Блокада передней лестничной мышцы техника. Лечебно-медикаментозная блокада передней лестничной мышцы

Поскольку самой частой причиной обращения пациентов к врачу является боль, то и задача врача не только установить её причину, но и устранить боль, и по возможности, сделать это как можно быстрее. Существует множество способов лечения боли: медикаментозный, физиотерапевтический, массаж, мануальная терапия, иглотерапия и др. Одним из методов лечения болевого синдрома в практике врача невролога является лечебная блокада.

Метод лечебных блокад является самым молодым, по сравнению с другими - медикаментозным, хирургическим, психотерапевтическим и многочисленными физическими методами лечения, таких как массаж, иглотерапия, мануальная терапия, вытяжение и др.

Анестезирующие блокады, разрывая порочный круг: боль - мышечный спазм - боль, оказывают выраженное патогенетическое воздействие на болевой синдром.

Лечебная блокада – это современный метод терапии болевого синдрома и других клинических проявлений заболеваний, основанный на введении лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг, ответственный за формирование болевого синдрома. По сравнению с другими методами (медикаментозный, физиотерапевтический, массаж, мануальная терапия, иглотерапия и др.), лечебные блокады применяются сравнительно недавно - примерно 100 лет и принципиально отличаются от других методов терапии болевых синдромов.

Основная цель блокады - по возможности устранить причину боли. Но немаловажным моментом является и борьба с самой болью. Эта борьба должна быть проведена достаточно быстро, с наименьшим количеством побочных эффектов, материальных и временных затрат. Иными словами быстро и эффективно. Именно этим условиям отвечает метод блокад.

Существуют несколько вариантов блокад.

Это локальные блокады и сегментарные.

Локальные блокады делают непосредственно в зоне поражения, в зоне измененной реакции ткани, под очаги поражения или вокруг них, где есть воспаление, рубец и др. Они могут быть периартикулярными (в околосуставные ткани) и периневральными (в каналы, где проходят нервы).

К сегментарным относят паравертебральные блокады, т.е. в проекцию определенных сегментов позвоночника. Вариант такой сегментарной терапии имеет объяснение. Каждому сегменту позвоночника и спинномозговому нерву соответствует определенный участок кожи, соединительной ткани (он называется дерматом), мышцы (миотом) и определенный «отрезок» костной системы (склеротом). В сегменте происходит переключение нервных волокон, поэтому возможно и перекрестное влияние. Воздействуя с помощью внутрикожного введения лекарственного вещества в определенный дерматом, можно оказывать влияние как на соответствующий сегмент позвоночника, так и на состояние внутренних органов, иннервируемых данным сегментом спинного мозга, достигая терапевтического эффекта. И, наоборот, при заболеваниях внутренних органов в определенном сегменте может происходить поражение соответствующего дерматома или миотома. В соответствии с этим же механизмом с помощью влияния на миотом или склеротом можно достигать терапевтического воздействия в отношении внутренних органов.

Какие препараты используют для блокад? Преимущественно это местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.) и стероидные препараты (дипроспан, кеналог и др.), возможно применение сосудистых препаратов. Лекарственные средства отличаются друг от друга по длительности эффекта, по уровню токсичности, по эффективности, по механизму действия. Только врач может определить показана ли блокада в данном случае, каким препаратом и какой вариант блокады предпочтительнее.

В чем преимущество метода лечебных блокад?

• Быстрый обезболивающий эффект

Быстрый обезболивающий эффект блокад обусловлен тем, что анестетик непосредственно уменьшает повышенную импульсацию преимущественно по медленным проводникам нервной системы, по которым и распространяется хроническая боль. При других методах (электронейростимуляции, иглотерапии и других физических факторах) происходит стимуляция преимущественно же быстрых нервных проводников, что рефлекторно и опосредованно тормозит болевую импульсацию, поэтому обезболивающий эффект развивается медленнее.

• Минимальные побочные эффекты

При медикаментозном методе (прием таблеток или внутримышечные инъекции) лекарственные препараты сначала попадают в общий кровоток (где они не так нужны) и только потом, в меньшем количестве – в болезненный очаг. При блокаде же лекарственные вещества доставляются непосредственно в патологический очаг (где они наиболее необходимы), и только потом в меньшем количестве поступают в общий кровоток.

• Возможность многократного применения

Конечно, при блокаде анестетик лишь временно прерывает болевую, патологическую импульсацию, сохраняя другие виды нормальных нервных импульсов. Однако временная, но многократная блокада болевой импульсации из патологического очага позволяет добиться выраженного и продолжительного терапевтического эффекта. Поэтому лечебные блокады могут применяться многократно, при каждом обострении.

• Комплексные терапевтические эффекты

Кроме основных преимуществ (быстрого обезболивания, минимального токсического эффекта) лечебные блокады обладают целым рядом терапевтических эффектов. Они снимают на длительное время местное патологическое мышечное напряжение и сосудистый спазм, воспалительную реакцию, отек. Они восстанавливают нарушенную трофику местных тканей. Лечебные блокады, прерывая болевую импульсацию из патологического очага, приводят к нормализации рефлекторных взаимоотношений на всех уровнях центральной нервной системы.

Таким образом, лечебные блокады являются патогенетическим методом терапии клинических проявлений ряда заболеваний и болевых синдромов. Опыт применения лечебных блокад говорит о том, что лечебные блокады являются одним из эффективных методов лечения болевого синдрома.

Однако надо помнить, что лечебные блокады, как и любой другой метод терапии, особенно инъекционный, сопряжен с риском возникновения некоторых осложнений, имеет свои показания, противопоказания и побочные эффекты.

Многолетний опыт докторов и большой опыт других лечебных учреждений показывает, что осложнения от блокад токсического, аллергического, травматического, воспалительного и другого характера наблюдаются не чаще, чем от обычных внутримышечных и внутривенных инъекций. Высокая квалификация докторов клиники сводит вероятность возникновения осложнений от лечебных блокад до минимума.

Но в любом случае необходимость назначения данного вида лечения определяется только доктором.

Показания к применениб лечебных блокад

Основным показанием к применению метода лечебных блокад является болевой синдром, обусловленный остеохондрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, артралгии, невралгии, лицевые и головные боли, вертебро-висцералгии, послеоперационные и фантомные боли, плексопатии, комплексный регионарный болевой синдром и др. Лечебные блокады применяются также при синдроме Миньера, миотоническом синдроме, трофических нарушениях конечностей, туннельных синдромах и др.

Анестезирующие блокады являются, тек же методом диагностики ex juvantibus - оценка эффективности блокады, как правило, оказывает существенную помощь врачу в постановке правильного диагноза, позволяет более полно представить себе пути формирования болевого синдрома, определить источники его продуцирования.

При планировании лечебных мероприятий с использованием лечебных блокад изучают возможные источники возникновения болевого синдрома. В его основе лежат нарушения в различных анатомических структурах позвоночного двигательного сегмента:
межпозвонкового диска
задней продольной связки
эпидуральных сосудов
спинномозговых нервов
оболочек спинного мозга
дугоотростчатых суставов
мышц, костей
связок

Иннервация перечисленных структур осуществляется за счет возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва. И возвратная, и задняя ветви несут информацию, которая в дальнейшем распространяется по чувствительной порции нервного корешка в центростремительном направлении.

Соответственно иннервации позвоночного сегмента возможно определение уровня прерывания патологических импульсов за счет блокады нервных ветвей. С этой точки зрения блокады разделяются на несколько групп:

1.Блокады в зоне иннервации задней ветви спинномозгового нерва
паравертебральные блокады мышц, связок, внутрисуставные
параартикулярные блокады дугоотростчатых суставов
паравертебральные блокады задних ветвей спинномозговых нервов на протяжении
2. Блокады в зоне возвратной ветви спинномозгового нерва
внутридисковые инъекции
эпидуральные блокады
селективная блокада спинномозгового нерва
3.Отдельную группу составляют блокады миотонически напряженных мышц конечностей.

Лечебный эффект блокад обусловлен несколькими механизмами:
фармакологическими свойствами анестетика и сопутствующих лекарственных препаратов
рефлекторным действием на всех уровнях нервной системы
эффектом максимальной концентрации препаратов в патологическом очаге и др.

Основным механизмом лечебного эффекта блокад является специфическое свойство анестетика временно подавлять возбудимость рецепторов и проведение импульсов по нервам.

Анестетик проникает через биологические среды к нервным волокнам, адсорбируется на их поверхности, благодаря взаимодействию с полярными группами фосфолипидов и фосфопротеидов, фиксируется на мембране рецептора и/или проводника. Молекулы анестетика, включенные в структуру белков и липидов мембраны, вступают в конкурентные взаимодействия с ионами кальция и нарушают обмен натрия и калия, что подавляет транспортировку натрия через мембрану и блокирует возникновение возбуждения в рецепторе и проведение его по нервному волокну.
Степень действия анестетика на нервное волокно зависит с одной стороны от физико-химических свойств анестетика, с другой - от типа нервного проводника. Анестетик оказывает преимущественное воздействия на те проводники, где он связывает большую площадь мембраны, то есть блокирует сначала безмиелиновые, медленные волокна - болевые и вегетативные проводники, затем миелиновые, проводящие эпикритическую боль и в последнюю очередь - двигательные волокна.

Для блокирования проведения возбуждения по миелиновым волокнам необходимо воздействие анестетика, как минимум на 3 перехвата Ранвье, так как нервное возбуждение может передаваться через 2 таких перехвата.
Селективное воздействие анестетика на медленные проводники создает условия для нормализации соотношения болевой афферентации по медленным и быстрым волокнам.

Согласно современной теории "воротного контроля боли" на сегментарном уровне происходит основная регуляция ноцицептивной афферентации, главный механизм которой заключается в том, что раздражение быстрых волокон подавляет афферентацию по медленным - "закрывает ворота".

В патологических условиях преобладает проведение раздражения по медленным волокнам, что облегчает афферентацию - "открывает ворота" и формируется болевой синдром.

Воздействовать на этот процесс можно двумя способами:

1.стимулировать преимущественно быстрые волокна - с помощью чрескожной электронейростимуляции
2.угнетать преимущественно медленные - применением местного анестетика.

В условиях патологии более физиологичным и предпочтительным является второй способ - преимущественное подавление афферентации по медленным волокнам, что позволяет не только уменьшить болевую афферентацию, но и нормализовать соотношение между афферентными потоками по медленным и быстрым проводникам на более оптимальном физиологическом уровне.

Преимущественного воздействия на медленнопроводящие волокна можно добиться, вводя в ткани анестетик несколько пониженной концентрации.

Действуя преимущественно на безмиелиновые медленные проводники, анестетик блокирует не только болевые афференты, но и безмиелиновые эфференты - прежде всего вегетативные волокна. Поэтому на время действия анестетика и длительное время после полного выведения его из организма уменьшаются патологические вегетативные реакции в виде спазма сосудов, нарушения трофики, отека и воспаления. Нормализация афферентных потоков на сегментарном уровне приводит к восстановлению нормальной рефлекторной деятельности и на всех вышестоящих уровнях центральной нервной системы.

Большую роль в достижении терапевтического действия блокады имеют следующие факторы:
1.правильный подбор концентрации того или иного анестетика, достаточной для блокирования безмиелиновых и недостаточной для блокирования миелиновых волокон
2.от точности подведения к рецептору или нервному проводнику раствора анестетиа (чем ближе к проводнику будет доставлен анестетик, тем меньше он будет разбавлен межтканевой жидкостью, тем меньшая начальная концентрация анестетика будет достаточна для выполнения качественной блокады, тем меньше риск токсического осложнения)

С этой точки зрения блокада должна быть, по существу, "снайперским уколом, то есть лечебная блокада должна отвечать принципу - "где болит - туда коли".

При выполнении лечебной блокады отмечается характерное, трехфазное изменение болевого синдрома:
1)первая фаза - обострение "узнаваемой боли", которое возникает вследствие механического раздражения рецепторов болезненной зоны при введении первых порций раствора (длительность фазы соответствует латентному периоду анестетика)
2)вторая фаза - анестезии, когда под действием анестетика боль уменьшается до минимального уровня - в среднем до 25% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы соответствует длительности действия анестетика в болезненной зоне)
3)третья фаза - лечебного эффекта, когда после окончания действия анестетика и выведения его из организма боль возобновляется, но в среднем до 50% от исходного уровня болевого синдрома (длительность этой фазы может быть от нескольких часов до нескольких суток)

Следут подробнее остановиться на вопросе, упомянутом выше, о применении блокады в качестве диагностического средства.Целью диагностики является определение болезненных зон, пальпация которых приводит провокации болевого синдрома. Как правило, при различных болевых синдромах имеется несколько таких зон и часто обычными методами диагностики бывает довольно трудно определить основной очаг патологической ирритации.

В этом случае следует ориентироваться на эффективность лечебных блокад. В такой ситуации перед врачом стоит альтернативная задача:
или проводить инфильтрацию нескольких болезненных точек?
или блокировать одну наиболее болезненную?

