дихателните пътища и минутна вентилация, мобилизиране на колабирали алвеоли, повишен комфорт на пациента със спонтанно дишане и минимални хемодинамични ефекти. Тъй като пациентът запазва способността си да диша самостоятелно благодарение на отворената експираторна клапа, този режим се понася лесно от пациенти, отбити от седация или които имат положителна динамика след травматично увреждане на мозъка. Ранното започване на този режим води до подобряване на хемодинамиката и мобилизиране на алвеолите. Освен това има научни доказателства, че поддържането на спонтанно дишане при даден режим на вентилация намалява нуждата от седация.

Ако дишането на пациента е нарушено, се извършва механична вентилация или изкуствено дишане. Използва се, когато пациентът не може да диша сам или когато е под анестезия, която причинява недостиг на кислород.

Има няколко вида механична вентилация - от конвенционална ръчна вентилация до апаратна вентилация. Почти всеки може да се справи с ръчния; хардуерният изисква разбиране за това как работи медицинското оборудване.

Това е важна процедура, така че трябва да знаете как да извършвате механична вентилация, каква е последователността от действия, колко дълго живеят пациентите, свързани с механична вентилация, както и в кои случаи процедурата е противопоказана и в кои се извършва.

Какво е механична вентилация

В медицината механичната вентилация е изкуствено инжектиране на въздух в белите дробове, за да се осигури обмен на газ между алвеолите и околната среда.

Изкуствената вентилация се използва и като реанимационна мярка, ако пациентът има сериозни проблеми с дишането или като средство за защита на тялото от липса на кислород.

Състоянието на недостиг на кислород се появява по време на спонтанни заболявания или по време на анестезия. Изкуствената вентилация има директна и апаратна форма.

Първият включва притискане/отпускане на белите дробове, което позволява пасивно вдишване и издишване без помощта на устройство. В апаратната се използва специална газова смес, която навлиза в белите дробове през апарат за изкуствена вентилация (това са един вид изкуствени бели дробове).

Кога се прави изкуствена вентилация?

Съществуват следните показания за изкуствена вентилация:

След операция

Ендотрахеалната тръба на вентилатора се вкарва в белите дробове на пациента в операционната зала или след транспортиране на пациента в отделението за наблюдение след анестезия или интензивно отделение.

Целите на механичната вентилация след операция са:

• Елиминиране на изкашляните секрети и храчки от белите дробове, намаляване на честотата на инфекциозни усложнения;
• Създаване на благоприятни условия за хранене чрез сонда с цел нормализиране на перисталтиката и намаляване на случаите на стомашно-чревни разстройства;
• Намаляване на негативните ефекти върху скелетната мускулатура, възникващи след продължително действие на анестетици;
• Намаляване на риска от дълбока долна венозна тромбоза, намаляване на необходимостта от сърдечно-съдова подкрепа;
• Ускорено нормализиране на психичните функции, както и нормализиране на състоянието на бодърстване и сън.

За пневмония

Ако пациентът развие тежка пневмония, скоро може да се развие остра дихателна недостатъчност.

За това заболяване индикациите за изкуствена вентилация са:

• Психични разстройства и нарушения на съзнанието;
• Критично ниво на кръвното налягане;
• Прекъснато дишане повече от 40 пъти/мин.

Изкуствената вентилация се извършва в ранен стадий на заболяването, за да се подобри ефективността и да се намали рискът от смърт. Механичната вентилация продължава 10-15 дни, а 3-5 часа след поставяне на сондата се извършва трахеостомия.

За инсулт

При лечението на инсулт свързването към вентилатор е рехабилитационна мярка.

Използването на изкуствена вентилация е необходимо в следните случаи:

• Белодробни лезии;
• Вътрешен кръвоизлив;
• Патологии на дихателната функция на тялото;
• Кома.

По време на хеморагична или исхемична атака пациентът има затруднено дишане, което се възстановява от вентилатор, за да се осигурят клетките с кислород и да се нормализира мозъчната функция.

При инсулт се поставят изкуствени бели дробове за период по-малък от две седмици. Този период се характеризира с намаляване на мозъчния оток и спиране на острия период на заболяването.

Видове апарати за изкуствена вентилация

В реанимационната практика се използват следните устройства за изкуствено дишане, които доставят кислород и отстраняват въглеродния диоксид от белите дробове:

1. Респиратор.Устройство, което се използва за продължителна реанимация. Повечето от тези устройства работят на електричество и могат да се регулират по обем.

Според метода на устройство респираторите могат да бъдат разделени на:

• Вътрешно действие с ендотрахеална тръба;
• Външно действие с лицева маска;
• Електрически стимулатори.

1. Високочестотно оборудване. Улеснява привикването на пациента към апарата, значително намалява интраторакалното налягане и дихателния обем и улеснява притока на кръв.

Режими на вентилация в интензивно лечение

В интензивното лечение се използва апарат за изкуствено дишане, който е един от методите за изкуствена вентилация. Включва респиратор, ендотрахеална тръба или канюла за трахеостома.

Новородените и по-големите деца могат да изпитват същите проблеми с дишането като възрастните. В такива случаи се използват различни апарати, които се различават по размера на поставената тръба и честотата на дишане.

Апаратната изкуствена вентилация се осъществява в режим над 60 цикъла/мин. с цел намаляване на дихателния обем, налягането в белите дробове, улесняване на кръвообращението и адаптиране на пациента към респиратор.

Основни методи на механична вентилация

Високочестотната вентилация може да се извърши по 3 начина:

• Обемни . Дихателната честота варира от 80 до 100 в минута.
• Осцилаторна . Честота 600 – 3600 об/мин. с периодична или непрекъсната вибрация на потока.
• Джет . От 100 до 300 в минута. Най-популярната вентилация включва използването на тънък катетър или игла за инжектиране на смес от газове или кислород в дихателните пътища под налягане. Други опции са трахеостомия, ендотрахеална тръба или катетър през кожата или носа.

В допълнение към обсъжданите методи има режими на реанимация въз основа на вида на устройството:

1. Помощни– дишането на пациента се поддържа, газ се подава, когато лицето се опитва да си поеме въздух.
2. Автоматичен - дишането е напълно потиснато от фармакологични лекарства. Пациентът диша напълно, използвайки компресия.
3. Периодично принудително– използва се при преминаване към напълно независимо дишане от механична вентилация. Постепенното намаляване на честотата на изкуствените дишания принуждава човек да диша сам.
4. Електрическа стимулация на диафрагмата– електрическата стимулация се извършва с помощта на външни електроди, предизвикващи ритмично свиване на диафрагмата и дразнене на разположените върху нея нерви.
5. С PEEP - вътребелодробното налягане в този режим остава положително спрямо атмосферното налягане, което прави възможно по-доброто разпределение на въздуха в белите дробове и премахване на отока.

Вентилатор

В стаята за възстановяване или интензивното отделение се използва устройство за механична вентилация. Това оборудване е необходимо за подаване на смес от сух въздух и кислород към белите дробове. Използва се принудителен метод за насищане на кръвта и клетките с кислород и отстраняване на въглеродния диоксид от тялото.

Има няколко вида вентилатори:

• В зависимост от вида на оборудването - трахеостома, ендотрахеална тръба, маска;
• В зависимост от възрастта - за новородени, деца и възрастни;
• В зависимост от алгоритъма на работа - механични, ръчни, а също и с невроуправляема вентилация;
• В зависимост от предназначението – общи или специални;
• В зависимост от задвижването – ръчно, пневмомеханично, електронно;
• В зависимост от обхвата на приложение - интензивно отделение, интензивно отделение, следоперативно отделение, новородени, анестезиология.

Процедурата за извършване на механична вентилация

За извършване на механична вентилация лекарите използват специални медицински устройства. След преглед на пациента лекарят определя дълбочината и честотата на вдишванията и избира състава на газовата смес. Дихателната смес се доставя с помощта на маркуч, който е свързан към тръба. Устройството контролира и регулира състава на сместа.

При използване на маска, която покрива устата и носа, устройството е оборудвано с алармена система, която отчита дихателна недостатъчност. За продължителна вентилация през стената на трахеята се вкарва въздуховод.