В первом случае – при блокаде нескольких болевых точек терапевтическая доза лекарственных препаратов будет распределена на несколько точек и в наиболее актуальной зоне их концентрация будет недостаточной, кроме того, одновременное всасывание препаратов из нескольких точек усиливает их токсический эффект. В этом случае диагностическая ценность такой манипуляции уменьшается, так как блокирование нескольких болевых точек не позволяет определить наиболее актуальную, принимающую преимущественное участие в формировании конкретного болевого синдрома и не позволяет в дальнейшем целенаправленно воздействовать на эту наиболее актуальную зону.

Во втором случае - блокада одной наиболее болезненной зоны позволяет достичь в ее тканях максимальной концентрации лекарственных препаратов и свести до минимума возможность токсической реакции. Естественно, что этот вариант является более предпочтительным. При одинаковой болезненности нескольких точек, применяют их поочередное блокирование. В первый день производят блокаду одной точки, как правило, более проксимальной, и наблюдают за изменением болевого синдрома в течение суток. Если лекарственный раствор введен в актуальную болезненную зону, то, как правило, у пациента возникает феномен "узнаваемой боли", а в дальнейшем, болевой синдром регрессирует не только в той точке, в которую проведена блокада, но и в других болезненных точках. Если после первой блокады феномен "узнаваемой боли" и терапевтический эффект были выражены недостаточно, то следующую блокаду необходимо производить в другую болезненную зону.

Местные анестетики

К местным анестетикам относят те лекарственные вещества, которые временно подавляют возбудимость рецепторов и блокируют проведение импульса по нервным волокнам. Большинство местных анестетиков синтезированы на основе кокаина и являются азотистыми соединениями двух групп - эфирной (кокаин, дикаин и др.) и амидной (ксикаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин и др).

Каждый анестетик характеризуется по нескольким параметрам:
сила и длительность действия
токсичность
скрытый период и скорость проникновения в нервную ткань
прочность фиксации к нервной ткани
время и способ инактивации
пути выведения
устойчивость во внешней среде и к стерилизации

С повышением концентрации сила действия анестетика увеличивается примерно в арифметической, а токсичность - в геометрической прогрессии.

Длительность действия местного анестетика в меньшей степени зависит от его концентрации.

Концентрация анестетика в крови существенно зависит от способа введения анестетика, то есть от того, в какие ткани он вводится. Концентрация анестетика в плазме крови достигается быстрее при введении его внутривенно или внутрикостно, медленнее - при подкожном введении. Поэтому каждый раз при проведении той или иной лечебной блокады необходимо тщательно подбирать концентрацию и дозу анестетика и не допускать его внутрисосудистого попадания.

Для местных анестетиков помимо аналгетического эффекта характерно:
стойкое местное более суток расширение сосудов, это улучшает микроциркуляцию и обмен веществ,
стимуляция репаративной регенерации
рассасывание фиброзной и рубцовой ткани, что приводит к регрессу местного дистрофически-дегенеративного процесса
расслабление гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры, особенно при внутримышечном их введении (при этом снимается патологическое рефлекторное напряжение мышц, устраняется патологические позы и контрактуры, восстанавливается нормальный объем движений)

Для каждого анестетика характерны свои особенности.

Прокаин (новокаин) - эфирный анестетик. Отличается минимальной токсичности и достаточной силы действия. Является эталоном при оценке качества всех других анестетиков. Многие авторы и сейчас отдают предпочтение новокаину при проведении, например, миофасциальных блокад. Свою точку зрения они обосновывают тем, что новокаин разрушается преимущественно в местных тканях псевдохолинэстеразой, тем самым положительно влияя на метаболизм этих тканей. Основными недостатками новокаина являются частые сосудистые и аллергические реакции, недостаточная сила и длительность действия.

Ксилокаин (лидокаин) - амидный анестетик типа, метаболизируются в основном в печени, в меньшей степени выводятся с мочой. Ксилокаин выгодно отличается от других анестетиков редким сочетанием положительных свойств: повышенная устойчивость в растворах и к повторной стерилизации, малая токсичность, высокая сила действия, хорошая проницаемость, короткий скрытый период начала действия, выраженная глубина анестезии, практически отсутствие сосудистых и аллергических реакций. Благодаря этому ксилокаин является в настоящее время наиболее часто применяемым анестетиком.

Тримекаин (мезокаин) очень близок по химическому строению и действию к ксилокаину, применяется довольно часто. Он уступает ксилокаину по всем параметрам на 10-15%, обладая одинаковой с ним низкой токсичностью и практическим отсутствием сосудистых и аллергических реакций.

Прилокаин (цитанест) - один из немногих анестетиков, который обладает меньшей токсичностью и примерно такой же длительностью анестезии, как и ксилокаин, однако уступает последнему по степени проникновения в нервную ткань. Обладает удачным сочетанием двух свойств: выраженным сродством к нервной ткани, что вызывает длительную и глубокую местную анестезию, и быстрым распадом в печени под действием амидов, что делает возможные токсические осложнения незначительными и быстропроходящими. Такие качества цитанеста позволяют применять его у беременных и детей.

Мепивакаин (карбокаин) - по силе действия не уступает ксилокаину, но токсичнее его. Карбокаин не расширяет сосудов, в отличие от других анестетиков, что замедляет его резорбцию и обеспечивает длительность действия большую, чем у ксилокаина. Карбокаин медленно инактивируется в организме, поэтому при его передозировке возможны выраженные токсические реакции, что необходимо учитывать при подборе дозы и концентрации препарата и применять его с осторожностью.

Бупивакаин (маркаин) - самый токсичный, но и самый длительно действующий анестетик. Продолжительность анестезии может достигать 16 часов.

Для пролонгирования действия анестетика в местных тканях применяют пролонгаторы:

Вазоконстрикторы – к раствору анестетика непосредственно перед употреблением, чаще добавляется адреналин, в разведении 1/200 000 - 1/400000, то есть небольшая капля 0,1% адреналина на 10-20 граммовый шприц раствора анестетика (адреналин вызывает спазм сосудов по периферии инфильтрата и, замедляя его резорбцию, продлевает местное действие анестетика, уменьшает его токсические и сосудистые реакции)

Крупномолекулярные соединения - декстраны (пролонгируют действие анестетиков примерно в 1,5-2 раза), кровезаменители (в 4-8 раз), желатиноль (8% раствор - до 2-3 суток), белковые препараты крови, аутокровь (в 4-8 раз) - крупные молекулы, адсорбируя на себе молекулы анестетика и других препаратов, длительно задерживаются в сосудистом русле местных тканей, тем самым, продлевая местное и уменьшая общетоксическое действие анестетика

Идеальным пролонгатором из этой группы можно считать гемолизированную аутокровь, которая продлевает действие анестетика до суток, кроме того, она, в отличие от других крупномолекулярных препаратов, не вызывает аллергии, не канцерогенна, бесплатна и доступна, обладает иммуностимулирующим и рассасывающим эффектом и уменьшает раздражающее действие вводимых препаратов на местные ткани. Другие пролонгаторы используются реже.

Для усиления и/или для получения специального терапевтического эффекта лечебной блокады применяются различные лекарственные препараты.

Глюкокортикоиды

Оказывают мощное противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие. С точки зрения профилактики различных осложнений от лечебных блокад, глюкокортикоиды являются идеальным препаратом.

При дистрофически-дегенеративных процессах в опорно-двигательном аппарате важную роль играют аутоиммунные неспецифические воспалительные процессы, протекающие на фоне относительной глюкокортикоидной недостаточности в местных ишемизированных тканях. Введение непосредственно в такой очаг глюкокортикоида позволяет наиболее эффективно подавить в нем эти патологические процессы.Для достижения положительного эффекта необходимо небольшое количество глюкокортикоида, который практически полностью реализуется в тканях дегенеративного очага, а резорбтивный эффект его минимален, но достаточен для устранения относительной надпочечниковой глюкокортикоидной недостаточности, которая часто наблюдается при хронических болевых синдромах.Применение стероидных гормонов в минимальных дозах, особенно местно, не опасно. Однако у пациентов с гипертонической болезнью, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарным диабетом, гнойными и септическими процессами, а также у престарелых пациентов глюкокортикоиды должны применяться с особой осторожностью.

Гидрокортизона ацетат или его микрокристаллическая суспензия по 5-125 мг на одну блокаду – его необходимо тщательно взбалтывать перед применением и вводить его только в растворе с местным анестетиком во избежание развития некроза при околосуставном или внутрисуставном введении микрокристаллической суспензии гидрокортизона
дексаметазон - активнее гидрокортизона в 25-30 раз, относительно мало влияет на обмен электролитов, неизвестны случаи некроза мягких тканей при его применении, на одну блокаду используют 1-4 мг дексаметазона
кеналог (триамцинолона ацетонид), благодаря медленному всасыванию, длительно действует в местных тканях (лечебные блокады с кеналогом проводятся в основном при хронических артрозо-артритах для создания длительно действующего депо глюкокортикоида в местных тканях; повторно вводить кеналог можно только через неделю, поэтому для его введения необходимо иметь точное представление о локализации патологического процесса; при проведении первых блокад, которые несут большую диагностическую нагрузку, применение кеналога нецелесообразно)

Витамины группы В

Применяются для усиления терапевтической эффективности лечебных блокадах.
Обладают умеренно выраженным ганглиоблокирующим действием.
Потенцируют действие местных анестетиков.
Участвуют в синтезе аминокислот.
Оказывают благоприятное действие на обмен углеводов и липидов.
Улучшают биохимический обмен нервной системы.
Улучшают тканевую трофику.
Обладают умеренным анальгезирующим эффектом.

Витамин В1 применяется в виде тиамина хлорида - 1 мл 2,5% или 5% раствора или тиамина бромида - 1 мл 3% или 6% раствора.
Витамин В6, пиридоксин - 5% 1 мл.
Витамин В12, цианокобаламин - 1 мл 0,02% или 0,05% раствора.

Витамины группы B следует применять с осторожностью у пациентов со стенокардией, склонностью к тромбообразованию, неблагоприятным аллергоанамнезом. Не рекомендуется совместное введение витаминов В1, В6 и В12 в одном шприце. Витамин В12 способствует разрушению других витаминов, может усиливать аллергические реакции, вызываемые витамином В1. Витамин В6 затрудняет превращение витамина В1 в биологически активную (фосфорилированную) форму.

Антигистаминные препараты

Уменьшают некоторые центральные и периферические эффекты болевого синдрома, являются профилактическим средством развития токсических и аллергических реакций, усиливают терапевтический эффект лечебных блокад. Антигистаминные препараты добавляются к анестетику в обычной разовой дозировке:

Димедрол 1% - 1 мл
или дипразин 2,5% - 2 мл
или супрастин 2% - 1 мл

Сосудорасширяющие препараты

Также применяются для усиления терапевтического эффекта лечебной блокады.

Папаверин, являясь миотропным спазмолитиком, понижает тонус и уменьшает сократительную способность гладкой мускулатуры, чем и обусловлено его спазмолитическое и сосудорасширяющее действие.
но-шпа обладает более длительным и выраженным сосудорасширяющим действием.

Обычно добавляют к раствору анестетика 2 мл 2% папаверина гидрохлорида или но-шпы.

Для лечебных блокад возможно пользоваться следующим составом:
лидокаин 1% - 5-10 мл
дексаметазон 1-2 мг - 0,25-0,5 мл
на усмотрение врача, можно добавить к лекарственной смеси витамин В12 - 0,05% - 1 мл, но-шпу 2% - 2 мл, аутокровь - 4-5 мл

В 20-граммовый шприц набираются последовательно указанные лекарственные препараты, затем производится венопункция и набирается в шприц аутокровь. Содержимое шприца перемешивается в течение 30 сек до полного гемолиза эритроцитов, а затем приготовленную смесь вводят в болезненную зону.

Противопоказания к применению лечебных блокад

Лихорадочные состояния
геморрагический синдром
инфекционное поражение тканей в выбранной для лечебной блокады зоне
выраженная сердечно-сосудистая недостаточность
печеночная и/или почечная недостаточность
невосприимчивость лекарственных препаратов, используемых при лечебной блокаде
возможность обострения другого заболевания от лекарственных препаратов, используемых в лечебной блокаде (сахарный диабет, открытая язва желудка, порфирия и др.)
тяжелые заболевания ЦНС

Осложнения в результате лечебных блокад

Статистические исследования показали, что в результате применения лечебных блокад и местной анестезии различные осложнения встречаются менее чем в 0,5% случаев и зависят от вида блокады, качества ее выполнения и общего состояния больного.

Классификация осложнений

1. Токсические, связанные с:
применением большой дозы или высокой концентрации анестетика
случайным введением анестетика в сосуд
2. Аллергические:
замедленного типа
немедленного типа
3. Вегетативно-сосудистые:
по симпатическому типу
по парасимпатическому типу
при случайной блокаде верхнего шейного симпатического узла
4. Пункция полостей:
плевральной
брюшной
спинно-мозгового пространства
5. Травматические осложнения:
повреждение сосуда
повреждение нерва
6. Воспалительные реакции.
7. Местные реакции.