Възможни проблеми

След инсталирането на вентилатора и по време на неговата работа могат да възникнат следните проблеми:

1. Десинхронизация с респиратор . Може да доведе до неадекватна вентилация и намален обем на дишане. Причините се считат за задържане на дъха, кашлица, белодробни патологии, неправилно инсталиран апарат и бронхоспазми.
2. Наличието на борба между човек и устройство . За да се коригира, е необходимо да се елиминира хипоксията, както и да се проверят параметрите на устройството, самото оборудване и позицията на ендотрахеалната тръба.
3. Повишено налягане в дихателните пътища . Появява се в резултат на бронхоспазъм, нарушение на целостта на тръбата, хипоксия и белодробен оток.

Отрицателни последици

Използването на вентилатор или друг метод за изкуствена вентилация може да причини следните усложнения:

Отбиване на пациента от механична вентилация

Показанието за отбиване на пациента е положителната динамика на показателите:

• Намалете минутната вентилация до 10 ml/kg;
• Възстановяване на дишането до ниво от 35 в минута;
• Пациентът няма инфекция или треска, или апнея;
• Стабилни кръвни показатели.

Преди отбиването е необходимо да се проверят остатъците от мускулната блокада и също така да се намали дозата на успокоителните до минимум.

видео

белите дробове

Ж Глава 1. Механична вентилация в съвременното интензивно лечение. 3

Терминология. 4

Глава 2. Основни принципи на съвременната респираторна терапия. 5

Докторската логика. 5

Параметри на дишането на пациента, тяхното значение за избора на оптимален режим на вентилация и диагностика на състоянието на дихателната система.. 5

Характеристики на съвременните вентилатори, подход към подробно описание на методите и режимите 7

Глава 3. Формиране на дихателния цикъл. 8

Дихателен цикъл. 8

Методи за принудителна вентилация. 9

Метод на вентилация - Volume control вентилация - вентилация с контролиран обем 10

Метод на вентилация - Вентилация с контролирано налягане - "вентилация с контролирано налягане" 15

Спонтанен дихателен цикъл. 20

Методи за асистирана вентилация. 21

Метод на вентилация - вентилация с поддържане на налягането - вентилация с поддържане на налягане 22

PEEP/CPAP опции (положително налягане в края на издишването/продължително положително налягане в дихателните пътища - положително налягане при издишване/продължително положително налягане) 24

Глава 4. Формиране на вентилационния ритъм. 26

Тригер. 27

Режими на формиране на ритъма на вентилация. 29

Режими CMV (Continius задължителна вентилация) - непрекъсната принудителна вентилация 29

Режим (S)CMV (Синхронизирана непрекъсната задължителна вентилация) - Синхронизирана непрекъсната принудителна вентилация 29

Спонт режим - спонтанна вентилация. 30

Режим SIMV (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) - Синхронизирана периодична задължителна вентилация. 31

Сравнение на (s)cmv и simv режими. 32

Глава 5 . Допълнителни методи и режими на вентилация. 33

Вариант Въздишка - Въздишка. 33

IRV режим - вентилация с интензивно съотношение - вентилация с обратно съотношение на вдишване/издишване 33

BiPAP-BIFASICpositive airway ressure mode - вентилация с две нива с две нива на постоянно положително налягане. 34

Метод на вентилация с ограничено налягане (PLV) - (обемна) вентилация с ограничение на налягането 36

Apnea Ventilation - вентилация при апнея. 37

VAPS-volume assured pressure support - вентилация с поддържане на налягането с гарантиран дихателен обем от 38

Глава 6. Клиничен пример за използване на графичен мониторинг за оценка на адекватността на механичната вентилация 39

Заключение. 42

Глава 1. Механична вентилация в съвременното интензивно лечение

Изкуствената вентилация е една от най-важните терапевтични мерки в съвременната интензивна терапия. Показанията за извършване на механична вентилация се разшириха значително в наше време поради появата на модерно оборудване, което позволява, от една страна, да се извършва механична вентилация с най-малко травма на дихателната система на пациента (контрол на налягането в дихателните пътища, адекватно овлажняване и загряване на дихателната смес), от друга - с режими на постепенно намаляване на дихателната подкрепа, улесняващи прехвърлянето на пациента към самостоятелно дишане.