Осложнения принято различать также и по степени их тяжести:
легкая
средняя
тяжелая

Токсические осложнения развиваются при неправильном подборе дозы и концентрации местного анестетика, случайном введении анестетика в сосудистое русло, нарушении техники выполнения блокад и мер профилактики осложнений. Степень выраженности интоксикации зависит от концентрации местного анестетика в плазме крови.

При легкой интоксикации анестетиком наблюдаются следующие симптомы - онемение языка, головокружение, потемнение в глазах, тахикардия.
При выраженной интоксикации - мышечные подергивания, возбуждение, судороги, тошнота, рвота.
При тяжелой интоксикации - сопор, кома, угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.

Длительность токсических реакций зависит от дозы введенного препарата, скорости его всасывания и выведения, а также от своевременности и правильности методов лечения. При введении большой дозы местного анестетика внутримышечно признаки интоксикации развиваются в течение 10-15 минут, постепенно нарастая, начинаясь симптомами возбуждения и продолжаясь судорожными, вплоть до комы. При попадании обычной дозы местного анестетика в сосуд симптомы интоксикации развиваются в течение нескольких секунд, иногда начинаясь сразу с судорожных проявлений, как это может быть при случайном введении в каротидную артерию даже небольших доз анестетика.

При проведении блокад в амбулаторных условиях необходимо иметь наготове весь набор реанимационных мероприятий и уметь ими пользоваться. Даже самые тяжелые токсические осложнения купируются своевременным лечением и реанимационными мероприятиями и не должны заканчиваться летальным исходом.

Аллергические реакции

Аллергические реакции на инградиенты лечебных блокад чаще проявляются в виде:
аллергий замедленного типа - кожные высыпания и зуд, отеки, которые развиваются через несколько часов после блокады.
анафилактический шок - развивается сразу после введения препарата и проявляется быстрым и значительным падением артериального давления, отеками, дыхательной недостаточностью и даже остановкой сердца.

Иногда введение даже минимальных доз лекарственной смеси проявляется аллергической реакцией в виде кратковременного бронхоспазма, сопровождающегося чувством страха, возбуждением, падением артериального давления, симптомами дыхательной недостаточности. Аллергические реакции, как правило, развиваются на эфирные анестетики (новокаин) и крайне редко - на амидные (лидокаин, тримекаин).

Вегетативно-сосудистые реакции.

При проведении лечебных блокад у части пациентов наблюдаются вегето-сосудистые реакции. Для них характерно достаточно быстрое начало и кратковременность симптомов нарушения артериального давления без угрожающих признаков раздражения или угнетения ЦНС, дыхательной и сердечной деятельности.
Вегетативно-сосудистые реакции по симпатическому типу развиваются у симпатотоников и чаще при добавлении к местным анестетикам адреналина. Для них характерны тахикардия, гипертензия, головная боль, беспокойство, гиперемия лица. Купируются они введением седативных, гипотензивных и сосудорасширяющих препаратов.
Вегетативно-сосудистые реакции по парасимпатическому типу возникают у ваготоников преимущественно при проведении лечебной блокады в вертикальном положении или при быстром вставании после блокады. Для них характерны брадикардия, гипотензия, бледность кожных покровов. Купируются они введением кардиотоников, принятием горизонтального положения.

Пункции полостей

Пункция плевральной полости встречается редко и опасна развитием обычного и клапанного пневмоторакса. В течение 1-2 часов после блокады появляются боли в груди, поверхностное дыхание, тахикардия, падение артериального давления, удушье, диспноэ, подкожная эмфизема, перкуторно - коробочный звук, аускультативно - ослабленное дыхание, рентгенологически - уменьшение размеров легочной ткани.
Пункция брюшной полости чревата развитием в отдаленном периоде после блокады гнойных осложнений, которые могут потребовать хирургического вмешательства.
Пункция спинномозгового пространства и введение в него местногоанестетика при проведении перидуральной или паравертебральной блокады на верхнешейном уровне может произойти при проколе дивертикула спинномозговых оболочек. При этом быстро наступает брадикардия, гипотензия, потеря сознания, угнетение дыхательной и сердечной деятельности, признаки тотального спинального паралича.

Травматические осложнения

Повреждение сосуда опасно развитием гематомы.
При выполнении блокады в области лица, которая является богато васкуляризированной зоной, возможно образование кровоподтеков.
Повреждение нерва сопровождается болевым синдромом, чувствительными и, реже, двигательными нарушениями в зоне иннервации поврежденного нерва.

Воспалительные осложнения

Наиболее опасными инфекционными осложнениями являются:
менингит
периостит или остеомиелит после внутрикостной блокады

Местные реакции

Раздражение местных тканей развиваются как от неправильного выполнения техники блокад, так и от некачественного или неправильного состава лекарственной смеси.

Так, чрезмерное травмирование мягких тканей иглой или большим объемом раствора может вызвать:
кровоподтек
отечность
неспецифическое воспаление
усиление болевого синдрома

Введение в местные ткани просроченного или "ошибочного" препарата, коктейля из несовместимых препаратов - может вызвать:
при введении внутримышечно хлористого кальция местную реакцию тканей вплоть до некроза
введение норадреналина или крупной частицы гидрокортизона также может вызвать некроз тканей

Лечение осложнений блокад

При появлении первых симптомов интоксикации необходимо начать больному ингаляцию кислорода. При появлении признаков раздражения (тремор, судороги) вводят диазепам, гексенал или тиопентал натрия, седуксен или реланиум внутривенно. При угнетении ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной функции применение барбитуратов противопоказано. Применяют вазоконстрикторы, стимуляторы дыхательного центра, проводят интубацию трахеи, дезинтоксикационную инфузионную терапию: растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин; форсированный диурез. При развитии коллапса, остановке дыхания и сердечной деятельности проводятся общепринятые реанимационные мероприятия: искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца и др.

При развитии анафилактического шока необходимо обколоть место блокады раствором адреналина, внутривенно ввести дексаметазон, супрастин, кардиотоники и стимуляторы дыхательного центра; срочно вызвать реаниматологов и при необходимости начать проведение всего комплекса реанимационных мероприятий, включая непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. При возникновении аллергий замедленного типа применяют противогистаминные, десенсибилизирующие и стероидные препараты - супрастин и пипольфен, преднизолон или гидрокортизон в/м, хлористый кальций 10%-10,0 в/в, мочегонные - лазикс в/м или в/в. При аллергических дерматитах применяют стероидные мази. При бронхоспазме используют атропин, адреналин.

При пункции спинномозгового пространства и появления грозных симптомов во время проведения блокады, то необходимо, не вынимая иглы, постараться эвакуировать спинномозговую жидкость с растворенным в ней анестетиком - до 20 мл. Быстрое развитие указанных симптомов является показанием к срочным реанимационным мероприятиям.

При обнаружении после выполненной блокады развивающейся гематомы необходимо на несколько минут придавить пальцем место блокады, наложить давящую повязку и холод, а так же покой на 1-2 часа. Если гематома сформировалась, то ее необходимо пропунктировать и опорожнить, назначить рассасывающую, противовоспалительную терапию, тепловые процедуры.

При образовании кровоподтеков в области лица (хотя это косметическое осложнение и не представляют опасности для здоровья, однако доставляет массу неудобств пациенту, и поэтому требует лечения) немедленно назначают рассасывающую терапию, физиотерапию, гепариновую мазь, свинцовые примочки, тепловые процедуры.

Лечение травмы нерва проводится как при травматической нейропатии: рассасывающая терапия - ионофорез с лидазой или химотрипсином; противовоспалительная и анальгетическая - индометацин, реопирин и др.; препараты, улучшающие проведение возбуждения (прозерин, ипидакрин) и биохимический обмен нервной клетки (ноотропы); чрескожная электронейромиостимуляция, иглотерапия, массаж, лечебная физкультура. Известно, что нервные волокна восстанавливаются медленно, примерно 1 мм в сутки, поэтому необходимо длительное лечение, требующее от больного и врача упорства и терпения. Отсроченность и пассивность в лечении ухудшают результаты и прогноз.

Воспалительные осложнения в виде инфильтратов и абсцессов требуют соответствующего противовоспалительного, физиотерапевтического, антибактериального а, при необходимости, и хирургического лечения.
Менингит, который может возникнуть при перидуральной или паравертебральной блокаде, требующий активного лечения с санацией ликвора и эндолюмбальным введением антибактериальных препаратов.

При развитии периостита и остеомиелита проводится как местная (обкалывание антибиотиками), так и общая антибактериальная терапия.
При развитии местных реакций на лечебную блокаду во всех случаях необходима симптоматическая терапия: противовоспалительная, рассасывающая, физическая.

Профилактика осложнений

1. Необходимо иметь четкие представления о данной патологии, топографии зоны, выбранной для блокады, правилах и технике выполнения конкретной блокады, фармакологии лечебных блокад, знаний возможных осложнений и их лечения.

2. При осмотре больного необходимо оценить его общее состояние сточки зрения возможных осложнений: возраст, вес, состояние сердечно-сосудистой и вегетативной системы, тип нервной деятельности, уровень и лабильность артериального давления, функциональное состояние печени и почек, желудочно-кишечного тракта, уровень сахара в крови, общий анализ крови, аллергоанамнез.

3. При исследовании местного статуса необходимо оценить состояние кожи (наличие неусов и воспалительных явлений) и подкожной клетчатки (наличие жировиков, липом, сосудистых образований, варикоза), определить очаги миофиброза, триггерные точки, расположение крупных сосудов и нервов. На основании такого тщательного пальпаторного исследования максимально точно определить место для проведения блокады.

4.Пациенту необходимо объяснить в доступной форме, что представляет собой лечебная блокада, какие основные механизмы ее действия и какие можно ожидать результаты, привести примеры удачного применения таких блокад.

5. Необходимо иметь соответственно оборудованный процедурный кабинет с соблюдением всех правил антисептики; препараты и инструменты для блокад держать в отдельном месте, постоянно контролировать сроки годности препаратов. Необходимо отдельно и наготове держать реанимационный набор. Непосредственную подготовку и выполнение блокады необходимо проводить в процедурном кабинете или чистой перевязочной.

По мере необходимости (острый, выраженный болевой синдром) несложную блокаду можно производить и на кровати больного. Но в любом случае при проведении лечебной блокады должны строго соблюдаться правила асептики, как при малой операции: врач должен продезинфицировать руки, надеть стерильные перчатки, обработать место проведения блокады 70% спиртом или другим антисептиком. В процессе подготовки и проведения блокады, с целью профилактики воспалительных осложнений, нельзя разговаривать и дышать на шприц, нельзя дотрагиваться до иглы пальцами, даже если они в стерильных перчатках.

6.Строгий контроль со стороны самого врача должен какие препараты он набирает в шприц, их концентрацию, сроки годности, прозрачность, целостность упаковки шприцов, игл, ампул и флаконов с препаратами.

7. Для выполнения той или иной блокады необходимо иметь соответствующий шприц или иглу. Необходимость выбора разных шприцев и игл при проведении различных блокад продиктована объемом вводимого раствора, толщиной и плотностью тканей, куда вводится раствор, принципом минимальной травматизации мягких тканей при выполнении лечебной блокады. В технике выполнения блокады важное значение имеет состояние кончика иглы. Если кончик иглы затуплен по типу "рыболовного крючка", то эту иглу использовать нельзя, так как такая игла приводит к травматизации мягких тканей, что чревато развитием местных реакций, гематомы и нагноения.

При производстве блокады нельзя погружать иглу в мягкие ткани до ее основания, так как наиболее слабым местом иглы является место соединения основания с канюлей, где наиболее часто происходит ее перелом. Если этот перелом произойдет в момент полного погружения иглы до канюли, то она останется в мягких тканях. В таком случае извлекать ее, даже хирургическим способом, достаточно сложно.

8. В момент проведения блокады необходимо соблюдать несколько правил профилактики различных осложнений:

Иглу необходимо продвигать в ткани мягко, но уверенно.
Шприц нужно держать с постоянным противоупором поступательному движению иглы, чтобы иметь возможность быстро остановить продвижение иглы в любой момент и не проколоть какое-либо встретившееся образование в мягких тканях.
По мере продвижения иглы вглубь мягких тканей необходимо их инфильтрировать раствором местного анестетика, то есть постоянно предпосылать поступательному движению иглы лекарственный раствор, что является, по существу, гидравлической препаровкой тканей.
Количество предпосылаемого раствора в момент продвижения иглы к глубинной болезненной зоне обычно не превышает 10-20% от объема шприца и является, по существу, биологической пробой на переносимость вводимых препаратов, после которой необходимо подождать 1-2 минуты, наблюдая за состоянием пациента, нет ли у него признаков аллергической, сосудистой или другой системной реакции.

Перед тем как вводить основной объем раствора, необходимо еще раз сделать аспирационную пробу и если она отрицательная, то ввести основное содержимое шприца в мягкие ткани.

Аспирационную пробу необходимо проводить несколько раз по мере продвижения иглы в глубь тканей и обязательно после каждого прокола плотного образования.

Во время проведения блокады необходимо постоянно общаться с больным, разговаривать, поддерживать с ним вербальный контакт, тем самым, контролируя его общее состояние.

В идеальном варианте, постоянный контроль за общим состоянием пациента в момент проведения лечебной блокады должна осуществлять процедурная медсестра.

После окончания блокады больному рекомендуется соблюдать постельный режим в течение 1-2 часов. Это является профилактикой осложнений на лечебную блокаду, как вегетативно-сосудистых, так и основного заболевания, так как в первые часы после блокады, когда действует анестетик, ее симптоматический эффект преобладает над терапевтическим, то есть болевой и мышечно-тонический синдромы значительно уменьшаются, тогда как признаки дистрофии и неспецифического воспаления в активных двигательных структурах (мышцы, связки, суставные сумки, хрящи и т.д.) еще сохраняются. Под действием анестетика снимается напряжение мышц, что приводит к увеличению объема движений в пораженной части локомоторного аппарата. Но под действием анестетика снимается не только патологическое, но и защитное напряжение мышц. В этом случае, под действием анестезии при выполнении активных движений в полном объеме в пораженном отделе локомоторного аппарата может возникнуть обострение нейроортопедического заболевания, основное проявление которого обнаружится после окончания действия анестетика в виде усиления неврологической симптоматики, в том числе и болевого синдрома.

Поэтому, сразу после проведения блокады следует воздержаться от выполнения полного объема активных движений в пораженном суставе или позвоночнике, необходимо соблюдение постельного режима или применение ортеза (корсета, головодержателя и др.) для пораженного отдела локомоторного аппарата на время действия анестетика - 2-3 часа.

При проведении сложных блокад, для уточнения места нахождения кончика иглы и более точного введения лекарственного раствора, а также для получения документального подтверждения правильно выполненной блокады, необходим рентгенологический контроль.

Премедикация

Премедикация - один из способов профилактики осложнений от блокад. Соматически здоровым пациентам она обычно не требуется. Однако если у пациента наблюдаются признаки вегетативно-сосудистой лабильности, чрезмерной эмоциональности, страха перед блокадой, или необходимо выполнить сложную и продолжительную блокаду, то в этих случаях премедикация необходима.

Премедикация имеет целью:
снизить эмоциональное напряжение пациента
улучшить переносимость процедуры
предотвратить системные реакции
снизить токсическое действие препаратов

Наиболее часто для премедикации за 1-2 часа до блокады назначают:

производные бензодиазепина:
элениум - 5-10 мг,
или седуксен -5-10 мг,
или феназепам - 0,5-1 мг или др.

антигистаминные препараты (а также и с целью профилактики аллергических реакций):
супрастин 20-25 мг
или пипольфен 25 мг
тавегил

Иногда используют двухэтапную премедикацию.
1)На первом этапе (на ночь) назначают любое снотворное в обычной дозе.
2)На втором этапе, за 30-60 минут до блокады, назначают седуксен и димедрол, можно ввести подкожно 0,5-1 мл 0,1% атропина.

В редких случаях перед проведением сложных блокад прибегают к наркотическим анальгетикам (промедол, морфин, фентанил, морадол).

Паравертебральные блокады

Техника выполнения. После обработки кожи антисептиками (раствором йода спиртовым, спиртом этиловым и др.) по общепринятой методике тонкой иглой производят анестезию кожи в четырех точках, справа и слева от оститых отростков, отступая на 1,5-2 см от средней линии. Затем более толстой иглой (длиной не менее 10см) со шприцем прокалывают кожу в одной из анестезированных точек и, медленно продвигая иглу перпендикулярно к фронтальной плоскости тела и предпосылая струю анестетика, доходят до дужки позвонка. Анестетик (0,5-0,75% раствор лидокаина) с возможным добавлением глюкокортикоидного препарата вводят веерообразно в краниальном, латеральном и каудальном направлениях. Суммарное количество анестетика не должно превышать его разовой максимальной дозы. Паравертебральные блокады применяют в основном с лечебной целью в комплексе с другими методами лечения дистрофически-деструктивных заболеваний поясничного отдела позвоночника (мануальная терапия, подводное и накроватное вытяжение, медикаментозная терапия и т.д.). Как правило при выполнении паравертебральных блокад в поясничном отделе позвоночника раствор анестетика инъецируют в область меж и надостистьгх связок, что существенно повышает эффективность лечебной процедуры. Наиболее часто показанием для применения паравертебральных блокад служат миотонические реакции паравертебральных мышц при различных клинических вариантах остеохондроза.

Артикулярные блокады дугоотростчатых суставов

Техника выполнения. Методику пункции дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника избирают в зависимости от ориентации суставных фасеток. При ориентации во фронтальной плоскости до 45° сустав пунктируют следующим образом. Иглу вкалывают на 1,5 поперечника пальца от линии остистых отростков, проводят до упора кончика иглы в костную ткань, после чего больного просят повернуться на угол, соответствующий ориентации суставной щели. В момент совпадения её с направлением иглы последнюю проталкивают в полость сустава на 1-2 мм. Следует отметить ряд особенностей техники введения иглы в сустав. Обычно после прокола кожи и фасции отмечается рефлекторное напряжение мышц, что приводит к изменению направления продвижения иглы. Для исключения этого необходимо выполнять тщательную инфильтрацион-ную анестезию кожи и мышц по ходу иглы, вплоть до капсулы сустава. При фронтальной ориентации суставных фасеток более чем на 45° сустав пунктируют в нижнем завороте. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или на животе с непременной сгибательной установкой в поясничном отделе позвоночника. Иглу вводят, ориентируясь по нижнему краю остистого отростка, соответствующего уровню пунктируемого сустава, отступив латерально на 2-3 см и дополнительно каудально на расстояние, предварительно измененное на спондилограммах. Кончик иглы проводят в нижний заворот сустава до упора в хрящевую поверхность верхнего суставного отростка. После введения иглы интраартикулярно, проводят аспирационную пробу для эвакуации синовиальной жидкости. Затем вводят раствор анестетика и кортикостероидный препарат общим объемом до 2-3 мл. Для блокады используют иглу длиной не менее 12 см. Емкость сустава колеблется от 0,3 до 2,0 и даже до 2,5мл., что связано с характером патологических изменений в нем. При сохраненной капсуле сустава после введения 0,5 мл раствора ощущается пружинящее сопротивление с амплитудой 0,1-0,4мл. При нестабильности, разболтанности сустава, емкость его полости увеличивается. Уменьшение емкости, как правило, наблюдается при грубых деструктивно-дистрофических изменениях суставов. Показанием для применения внутрисуставных блокад дугоотростчатых суставов является поясничный спондилоартроз, клинические проявления которого являются ведущими или занимают значительное место в их формировании. Для проведения курса лечения используют, как правило, 3-4 инъекции с интервалом 5-7 дней.

Блокады задних ветвей спинномозговых нервов

Техника выполнения. После обработки кожи антисептиками производят ее анестезию, для чего вкалывают иглу, отступив на три поперечника пальца латерально от нижнего края остистого отростка и на один поперечник каудально. После прокола кожи иглу наклоняют каудально под углом 15-20° в сагиттальной плоскости, располагая канюлю латерально, проводят в тканях до упора кончика иглы в основание поперечного отростка. Вводят 3-4 мл анестезирующего раствора в смеси с 1 мл дипроспана, а затем, перемещая иглу веерообразно, вводят еще 5-6 мл смеси в область межпоперечной связки. Таким образом поочередно блокируют медиальную, срединную и латеральную веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующего суставы, мышцы и связки дорсальной поверхности туловища. Блокады задних ветвей спинномозгового нерва используют с целью диагностики болевых синдромов, обусловленных патологией суставно-мышечно-связочного комплекса, и для релаксации мышц в сочетании с другими методами консервативного лечения. При выполнении этого вида блокады, если неправильно выбирают точки вкола, кончик иглы может пройти в зону межпозвонкового отверстия, что приводит к возникновению парестезий в зонах иннервации соответствующего спинномозгового нерва.

Эпидуральные блокады

Техника выполнения крестцовой эпидуральной блокады по А.Ю. Пащуку, 1987. Больной лежит на животе на “ломаном” операционном столе или с валиком под лобковым симфизом. Ноги слегка разводят и ротируют внутрь, чтобы раскрыть верхнюю часть анальной щели. С целью повышения асептичности и защиты анальной и генитальной областей от спиртового раствора йода и спирта, применяемых для обработки операционного поля, на задний проход накладывают сухую марлевую салфетку. Между задними верхними остями подвздошных костей проводят линию, а параллельно ей на расстоянии 1 см с каудальной стороны - вторую линию (линия запрета). Большим и указательным пальцами ощупывающей руки в краниальном отделе анальной складки обнаруживают крестцовые рожки. Целесообразно их пометить, так как после инфильтрационной анестезии кожи и подкожной клетчатки над отверстием крестцового канала визуальная и пальпаторная ориентация может быть затруднена. Через тонкую иглу анестезируют крестцово-копчиковую связку, после прокола которой в крестцовый канал вводят небольшое количество анестетика (2-3 мл). После извлечения тонкой иглы приступают к введению каудальной, в качестве которой могут быть использованы обычные иглы Тюффье для спинномозговой анестезии.Сначала иглу продвигают под углом примерно 30-40° к фронтальной плоскости. Указательный и большой пальцы ощупывающей руки, располагающиеся на крестцовых рожках, препятствуют случайному соскальзыванию иглы в подкожную жировую клетчатку. Иглу медленно продвигают до момента прохождения крестцово-копчиковой связки, что ощущается по внезапному прекращению сопротивления. После этого угол наклона продвижения иглы уменьшают примерно до 10-15°. Если конец иглы упирается в кость, ее подтягивают, и при дальнейшем краниальном продвижении угол наклона по отношению к фронтальной плоскости еще более уменьшают. Иглу не следует вводить далее 2-3 см во избежание повреждения дурального мешка. Если спинномозговая жидкость не выделяется, то иглу два раза поворачивают на 90°, после чего подсоединяют шприц и проводят аспирационную пробу. Если аспирируют кровь, положение иглы меняют до тех пор, пока не будет определено её внесосудистое расположение. Положение иглы может считаться правильным, если при введении 3 мл воздуха не ощущается сопротивления его инъекции и отсутствует подкожная крепитация. После повторной аспирационной пробы вводят тест-дозу (3-4 мл) анестетика. Если по истечении 5 минут спинальная анестезия не наступает, вводят всю дозу лекарственного вещества. Объем анестетика с добавлением 1-2 мл дипроспана как правило составляет 20-25 мл. В зависимости от емкости позвоночного канала лекарственное вещество заполняет его до уровня позвонка L1 включительно. Лекарственное вещество, введенное эпидурально, вызывает положительный эффект путем блокирования рецепторов пораженных позвоночных сегментов, а также воздействуя непосредственно на зону дискрадикулярного конфликта, приводит к снижению (иногда - к устранению) воспалительной реакции, которая играет очень важную роль в формировании болевого синдрома. При эпидуральном введении раствора в случае наличия протрузии или грыжи межпозвонкового диска больной, как правило, отмечает резкое усиление боли в зонах иннервации пораженных нервных образований. Иногда боль достигает такой степени, что дальнейшее введение лекарственного вещества становится невозможным. В таких случаях нужно вводить раствор медленно, с интервалом через каждые 2-3 мл. Обезболивающее действие анестетика наступает спустя 3-5 мин. после введения и распространяется на область поясничного отдела и нижних конечностей. При отсутствии диск-радикулярного конфликта введение лекарственного препарата происходит почти безболезненно. Показателем правильного введения является ощущение тяжести в поясничном отделе позвоночника, которая постепенно распространяется в краниальном направлении. Эпидуральные блокады применяют преимущественно в комплексе с другими методами лечения дистрофически-деструктивных заболеваний позвоночника: мануальной терапией, вытяжением туловища. Эпидуральные блокады нашли настолько широкое распространение в среде различного рода специалистов - ортопедов-травматологов, нейрохирургов, невропатологов. Однако нередко их используют не по строгим показаниям.Диагностическую значимость эпидуральных блокад определяют особенности репродукции болевого синдрома при введении лекарственного вещества, а также результат использования в ближайшем периоде. По нашим данным, при наличии диск-радикулярного конфликта, обусловленного протрузией или грыжей диска, интенсивность болевого синдрома после однократного эпидурального введения дипроспана уменьшается минимум на 10-15%. В зависимости от патогенетической ситуации спустя некоторое время (1-1,5суток) боль может вернуться, однако без прежней интенсивности.После введения лекарственного препарата некоторые больные отмечают головокружение, тошноту, что, по всей видимости, связано с общим воздействием анестезирующего вещества. Одной из ошибок при выполнении эпидуральной блокады является чрезмерное (более 2-4 см) продвижение иглы по каналу, что может привести к субарахноидальному введению лекарственного препарата. Проводя курс лечения дипроспаном, используют 2-3 эпидуральных блокады с интервалом 7-10 дней.