Има няколко типа клинични ситуации, които изискват механична вентилация:

Директно увреждане на дихателната система на пациента: вентилационна дихателна недостатъчност - тежка пневмония, наранявания на гръдния кош с увреждане на гръдния кош, синдром на респираторен дистрес при възрастни.

Особеността на тези ситуации е, че пациентите най-често са в съзнание. Дихателният център на пациента е в състояние да регулира параметрите на дишането. Следователно са необходими предимно спомагателни методи за вентилация (поддържане под налягане), насочени към намаляване на работата на дишането.

Показания за започване на механична вентилация обикновено са увеличаване на задуха, намаляване на дихателния обем, намаляване на PaO2 (референтната точка е PaCO2) може да бъде намалена (хиповентилация) - в стадия на декомпенсация или. повишена (хиповентилация) - в етапа на субкомпенсация. За предпочитане е механичната вентилация да започне в стадия на субкомпенсация.

2. Нарушения на нервната регулация на дишането,централна (TBI и инсулт с увреждане на мозъчния ствол, отравяне с опиати) и периферна (употреба на мускулни релаксанти). В тези ситуации е необходима пълна подмяна на регулаторната функция на дихателния център и използване на принудителна механична вентилация с адекватен мониторинг на газовете в артериалната кръв.

Клиничните показания за започване на механична вентилация са намаляване на дихателната честота (до апнея) и хиповентилация.

3. Механична вентилация във връзка с интракраниална хипертония (ЧМТ, инсулт, хипоксия).

Функцията на външното дишане на пациента не може да бъде нарушена! Минутен дихателен обем, дихателна честота, дихателен обем, P aCO2 са нормални, но пациентът трябва да се подложи на механична вентилация в режим на умерена хиповентилация, за да се намали PaCO2 до 25-30 mmHg

Клиничните показания за започване на механична вентилация ще бъдат признаци на интрацеребрална хипертония - депресия на съзнанието до ниво на ступор и кома, конвулсивен синдром, отрицателна неврологична динамика, както и ранен (до 1 ден) постоперативен и посттравматичен период. В ранния период на лечение се използват режими на принудителна вентилация, а впоследствие изборът на режим на механична вентилация се основава на данните от мониторинга на вътречерепното налягане.

4. Механична вентилация поради изключително тежко общо състояние на пациента - травматичен, инфекциозно-токсичен шок, полиорганна недостатъчност, сепсис. Собствената дихателна система на пациента може да не е засегната, регулирането на дишането е нормално, но пациентът се нуждае от механична вентилация, за да се увеличи доставката на кислород, като същевременно се намалят разходите за дишане.

Клинични индикации за започване на механична вентилация ще бъдат всички признаци на общата тежест на състоянието - количеството травма, операция и загуба на кръв, тежка продължителна хипотония, тежка хипертермия, клинични и лабораторни признаци на тежка интоксикация. По-често се използват режими на принудителна вентилация, независимо от нивото на съзнание на пациента, ако е необходимо, се прилагат седативни лекарства.

Следователно необходимостта от механична вентилация не винаги е пряко свързана с дисфункцията на външното дишане. Критериите за стартиране и спиране на механичната вентилация все още са широко дискутирани в литературата; проблемът остава неразрешен напълно.

Съвременната дихателна апаратура, оборудвана с микропроцесорно управление, реализира голям брой методи и режими, използвани в изброените клинични ситуации. Очевидно е, че подробното разбиране на лекаря за функционирането на респиратора в един или друг режим е основата за успешно лечение и гаранция за безопасността на пациента.

Терминология

Поради факта, че повечето съвременни дихателни апарати - западноевропейско и американско производство - и повечето литературни източници по тази тема са публикувани на английски език, е необходимо да се адаптират англоезичните термини за рускоезичния потребител. Опитите за превод на английски понятия на руски често изкривяват тяхното значение и възпрепятстват разбирането им. Съкращенията, създадени от руски преводи, са особено трудни за разбиране. Следователно в това ръководство ще се използват само английски съкращения; за разбиране те ще бъдат дешифрирани на английски и буквално преведени на руски. Предлага се да се използва английският термин и неговото съкращение като основа за недвусмислено идентифициране на конкретно понятие. Преводът на руски ще се счита за допълнителен. Следователно честото използване на английски термини има за цел да преодолее терминологичното объркване и да улесни бъдещата работа на дихателната апаратура и взаимодействието на специалистите.

Дискусията за точността и общоприетия характер на руските преводи и съкращения изглежда неуместна.

В литературата няма терминологично единство по отношение на самото понятие „вентилационен режим“. Факт е, че някои понятия (контрол на обема, контрол на налягането, подкрепа на налягането) се отнасят само до метода за формиране на отделен дихателен цикъл, други - CMV, (s)CMV, SIMV - отразяват принципите на формиране на вентилационния ритъм. Понятията „вентилация под налягане“ и „обемна вентилация“ обикновено се означават като два „метода“ (режим) (Точният превод е „метод“. „Тип“. Въпреки това, за удобство, ние ще преведем „режим“ като метод на вентилация)

Това се отнася до метода за формиране на отделен дихателен цикъл. Предлага се всички видове дихателни цикли, както принудителни, така и спомагателни, да се обозначават като "вентилационни методи" под термина "режим" се разбира принципът на формиране на вентилационен ритъм.

Така пълното описание на РЕЖИМА НА ДИХАТЕЛНАТА ТЕРАПИЯ за конкретен пациент трябва да изглежда така:

"режимSIMV, тригер за налягане, чувствителност -1 cm H20, метод на вентилацияОбем контрол + налягане поддръжка (V.C.- 10 Vазmin (пиков инспираторен поток - 65 l/min, инспираторно време -0,9 сек., форма на кривата на потока -забавяне), ПСВ+ 20 cm H2,O, ниво PEEP/CPAP+ 7 cmз2 О, FiO2.- 0.4, данни от мониторинг - MOD - 11.5-12 l/min, дихателна честота- 18 за 1 минута, дихателен обемналягане подкрепа- цикъл - 400-460 мл."

Подконцепция "вентилационен метод"Съвременните „интелигентни“ видове вентилация също са подходящи - вентилация с ограничено налягане, BiPAP, VAPS.

Глава 2. Основни принципи на съвременната респираторна терапия

Докторската логика

Може би най-важният момент в разбирането на принципите на съвременната респираторна терапия изглежда е изкореняването на добре познатия жаргонен израз на реаниматори „Пациентът не е в синхрон с устройството!“Пряка последица от този подход е масовото използване на успокоителни, т.е. потискане на собствената регулаторна система на пациента. Необходимо е да се разбере, че устойчивостта на пациента към работата на вентилатора (десинхронизация на системата) „ПАЦИЕНТ- респиратор")показва несъответствие между работните параметри на респиратора и нуждите на пациента.

Устройство за механична вентилация (вентилатор)- медицинско оборудване за принудително дишане при недостатъчност или невъзможност за осъществяването му по естествен път. Те се наричат ​​още респиратори.

Вентилатор - принцип на действие

Апаратът за изкуствена белодробна вентилация доставя на белите дробове въздушна смес под налягане с необходимата концентрация на кислород в необходимия обем и при спазване на необходимата цикличност.

Вентилаторът се състои от компресор, устройства за подаване и изпускане на газова смес с клапанна система, група сензори и електронна верига за управление на процеса. Превключването между фазите на вдишване (вдишване) и издишване (издишване) става според определени параметри - време или налягане, обем и въздушен поток. В първия случай се извършва само принудителна (контролирана) вентилация, в останалите вентилаторът поддържа спонтанното дишане на пациента.

Устройствата за механична вентилация за болници трябва да се избират въз основа на показатели за висока надеждност, продължителност на непрекъсната работа (2-3 месеца или повече) и универсалност Изборът на вентилатор за центрове и отделения за майчино и детско здраве трябва да бъде особено отговорен.

видео

Съвременни подходи към механичната вентилация

Изкуствена вентилация. Образователен филм.

Поддръжка на вентилатор