Блокада малой грудной мышцы

Блокаду малой грудной мышцы осуществляют в положении больного на спине. Врач пальпирует места прикрепления малой грудной мышцы (клювовидный отросток лопатки и И-V ребра в месте их перехода хрящевой части в костную) и йодом на больном чертят ее проекцию. Места прикрепления малой грудной мышцы соединяются прямыми линиями. Из угла, располагающегося над клювовидным отростком лопатки, опускается биссектриса, которая делится на три части. Между наружной и средней частью биссектрисы иглой делают прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка, мышечной ткани и заднего фасциального листка большой грудной мышцы. Затем иглу врач продвигает на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества 3,0-5,0 мл.

Блокада большой грудной мышцы

Блокаду большой грудной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. При пальпации определяют наиболее болезненные точки и в каждую из них делается инъекция. Объем вводимого вещества для каждой зоны 0,5-1,0 мл.

Блокада ключично-акромиального сустава

Блокаду ключично-акромиального сустава осуществляют в положении больного сидя, лицом к врачу. Врач пальпаторно определяет линию сустава и отмечает ее йодом. Иглу вводят перпендикулярно, спереди по центру сустава. Объем вводимого вещества 0,3-0,5 мл. Блокаду плечевого сустава осуществляют в положении больного сидя. При боковом доступе ориентиром служит акромион. Врач находит его наиболее выпуклую часть и, поскольку непосредственно под ней находится головка плечевой кости, иглу направляет под акромион, проводя ее между ним и головкой плечевой кости.
В начале инъекции руку больного прижимают к его телу. После того как игла проникнет вглубь и пройдет дельтовидную мышцу, руку слегка поднимают кверху и возвращают немного книзу. Продолжая нажимать на иглу, врач чувствует, как она проходит через препятствие, состоящее из плотной суставной капсулы, и проникает в полость сустава. При проведении блокады передним доступом врач ротирует плечо пациента кнутри, располагая предплечье его руки на животе. Врач пальпирует клювовидный отросток и старается определить линию сустава путем умеренного вращения плеча.

Блокада подключичной мышцы

Блокаду подключичной мышцы осуществляют в положении больного сидя или лежа. Ключица мысленно делится на три части. Между наружной и средней частями по нижнему краю ключицы иглой делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глубиной от 0,5 до 1,0 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы поворачивают вверх под углом 45° и продвигают вглубь еще на 0,5 см.
Объем вводимого вещества - до 3,0 мл.

Блокада грудино-рукояточного сустава

Блокаду грудино-рукояточного сустава выполняют в положении больного лежа или сидя. Врач пальпирует линию сустава и отмечает ее йодом, иглу вводят перпендикулярно. Объем вводимого вещества 0,2-0,3 мл.

Блокада грудино-ключичного сустава

Блокаду грудино-ключичного сустава осуществляют в положении больного сидя или лежа. Иглу направляют перпендикулярно поверхности грудной клетки на глубину не более 1 см. Объем вводимого вещества 0,3 мл.

Блокада передней лестничной мышцы

Сидящего пациента просят слегка наклонить голову в больную сторону, чтобы расслабилась грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружный край которой (над ключицей) врач отодвигает кнутри указательным или средним пальцем левой руки - в зависимости от стороны блокады. Затем больной должен сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в здоровую сторону. В этот момент хирург продолжает отодвигать грудино-ключично-сосцевидную мышцу кнутри, углубляя указательный и средний пальцы вниз и как бы охватывая ими нижний полюс передней лестничной мышцы, которая хорошо контурируется, поскольку напряжена и болезненна. Правой рукой вкалывают тонкую короткую иглу, надетую на шприц, между пальцами левой руки в толщу лестничной мышцы на глубину 0,5 - 1,0 см и вводят 2 - 3 мл 0,5 - 1% раствора новокаина.

Блокада нижней косой мышцы головы

Нижняя косая мышца головы находится на втором слое мышц шеи. Она начинается от остистого отростка второго шейного позвонка, идет вверх и кнаружи и прикрепляется к поперечному отростку первого шейного позвонка. Кпереди от мышцы находится нервная резервная петля позвоночной артерии. Фасция, облегающая мышцу, имеет тесный контакт с рядом нервных образований. На середине длины мышцы у передней поверхности фасциального листка располагается второй межпозвонковый ганглий, от которого отходит задняя ветвь большого затылочного нерва, как бы петлей охватывающая мышцу. При этом затылочный нерв оказывается между мышцей и дугой второго шейного позвонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой атланто-аксиального сочленения.Техника блокады: Йодом проводим линию, соединяющую остистый отросток С2 с сосцевидным отростком 5. На расстоянии в 2,5 см от остистого отростка по этой линии в направлении к сосцевидному отростку проводится прокол кожи иглой № 0625. Игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° к горизонтальной до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 см, и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого лекарства 2,0 мл.

Периваскулярная лечебная блокада позвоночной артерии

Позвоночная артерия, как правило, входит в отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка и идет вверх в одноименном канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков. Кпереди располагаются межпоперечные мышцы, между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей проходит сонная артерия, несколько внутри расположены пищевод и трахея.Техника блокады: Больной в положении на спине. Под лопатки подкладывается небольшая подушка. Шея разогнута. Голова повернута в противоположенную от места блокады сторону. Указательным пальцем между трахеей, пищеводом, сонной артерией и передней лестничной мышцей пальпируется сонный бугорок поперечного отростка шестого шейного позвонка. У кончика пальца иглой №0840 делается прокол кожи и фасций шеи до упора в поперечный отросток. Затем игла осторожно продвигается до верхнего края поперечного отростка. Перед введением раствора проверяется, не находится ли кончик иглы в сосуде. Объем вводимого раствора 3,0 мл. При правильном выполнении ЛМБ через 15-20 мин уменьшаются затылочные боли, шум в ушах, проясняется зрение.

Блокада межреберных нервов

Применяется при межреберной невралгии, грудной радикулопатии и болях по ходу межреберных нервов при ганглионеврите (опоясывающем лишае). В положении больного на боку производится анестезия кожи и введение иглы до соприкосновения с наружной поверхностью нижнего края ребра у места прикрепления его к позвонку. Потом игла слегка оттягивается и конец ее направляется книзу. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вглубь, игла попадает в зону сосудисто-нервного пучка, куда и вводится 3,0 мл. 0,25-0,5% раствора новокаина. Применяя этот метод, следует помнить, что истинная невралгия межреберных нервов встречается очень редко.

Лечебная блокада мышцы, поднимающей лопатку

Мышца, поднимающая лопатку, лежит во втором слое, начинается от задних бугорков поперечных отростков шестого-седьмого шейных позвонков, и прикрепляется к верхнему внутреннему углу лопатки. Дорзальнее она закрыта трапециевидной мышцей. Триггерные зоны обнаруживаются чаще всего в месте прикрепления мышцы к верхнему углу лопатки или в толще ее.Техника блокады: Больной лежит на животе. Нащупав верхний внутренний угол лопатки, иглой №0840 врач делает прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной мышцы до упора в угол лопатки. Если же триггерная зона обнаружена в толще мышцы, лекарственные вещества вводятся в нее. Объем вводимого раствора 5,0 мл.

Лечебная блокада надлопаточного нерва

Надлопаточный нерв идет по заднему краю нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, затем входит в лопаточную вырезку и иннервирует вначале надостную, затем подостную мышцы. Над вырезкой располагается верхняя поперечная связка лопатки, сзади нерва – надостная и трапециевидная мышцы. Техника блокады: Ость лопатки делится на три части. Между верхней и средней третью иглой №0860 делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, трапециевидной и надостной мышц под углом 45° к фронтальной плоскости. Игла продвигается до упора в край вырезки, затем отодвигается назад на 0,5 см. объем вводимого вещества 1,0-2,0 мл.

Что такое блокада? Это лечебная методика, в процессе которой человеку в определенную часть тела или в определенные зоны вводятся специальные лекарственные препараты . Чаще всего их вводят в нервные образования и ткани, которые так или иначе принимают участие в иннервации пораженного органа. Блокада той или иной части тела позволяет облегчить общее состояние или самочувствие больного человека, оказывая своим действием положительное влияние на заболевание. Одна из главных целей блокады и всех уколов – это устранить болевые ощущения и их источник.

Одним из наиболее важных моментов блокады является то, что лечебное воздействие на пораженные части тела должно проводиться максимально быстро и с наименьшим количеством возможных негативных эффектов. Также важно, чтобы при проведении блокады не было лишних затрат времени или финансов. Блокада действует максимально эффективно , поэтому неудивительно, что этим способом лечения пользуются врачи многих специальностей — травматологи, хирурги, ортопеды, неврологи, урологи, гинекологи, акушеры и другие.

Виды

По методу воздействия

По методике воздействия блокады делятся на локальные и сегментные.

Локальные

Локальные делают прямо в место поражения. Также их делают вокруг очагов поражения или под ними. Они делятся, в свою очередь, на периартикулярные (производятся в околосуставные ткани) и периневральные (производятся в каналы, в которых проходят нервы).

Сегментные (сегментарные)

Сегментные блокады воздействуют опосредованно, через перекрёстные нервные волокна. Делятся на паравертебральные и вертебральные.

Задайте свой вопрос врачу-неврологу бесплатно

Ирина Мартынова. Закончила Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. Клинический ординатор и невролог БУЗ ВО \"Московская поликлиника\".

Паравертебральная (околопозвоночная) блокада является квалифицированной процедурой, которую выполняют для купирования или же снижения интенсивности болевых ощущений. Применяется преимущественно при болях в позвоночнике.

С технической точки зрения, блокада паравертебрального характера — это введение квалифицированным медицинским специалистом раствора в пораженные места. Другими словами – это обыкновенный укол, инъекция, которая выполняется возле позвоночника. С её помощью можно на некоторое время отключить рефлексы, значительно снизить отек и улучшить питание нервного корешка, т. е. паравертебральная блокада отлично совмещает в себе такие функции, как обезболивание и профилактические методики обнаружения сопутствующих заболеваний.

Мнение эксперта

Астафьев Игорь Валентинович

Врач -невролог - городская покровская больница. Образование: Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград. Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, Нальчик.

В случае болевого синдрома хронического характера возможно спазмирование мышц, что в итоге может стать причиной их неполного или неправильного функционирования.

Вертебральная блокада является одним из видов лечения и диагностики заболеваний позвоночника. В качестве лечения помогает избавиться от дискомфортных и болезненных ощущений, особенно в поясничной области, а в роли метода диагностики позволяет более подробно рассмотреть картину болезней, связанных с позвоночником.

По принципу использования

Лечебные

Лечебная блокада является безопасным методом, необходимым для лечения синдромов или каких-либо болезней и недугов, сопровождающихся сильной болью, носящей неврологический, ревматоидный, постоперационный и иной характер.

Диагностические

Диагностическая блокада дает доктору возможность максимально точно и быстро установить причины болевых ощущений, поставить диагноз. В некоторых случаях ощущения могут быть результатом воспаления или раздражения одной или нескольких структур с болевыми рецепторами. После введения анестетика в так называемый «генератор боли» все болевые ощущения на некоторое время затихают, что дает доктору возможность поставить более точный диагноз. От этого зависит эффективность и курс лечения.

По разработчику

По Вишневскому

Основа новокаиновых блокад была разработана и предложена А. В. Вишневским. Основная цель – прерывание импульсов в случае плевропульмонального шока, возникающего из-за ранений в грудной полости.

• Разные по своей этиологии воспалительные процессы подчиняются одинаковым закономерностям, особенно в стадии развития.
• Развитие воспалений можно замедлить или приостановить, если они находятся в состоянии серозного пропитывания тканей.
• Абсцедирующие виды воспалений ограничиваются, начинают нагнаиваться и разрешаться, а скрытые — проявляются.
• Происходит восстановление сосудистой стенки, если её физиологическое состояние было нарушено в результате патологических процессов, связанных с нарушением тонуса и проницаемости мелких сосудов.

Согласно выводам, А. В. Вишневским были разработаны следующие разновидности блокад, с применением которых медицина значительно шагнула вперёд:

Шейная. Показаниями являются: травмы грудной клетки или головы. Применяется и при плевропульмональном шоке. Осложнения: в 1 случае из 100, при некомпетентности врача или из-за особенностей проведения процедуры игла может войти в сонную артерию.

Короткая. Показаниями являются: процессы воспаления клетчатки или кожного покрова на начальных стадиях (карбункулы, фурункулы), маститы, базис-анестезия в случае вскрытия гнойников. Осложнений нет.

Паранефральная. Показаниями являются: кишечная непроходимость в острой стадии, инфильтрат, парез кишечника, шок, почечные колики. К основным осложнениям относятся проколы почки или кишки.

Пресакральная. Показаниями являются: оперативные вмешательства, проведенные на кишке, воспаления в области таза, ущемление геморроидальных узлов. Осложнений нет.

Футлярная. Показаниями являются: воспалительные процессы, укусы змей, отморожения или ожоги конечностей. Осложнений нет.

Также на основе разработок А. В. Вишневского были придуманы и другие виды новокаиновых блокад . Наиболее популярными из них являются:

Внутритазовая . Применима при переломах или аналогичных повреждениях тазовой кости. Осложнения: нет, если процедура была проведена правильно.

Межреберная. Наиболее часто данный вид блокады используется в неврологии и травматологии. Применима при невралгии, переломах ребер или при торакотомии. Возможные осложнения: ранение артерии или проколы плевры.

Местная внутривенная. Применяется при артрозе, тендовагинитах, гнойных заболеваниях, распространяющихся на конечности. Осложнений нет.

Паравертебральная. Применяется при травмах грудной клетки или переломах ребер. Осложнений нет.

По Катлену

Блокада, осуществляемая по Катлену, – это каудальная (иначе – крестцовая) блокада, при которой место для ввода препарата-анестетика определено самой процедурой – это отверстие (длиной в большинстве случаев 2 сантиметра, а шириной — не более 1,5 сантиметров) крестцового канала. Оно располагается как раз на вершине крестца. Ограничивается крестцовыми рожками.

Применяется чаще всего в ортопедической практике при поясничном и пояснично-крестцовом остеохондрозе.

Противопоказаниями являются : вероятность шока, интоксикации, сепсиса или гиповолемии, а также заболевания позвоночника, если они каким-либо образом препятствуют вводу иглы.

В качестве осложнений возможны : реакции на токсины, паралич.

По локализации

Такой вид блокады — единственный допустимый метод избавления человека от болевых ощущений повышенной интенсивности в кратчайшие сроки. Технически процедура является инъекцией в пораженные участки. Помимо обезболивающего, у блокады есть и терапевтический положительный и быстро проявляющийся эффект, который становится единственным способом безболезненного и безоперационного лечения грыжи позвоночника.

Мнение эксперта

Митруханов Эдуард Петрович

Врач -невролог, городская поликлиника, Москва. Образование: Российский государственный медицинский университет, ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗД РФ, Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград.

Особенностью процедуры является то, что сразу после ввода препарата в тело человека или в сустав необходимо контролировать процесс распространения лекарства. Делает это квалифицированный медицинский специалист с помощью флюороскопа.

При каких болезнях применяется?

• Остеохондроз позвоночных отделов;
• Грыжа или протрузия диска;
• Невралгия и невриты, если нервы выходят из области позвоночного канала;
• Опоясывающий герпес;
• Миозит.

В зависимости от области болевых ощущений выделяются:

Для проведения межреберной блокады человека для начала укладывают на бок. Это должен быть здоровый бок. После этого производится внутрикожная инфильтрация. Делается это тонкой иглой. Через некоторое время вводится толстая игла, которая должна быть направлена перпендикулярно к нижнему краю ребра.

Препарат вводится в межреберье. Это важно для того, чтобы достичь затронутый нерв. Применяется при появлении болевых ощущений в затылке, а также при раздражении шейных корешков и остеохондрозе.

Блокада поясницы
У блокады поясницы есть два метода проведения.

При первой методике больной будет лежать на животе. Доктор должен определить локализацию самой сильной боли. Методика проверки – пальпаторная. Место с самой сильной болью чаще всего соответствует проекции канатика. После этого поле для работы обрабатывается специальным раствором-антисептиком. Новокаин вводится вплоть до появления «корочки». Для того чтобы выполнить блокаду, берется вторая, более толстая и длинная игла. Игла вводится до того момента, пока она не упрется прямо в поперечный отросток. Потом игла частично извлекается и направляется прямо в отросток, но лишь на 2 сантиметра или меньше.

Вторая методика проведения отличается от предыдущей тем, как вводится игла. Здесь она входит прямо над остистым отростком. Создается “лимонная корка”, а потом длинная игла вводится вдоль боковой поверхности отростка. Новокаин вводится непрерывно. Как только появляется сопротивление, движение иглы останавливается.

Блокада шейного сплетения
Главной причиной болей в шее является раздражение ее корешков. Боль может вызывать как спондилез, так и такие заболевания, как грыжа или не менее опасное заболевание, известное как остеохондроз. При подобных проявлениях боли необходима блокада сплетения.

При ее применении используется новокаиновый раствор или его смесь с гидрокортизоном.

В процессе блокады используется латеральный доступ. При нем больной человек находится в положении сидя. Голова должна быть повернута в сторону от места введения препарата.

Препарат вводится в человеческий организм на глубину 3 сантиметров. Обязателен контроль всей процедуры с помощью рентгена.

Процедура направлена на снятие боли, а также на восстановление функций конечности. С помощью небольшой, но длинной иглы медикаментозное средство вводится прямо в проблемную зону, что позволяет не только снизить болевой синдром, но и восстановить работу двигательного аппарата.

Показаниями для введения лекарства в сустав являются:

• Воспаления;
• Контрактура мышц;
• Мышечное спазмирование;
• Боли, которые стали результатом невралгии, ущемления или травм;
• Нарушения трофики.

Блокада суставов может быть назначена при посттравматических, постоперационных, неинфекционных артритах, периартрите, в т. ч. плечелопаточном, артрозе, тендовагините, бурсите, неврите, а также в случае проблем с околосуставными тканями. Также блокада суставов показана и при мышечных спазмах, нарушениях подвижности или ущемлении нервов. Процедура отличается лечебным и обезболивающим эффектом, при котором приходит в норму обмен веществ.

Запрещена при хронических артритах, деформирующих остеоартрозах, артрозах с выраженным нарушением формы и функций сустава, околосуставном остеопорозе, слабости сухожильно-связочных аппаратов, некротических изменениях (омертвение), при отсутствии положительной динамики после 3-х процедур.

Ниже рассмотрим особенности введения препаратов в различные суставы:

Блокада в колено

В подавляющем большинстве случаев проводится при травмировании, если оно сопровождается болевым синдромом. Лекарственные препараты в таком случае вводятся в сустав колена периартикулярно или же прямо в суставную полость. В зависимости от степени запущенности и тяжести процесса, обработка может быть проведена только с наружной или с внутренней стороны, или с обеих сторон.

В процессе проведения процедуры блокады пациент ложится на спину, а под его колено помещается валик. После завершения манипуляции у человека наблюдается снижение интенсивности боли или же ее отсутствие. За счет создания защитной пленки увеличивается подвижность сустава.

Блокада в плечо

Часто болезненные ощущения в плече обуславливаются мышечными разрывами. Боль беспокоит не только в процессе нагрузок на сустав, но и в покое. Дискомфорт усиливается при любых движениях и попытках двинуть плечом.

Особенности блокады плечевого сустава:

• Процедура безболезненна.
• Нет необходимости в применении анестетиков.
• Нет осложнений, которые бывают после проведения процедуры.

При лечении боли используется множество техник, но одной из популярных стала техника введения медикаментозных средств в нерв с целью прекращения движения импульсов по нервному стволу. Эта процедура называется блокада нерва.

Для каких целей следует выполнять блокаду седалищного нерва?

• Снятие болевых симптомов.
• Уменьшение воспаления.
• Устранение спазмов.
• Нормализация трофических процессов.

Принцип работы
Принцип основан на создании анальгезирующего блока, предотвращающего поступление импульсов и болезненных ощущений в ЦНС. Самые популярные средства, которые используются при проведении блокады, — это лидокаин или более знаменитый препарат — новокаин. Также используются НПВС или стероидные лекарства. Негативные эффекты или отсутствуют, или минимальны, так как часть лекарственных средств проникает сразу же в очаг поражения. Лишь их минимальное количество попадает в кровь.

Блокада грушевидной мышцы
Чаще всего грушевидная мышца располагается над седалищным нервом, поэтому при его защемлении она также страдает и иногда требуется и её блокада. Но в данном случае блокада является временным способом лечения, так как она ненадолго выключает звенья дуги болевых рефлексов, а также из-за неё вытягиваются ягодичные мышцы.

Техника проведения: игла идет небольшими, поступательными, нерезкими движениями до края поперечного отростка. Игла прокалывает межпоперечную мышцу и проникает внутрь замкнутых каналов артерии позвоночника. Инфильтрация зоны мышц может быть проведена только на основе рентгенографии.

Блокада пяточной шпоры

Блокада шпоры (место ввода — пятка) чаще всего назначается в случае ярко выраженного отека стопы, а также при сильных болях, справиться с которыми традиционными методами (мази, физиопроцедуры, массаж) не получается.

Манипуляция представляет собой прицельное введение фармацевтических средств в мягкие ткани над остеофитом, в самую болезненную точку для наиболее выраженного результата. Обычно проводится от 3-х до 7-ми уколов для достижения устойчивого положительного эффекта (минимум 6 месяцев), хотя снятие болевых ощущений происходит уже после первой процедуры.

Для того чтобы достигнутый результат сохранялся как можно дольше и боль не возвращалась, необходимо устранить факторы, приведшие к образованию шпоры. Обычно ими являются:

• плоскостопие;
• лишний вес;
• некачественная/неудобная обувь;
• чересчур активные занятия спортом, особенно насыщенные бегом, прыжками и пр.
• слабое кровоснабжение стоп;
• нарушения обмена веществ.

Кроме плюсов, данная манипуляция обладает недостатками:

• высокой болезненностью;
• может возникнуть аллергия на препарат;
• при частом использовании возникает привыкание к препаратам;
• развивается остеопороз в месте укола.

Если блокада проводилась в нестерильных условиях или неквалифицированным специалистом, то возможно появление осложнений в виде:

• гнойного воспаления;
• воспаления сухожилия икроножной мышцы;
• некроза;
• травматизации подошвенной (плантарной) фасции.

По виду используемых лекарств

• Монокомпонентная блокада, при которой применяется только одно средство;
• Дикомпонентная – используются два средства;
• Поликомпонентная – свыше 2-х лекарств.

Какие медикаментозные средства применяются?

— является эфирным анестетиком, именно с ним в основном проводятся блокады. Новокаин выпускается и производится как раствор, предназначенный для инъекций. Может быть различным по процентности – от 0,25 % до 2 %. Боль уходит примерно через 2-7 минут с момента введения. Эффект длится около 2-х часов. В подавляющем количестве случаев этого времени достаточно для того, чтобы прервать болевые импульсы, а также улучшить самочувствие пациента. Минусом являются частые сосудистые реакции и аллергия.

Анестетик амидного типа пока занимает почетное второе место, но всё больше претендует на лидирующую позицию, обгоняя Новокаин, поскольку уколы с лидокаином обладают хорошей проницаемостью, малой токсичностью, отсутствием негативных реакций. Также препарат отличается повышенным терапевтическим индексом и быстрым началом действия. Эффект, порождаемый лидокаиновой блокадой, может продолжаться несколько часов.

Бупивакаин (Маркаин). Препарат является одним из местных анестетиков амидного ряда. Действие этого лекарства характеризуется поздним началом работы (через 10-20 минут с момента введения), однако продолжительность действия препарата может составлять от 3-х до 5-ти часов. Используется для проведения эпидуральных, каудальных блокад и блокад периферических нервов. Есть опасность проявления побочных эффектов, из которых главным по опасности является воздействие токсинов на сердце, печень и почки.

Является стероидным гормоном. Выпускается в виде суспензии. Это связано с тем, что это вещество не растворяется в воде. Поэтому перед тем как вводить его в человеческий организм, Гидрокортизон смешивают с анестетиком. Используется для внутрисуставных или околосуставных блокад.

. Также является гормональным средством, с активностью в 30 раз выше, чем у Гидрокортизона. Практически не влияет на обмен электролитов. Этот лекарственный препарат действует очень быстро, однако эффект от его применения продолжается недолго. Чаще всего он используется для медицинской блокады мягких тканей (при его применении не бывает некроза) и суставов.

Депо-Медрол . Является одной из разновидностей метилпреднизолона, имеющего пролонгированное действие на организм. Наиболее часто используется для внутрисуставных, периартикулярных, интрабурсальных блокад, а также для инъекций в мягкие ткани. При проведении эпидуральных блокад препарат используется с особой внимательностью и очень осторожно, так как может стать одной из главных причин развития арахноидита.

. Является стероидным препаратом. Подходит, если необходимо устранить болезненные ощущения или патологии в области суставов (в т. ч. при пяточной шпоре) или позвоночника. Действовать начинает уже через несколько часов, сохраняет эффект около трёх недель. Используется для ввода блокад неврального характера. Также применяется на мягких тканях, в т. ч. околосуставных, при блокадах в сустав и в суставную сумку.

Для лучшего терапевтического эффекта и сглаживания возможных побочных реакций в комплексе с вышеперечисленными препаратами рекомендуют использовать витамины группы В, антигистаминные и сосудорасширяющие средства.

Преимущества метода

• Быстрый и относительно хороший на фоне остальных методов эффект полного обезболивания пораженного участка. Он достигается за счет того, что медикаментозные средства действуют на проводниковый элемент и окончания, распространяющие болевые ощущения.
• Отсутствие или минимальное количество возможных побочных эффектов. Объясняется это тем, что медикаментозные вещества проникают не в кровь, а сразу поставляются к очагу боли.
• Возможность неоднократного повторения процедуры в течение долгого времени. Это помогает, если болевые ощущения проявляются и обостряются периодически.
• Комплексные положительные результаты от блокад, к которым относятся: уменьшение или снятие напряжения мышц, снятие спазмов сосудов, воспалений и отёков, а также восстановление нарушенной трофики.

Противопоказания

• Лихорадка или похожие состояния.
• Геморрагические синдромы.
• Почечная/печеночная недостаточность.
• Невосприимчивость организма к некоторым лекарственным препаратам или к их активным компонентам.
• Инфекции, в т. ч. в месте, в которое необходимо сделать блокаду.
• Болезни ЦНС.
• Сердечно-сосудистые заболевания, в т. ч. склонность к гипотонии.
• Вероятность обострения других заболеваний.
• Кормление грудью или беременность.

Осложнения и побочные эффекты

Любая разновидность блокады несет риск появления осложнений, особенно если сделанный укол был произведен неопытным врачом. Наиболее часто встречаются следующие реакции:

• Токсические — возникают при неправильном подборе дозировки или концентрации лекарства, а также при случайном попадании препарата в сосудистое русло. Могут проявляться как небольшим головокружением, так и комой — в зависимости от серьёзности ошибки врачей.
• Аллергические — могут проявляться незамедлительно, даже при введении минимальных доз, обычно характеризуются падением артериального давления, затруднённостью дыхания, в критических случаях — остановкой сердца, или спустя несколько часов после укола — тогда они выражаются в высыпаниях на коже, зуде, отёках.
• Травматические — различаются в зависимости от области повреждения: если поврежден сосуд, то возможны гематома и кровоподтёк; если нерв, то происходит нарушение чувствительности, в т. ч. может быть онемение ноги, руки, участка спины и нарушение двигательной функции; если плевральной полости, то возникают боли в груди, наблюдается поверхностное и ослабленное дыхание, уменьшаются размеры лёгких; если брюшной полости, то велика вероятность нагноения, требующего хирургического вмешательства.
• Воспалительные — возникают при занесении инфекции, наиболее опасными являются менингит, остеомиелит, периостит.
• Местного характера — могут возникнуть при неправильной технике выполнения, неверно подобранном лекарстве или смеси, при использовании просроченных медикаментов. Проявляются усилением болевых ощущений, отёками, воспалением, некрозом тканей.

Профилактика

Сократить вероятность осложнений можно благодаря высокой квалификации доктора и правильной подготовке пациента, а также благодаря соблюдению норм проведения блокады — не более 4-х раз в год.

Врач должен:

• чётко знать, как проводится блокада при конкретном заболевании и владеть техникой её проведения;
• изучить анамнез больного, его склонность к аллергиям, сопутствующие заболевания;
• подготовить инструменты и процедурный кабинет по всем правилам стерильности.

Больной должен:

• настроиться на положительный исход процедуры;
• после завершения блокады не вставать и не совершать активные движения в течение 2-3-х часов;
• следить за образом жизни после проведения медикаментозной процедуры — рекомендуется исключить вредные привычки и неправильное питание;
• сократить до минимума возможность травмирования.

Блокада – это один из быстрых и максимально результативных методов избавления человека от приступов боли. Поэтому к этой процедуре не рекомендуется относиться пренебрежительно. Блокада – это серьезная манипуляция, которая при неправильном проведении может стать причиной серьезных последствий и даже смерти.

Жульева Н.М, Бадзгарадзе Ю.Д., Жульева С.Н.

При проведении ЛМБ необходимо строго ориентироваться на топографоанатомические особенности области, где проводится блокада. Важно соблюдение техники проведения блокады с целью предупреждения осложнений. Число блокад зависит от поставленной перед врачом цели (анальгезирующий, мышечно-спазмалитический, ангидистонический эффекты и др.).

Оно может колебаться от 2-3 до 10-15. Блокады с гормональными препаратами рекомендуют проводить не более чем 10, во избежании а костей и общих дисгармональных расстройств. Блокада проводится 1 раз в 3-4 дня. При радикуло- и х по мере инфильтрационной анестезии нередко приходится проводить и внутримышечную анестезию.

Для этого необходимо локализовать пальпаторно болевой очаг, определить эпицентр патологического очага, отличающийся особой чувствительностью и порой плотностью мышечной ткани. Инфильтрацию анестетика 1,2 мл надо проводить непосредственно в болевую точку.

ЛМБ нижней косой мышцы головы

Нижняя косая мышца головы (1) находится на втором слое мышц шеи. Она начинается от остистого отростка (4) второго шейного позвонка, идет вверх и кнаружи и прикрепляется к поперечному отростку первого шейного позвонка (6).(рис.1) Кпереди от мышцы находится нервная резервная петля позвоночной артерии (2). Фасция, облегающая мышцу, имеет тесный контакт с рядом нервных образований. На середине длины мышцы у передней поверхности фасциального листка располагается второй межпозвонковый ганглий (3), от которого отходит задняя ветвь большого затылочного нерва, как бы петлей охватывающая мышцу. При этом затылочный нерв оказывается между мышцей и дугой второго шейного позвонка, а резервная петля позвоночной артерии – между мышцей и капсулой атланто-аксиального сочленения.

Техника блокады: Йодом проводим линию, соединяющую остистый отросток С2 с сосцевидным отростком 5. На расстоянии в 2,5 см от остистого отростка по этой линии в направлении к сосцевидному отростку проводится прокол кожи иглой № 0625. Игла направляется под углом 45° к сагиттальной плоскости и 20° к горизонтальной до упора в основание остистого отростка. Кончик иглы оттягивается на 1-2 см, и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого лекарства 2,0 мл.

ЛМБ в точку позвоночной артерии

Позвоночная артерия (1) проходит через отверстие в поперечных отростках шейных позвонков. Между поперечными отростками С I-II она изгибается, образуя первую резервную петлю. Впереди артерии располагаются межпоперечные и другие мышцы шеи. Сзади она прикрыта нижней косой мышцей головы (2) и ременной мышцей (рис.2).

Техника введения лекарства. Йодом проводим линию, соединяющую верхушку сосцевидного отростка (3) с остистым отростком второго шейного позвонка (4). На границе наружной и средней трети этой линии находится точка позвоночной артерии. Иглой № 0625, направленной перпендикулярно к поверхности кожи, последовательно делается прокол кожи, жировой клетчатки, ременной и нижней косой мышцы головы. Игла попадает в жировую клетчатку вокруг позвоночной артерии, куда и вводится лекарственное вещество. Объем вводимого раствора 2,0 мл.

Периваскулярная ЛМБ позвоночной артерии

Позвоночная артерия, как правило, входит в отверстие поперечного отростка шестого шейного позвонка и идет вверх в одноименном канале, образованном отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков. Кпереди располагаются межпоперечные мышцы, между длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей проходит сонная артерия, несколько внутри расположены пищевод и трахея.

Техника блокады: Больной в положении на спине. Под лопатки подкладывается небольшая подушка. Шея разогнута. Голова повернута в противоположенную от места блокады сторону. Указательным пальцем между трахеей, пищеводом, сонной артерией и передней лестничной мышцей пальпируется сонный бугорок (2) поперечного отростка шестого шейного позвонка. У кончика пальца иглой №0840 делается прокол кожи и фасций шеи до упора в поперечный отросток (3). Затем игла осторожно продвигается до верхнего края поперечного отростка. Перед введением раствора проверяется, не находится ли кончик иглы в сосуде. Объем вводимого раствора 3,0 мл. При правильном выполнении ЛМБ через 15-20 мин уменьшаются затылочные боли, шум в ушах, проясняется зрение.

Паравертебральная ЛМБ шейного уровня

На шейном уровне наиболее поверхностно располагается трапециевидная мышца. В среднем слое – ременная мышца, длинные мышцы головы и шеи. В глубоком слое – межостистые, поперечно-остистые и межпоперечные.

Техника блокады: На уровне пораженного позвонка по верхнему краю остистого отростка, отступив кнаружи на 2,5-3 см, иглой №0860 делается прокол кожи, подкожной клетчатки, мышц до упора в суставные отростки. Лекарственное вещество вводится в мышцы и периартикулярные ткани. Объем вводимого раствора 2,0-5 мл.

ЛМБ передней лестничной мышцы

Передняя лестничная мышца (1) находится во втором слое мышц шеи. Одним концом она прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра, другим – к поперечным отросткам III-VI шейных позвонков. Сзади нее располагается средняя лестничная мышца (2), которая как и передняя, прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвонков и к первому ребру латеральнее места прикрепления передней лестничной мышцы. Между лестничными мышцами и первым ребром образуется треугольная щель, через которую проходят все первичные пучки плечевого сплетения и подключичная артерия. Между первым ребром и передней лестничной мышцей проходит подключиная артерия и нижний первичный пучок плечевого сплетения. Медиальнее располагается глубокий слой мышц шеи. В поверхностном слое, прикрывая межлестничную щель, лежит грудино-ключично-сосцевидная мышца (3). Между ней и передней лестничной мышцей проходит подключичная вена, в которую впадает яремная вена, в место слияния вен впадает грудной лимфатический проток.

Техника блокады: Указательным и средним пальцами левой руки отодвигается латеральная ножка грудино-ключично-сосцевидной мышцы, для чего пациент слегка наклоняет голову в сторону напряженной мышцы. Затем больному предлагается повернуть голову в противоположную сторону и сделать глубокий вдох. Передняя лестничная мышца, сокращаясь при вдохе, как бы сама «входит» между указательным и средним пальцами левой руки. Правой рукой в горизонтальной плоскости иглой №0625 делается прокол кожи, подкожной клетчатки, переднего фасциального листка, передней лестничной мышцы на глубину 0,9 см. Объем вводимого раствора 1,0-2,0 мл.

ЛМБ подключичной мышцы

Между лопаткой, I ребром и ключицей образуется реберно-ключичная щель, в которую проходят все вторичные пучки плечевого сплетения, подключичные артерия и вена (1). Эта щель выстлана спереди – подключичной (2), сзади – подлопаточной, внутри – межреберными мышцами. При напряжении одной из них, чаще всего подключичной, может возникнуть сужение реберно-ключичной щели.

Техника блокады: Ключица мысленно делится на три равные части. Между наружной и средней частями ее, по нижнему краю ключицы иглой №0810 делается перпендикулярно к фронтальной плоскости прокол глубиной от 5 до 10 см (в зависимости от толщины слоя подкожной жировой клетчатки) до касания кончиком иглы края ключицы. Затем кончик иглы поворачивается вверх под углом 45° и продвигается вглубь еще до 0,

5 см. Объем вводимого вещества – до 3,0 мл.

ЛМБ малой грудной мышцы

Малая грудная мышца (1) залегает во втором слое мышц грудной клетки. Одним концом она прикрепляется ко II-V ребра в месте перехода их хрящевой части в костную (2), другим к клювовидному отростку лопатки (3) (рис.1). Между клювовидным отростком и сухожилием малой грудной мышцы расположены подключичная артерия, вена и плечевое сплетение.

Техника блокады: Пациент лежит на спине. На коже грудной клетки йодом чертится проекция малой грудной мышцы. Места ее прикрепления соединяются прямыми линиями. Из угла, который располагается над клювовидным отростком, опускается биссектриса. Она делится на три части. Иглой №0840 между наружной и средней частями биссектрисы делается прокол кожи, подкожной жировой клетчатки, переднего фасциального листка большой грудной мышцы. Затем иглу продвигают на 5 мм вперед, достигая малой грудной мышцы. Объем вводимого вещества 10,0-15,0 мл.

ЛМБ большой грудной мышцы

Большая грудная мышца расположена в поверхностном слое. Одним концом она прикрепляется к гребню большого бугорка плечевой кости. Другой конец – ключичная часть (1) прикрепляется к внутренней половине ключицы; грудино-реберная часть (2) – к грудине и хрящам второго-седьмого ребер; брюшная часть (3) – к передней стенке влагалища прямой мышцы живота (рис.2). При пальпации в ней нередко обнаруживаются болезненные мышечные узелки в месте перехода мышечной части в сухожильную и болезненность в местах прикрепления мышцы. Особенно часто болевые точки, дистрофические узелки и триггерные зоны обнаруживаются в ключичной и грудино-реберных частях большой грудной мышцы.

Техника блокады: Нащупываются наиболее болезненные зоны в различных отделах большой грудной мышцы. В каждую из этих точек иглой №0625 делается укол так, чтобы попасть в триггерную зону или узелок. Показателем попадания иглы в триггерный пункт является разлитая, жгучая или ломящая иррадиирующая боль. Объем вводимого вещества для каждой триггерной зоны 0,5-1,0 мл. Одновременно проводится ЛМБ четырех-пяти зон.

Блокада межреберных нервов

Применяется при межреберной невралгии, грудном е и болях по ходу межреберных нервов при ганглионеврите (опоясывающем лишае). В положении больного на боку производится анестезия кожи и введение иглы до соприкосновения с наружной поверхностью нижнего края ребра у места прикрепления его к позвонку. Потом игла слегка оттягивается и конец ее направляется книзу. Соскальзывая с края ребра,

Инфильтрацию раствором новокаина передней лестничной мышцы впервые предложил в 1939 г. Гейдж (Gage). Она применяется при так называемом синдроме передней лестничной мышцы («скаленус-синдром»). Состояние рефлекторного напряжения мышцы часто бывает обусловлено раздражением корешков С3-7 вследствие шейного остеохондроза либо в связи с наличием добавочного шейного ребра, вызывающего травматизацию нижнего первичного ствола плечевого сплетения и подключичной артерии между ребром и напряженной передней лестничной мышцей.

Верхние концы мышцы прикрепляются к поперечным отросткам позвонков СIII-IV, ниже - к бугорку передней лестничной мышцы I ребра (бугорок Лисфранка). При глубоком вдохе I ребро поднимается, что облегчает ощупывание нижнего конца мышцы. Мышца определяется пальпацией над ключицей позади грудиноключично-сосцевидной мышцы. При блокаде левой передней лестничной мышцы врач локтевым краем III пальца левой кисти отодвигает кнутри ключичную порцию грудиноключично-сосцевидной мышцы. Одновременно врач, продолжая III пальцем левой кисти оттягивать кнутри грудиноключично-сосцевидную мышцу, подключает II палец левой же кисти, углубляя оба пальца вниз и как бы охватывая ими переднюю лестничную мышцу.

Она очень хорошо контурируется и весьма болезненна при «скаленус-синдроме». Правой рукой между пальцами левой, вкалывают тонкую короткую иглу в мышцу на глубину не более 0,5 см и вводят 2 мл 2% раствора новокаина. При новокаинизации правой передней лестничной мышцы положение III и II пальцев левой кисти врача аналогично, однако ключичная порция грудиноключично-сосцевидной мышцы оттягивается кнутри II пальцем. Иглу вводят также между пальцами, охватывающими переднюю лестничную мышцу. Нежелательно прокалывать мышцу насквозь и вводить большие количества раствора новокаина (чтобы избежать инфильтрации плечевого сплетения и симпатических образований). При правильном выполнении процедуры через несколько минут у больного исчезают боли и парестезии в руке, а также другие симптомы. Положительный эффект новокаинизации передней лестничной мышцы связан с уменьшением ее механического воздействия на нервные и сосудистые структуры, а также с уменьшением рефлекторных влияний, идущих от нейродистрофически измененной мышцы на другие сосуды и мышцы шеи.

Блокада нижней косой мышцы головы . Блокируются болезненные мышечные уплотнения в трапециевидной (поверхностный слой), ременной, длинных мышцах головы и шеи (средний слой) и межостистые, поперечноостистые и межпоперечные (глубокий слой).

Плечелопаточный периартрит

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) относят к группе нейродистрофических синдромов, проявляющихся болями и ограничением движений в плечевом суставе (чаще в правом). При осмотре обнаруживается умеренная атрофия надостной, подостной и дельтовидной мышц, гиперестезия кожи, болезненность верхнего края трапециевидной мышцы при пальпации в подмышечной впадине и под акромионом, хруст в суставе. Гиперемии и припухлости в области плечевого сустава при этом обычно нет.

Активные движения в суставе ограничены и болезненны, особенно отведение и ротация плеча, в то время как движения вперед и назад (качательные или маятникообразные движения) свободны и безболезненны, что позволяет дифференцировать плечелопаточный периартрит от артрита плечевого сустава. При разведении и поднимании рук в стороны на больной стороне рука движется вместе с лопаткой. Также весьма типично для периартрита возникновение выраженных болей при отведении плеча до определенного угла.

Большинство современных исследователей отмечают профессиональный характер и связывают развитие плечелопаточного периартрита с выполнением определенной работы (вязальщицы, столяры, машинистки, операторы ЭВМ, портные, ткачихи, шоферы, солдаты и т. п.).

По нашему мнению, выраженность клинических признаков плечелопаточного периартрита напрямую связана со степенью нарушений сегментарной трофической иннервации на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Кроме того, наличие плечелопаточного периартрита осложняет течение шейных радикуло- и плексопатий и затрудняет их лечение. Поэтому знание клинических особенностей этого заболевания позволяет неврологу выбрать оптимальную лечебную тактику при сочетании плечелопаточного периартрита с неврологическими проявлениями остеохондроза.
Клинический опыт показал , что наиболее эффективным способом лечения плечелопаточного периартрита являются лечебно-медикаментозные блокады.

Прикладная анатомия

Плечевое сплетение выходит между передней и средней лестничными мышцами. На этом уровне плечевое сплетение представлено в виде стволов. На уровне межлестничного промежутка хорошо доступны верхние и средние корешки сплетения, что обуславливает отсутствие анестезии локтевого нерва при этом типе блокады. Анатомическим ориентиром для введения иглы служит межлестничный промежуток.

Следует помнить, что в межлестничном промежутке плечевое сплетение граничит с такими анатомическими образованиями как сонная и позвоночная артерии, внутренняя и наружная яремные вены, эпидуральное и субарахноидальное пространство, возвратный гортанный и диафрагмальный нервы, звездчатый ганглий, что обуславливает высокую частоту повреждений и непреднамеренных блокад этих структур.

Показания
Межлестничная блокада подходит для оперативных вмешательств в области надплечья и плеча. Отсутствие надежной блокады локтевого нерва делает возможным использование этой методики для вмешательств на предплечье и кисти только в сочетании с дополнительной блокадой локтевого нерва.

Оснащение
Межлестничная блокада может проводиться с использованием поиска нервных структур при помощи парестезий, при помощи нейростимулятора, а также с использованием ультрасаунд-ассистированных методик.
Для проведения межлестничной блокады с использованием в качестве верификации сплетения метода парестезий, оснащение включает в себя:
- иглу для проведения блокады (затупленная игла 22-24 G длиной 3-4 см);
- соединительная трубку;
- 2 шприца объемом 20 мл для проведения блокады;
- шприц и иглу для местной анестезии кожи;
- стерильные шарики, салфетки.
При использовании метода поиска сплетения при помощи нейростимулятора, в набор включается нейростимулятор с поверхностным электродом и специальной изолированной иглой с коротким острием для пункции. При использовании ультрасаунд-ассистированной техники в оснащение включается УЗ-аппарат и линейный датчик для поиска сплетения.

Препараты
Для блокады плечевого сплетения межлестничным доступом могут использоваться практически все местные анестетики. Необходимый объем местного анестетика для этого вида блокады составляет 30-40 мл, в соответствии с этим и производят расчет концентрации препарата, учитывая его максимально допустимую дозу и наличие (либо отсутствие) в растворе анестетика вазопрессоров (адреналин). На наш взгляд, добавление адреналина весьма желательно, так как позволяет улучшить качество и продолжительность блокады, а также замедлить всасывание местного анестетика.
Наиболее часто распространенные анестетики и продолжительность блокады при их использовании приведены в таблице.

ПРЕПАРАТ	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ (часов)	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНАЛГЕЗИИ (часов)
Лидокаин 1% без адреналина	3-4	2-5
Лидокаин 1% с адреналином	3-6	5-8
Ропивакаин (наропин) 0,75%	8-10	12-18
Бупивакаин 0,5% с адреналином	8-10	16-18

При использовании бупивакаина следует всегда применять в качестве добавки адреналин, что уменьшает скорость всасывания анестетика и токсические эффекты последнего.

Техника

1) Способ с верификацией стволов сплетения по парестезиям:
- пациента укладывают в положение на спине, голова должна быть слегка повернута в противоположную сторону, рука на стороне вмешательства приводится к туловищу и ротируется кнаружи;

Производят обработку места инъекции и изоляцию его стерильным бельем;

Определяют анатомические ориентиры - перстневидный хрящ, латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, межлестничное углубление (определяется путем перемещения (соскальзывания) пальцев с латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы; при этом пациента просят поднять голову, создавая сопротивление путем надавливания на его лоб) и поперечный отросток (бугорок) 6-го шейного позвонка (прощупывается на дне межлестничного углубления), который находится на уровне перстневидного хряща;

Место проекции бугорка маркируется;

Производят внутрикожную анестезию;

Игла для проведения блокады вводится в месте проекции бугорка 6-го шейного позвонка и направляется в сторону последнего в каудальном и заднем направлении, перпендикулярно поверхности кожи; при этом канюля иглы должна быть прочно фиксирована большим и указательным пальцем с опорой ладони на ключицу пациента;

Категорически запрещается направлять иглу перпендикулярно оси позвоночника или в краниальном отклонении, так как это чревато субарахноидальной инъекцией и развитием тотального спинального блока или же пункцией позвоночной артерии;

Игла медленно продвигается до получения парестезии или до контакта с костью; для поиска парестезий иглу перенаправляют с шагом в 1-2 мм вдоль линии, перпендикулярной направлению стволов сплетения (то есть спереди назад);

После получения парестезии (большинство авторов склоняются к мысли, что получение парестезии совсем не обязательно, достаточен контакт иглы с поперечным отростком 6-го шейного позвонка, после достижения которого иглу оттягивают на 1-2 мм) проводится аспирационная проба и вводится 1 мл пробной дозы анестетика;

Отсутствие признаков внутрисосудистой или интраневральной инъекции служит сигналом к введению основной дозы анестетика, которая вводится дробно; причем через каждые 5 мл инъекции проводится осторожная аспирационная проба;

Иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.

2) Способ с использованием нейростимулятора:

Подготовительные этапы и определение ориентиров такие же, как и в первом способе;

Изолированная игла, подключенная к нейростимулятору вводится в направлении поперечного отростка 6-го шейного позвонка согласно описанным выше правилам;

Начальные установки нейростимулятора - сила тока 0,8 мА, частота 2 Гц, длительность импульса 100 микросекунд;

Игла продвигается до тех пор, пока не будет получен ответ со стороны сплетения, о чем свидетельствуют сокращения мышц на передней поверхности плеча, грудной или дельтовидной мышцы, сокращение мышц предплечья или кисти;

Сокращения диафрагмы (стимуляция диафрагммального нерва) говорят о переднем расположении иглы, в таком случае иглу наклоняют несколько кзади;

Сокращение мышц лопатки или трапецевидной мышцы говорит о слишком заднем расположении иглы, в этом случае иглу наклоняют кпереди;

Сокращение мышц шеи (грудино-ключично-сосцевидной или передней лестничной) говорит о неправильной точке введения иглы, в этом случае перепроверяют анатомические ориентиры;

Введение местного анестетика производят после верификации плечевого сплетения, по описанным выше правилам.

УЗ-ассистированная межлестничная блокада

Пациент лежит на спине, голова повернута на 45° в противоположную от процедуры сторону. При сканировании в латеральной области шеи получается почти идеальное изображение нервных корешков сплетения на шее (см. рисунок):

Рисунок. Межлестничный доступ к плечевому сплетению (1). Положение ультразвукового датчика (2) и схематическое изображение подлежащих анатомических структур. Ультразвуковое изображение межлестничной области. MSM - средняя лестничная мышца, ASM - передняя лестничная мышца, SCM - грудинноключичнососцевидная мышца, Vb - тело позвонка, Tr - трахея, TH - щитовидная железа, A - сонная артерия, V - внутренняя яремная вена, короткие стрелки — плечевое сплетение.

Передняя и средняя лестничная мышцы ограничивают межлестничную борозду, расположенную глубже грудинноключичнососцевидной мышцы и латеральнее сонной артерии и внутренней яремной вены. Нервные корешки выглядят как овальные или круглые гипоэхогенные структуры. Корешки легче всего визуализировать на уровне С6 или C7. Идентифицировать С6 достаточно просто — это последний шейный позвонок, имеющий на поперечных отростках и передний, и задний бугорки. Передний бугорок C6 (бугорок Хассаниака) — самый выступающий в латеральном направлении отросток шейного отдела. При сканировании в каудальном направлении обнаруживаем C7, имеющий только один задний бугорок на поперечном отростке. Дистальнее С6, рядом с его поперечным отростком и глубже межлестничного пространства (примерно на 1 см) можено заметить позвоночную артерию и вену. Последние исследования показали, что ультразвуковой контроль при межлестничной блокаде плечевого сплетения позволяет добится адекватной послеоперационной анальгезии даже 5-ю мл местного анестетика, что сопровождается меньшим риском и меньшей степенью тяжести гемидиафрагмального пареза, чем при блокаде 20 мл.

Течение анестезии

Скорость развития блокады зависит от используемого анестетика, его объема и местонахождения иглы во время введения препарата. Появление тяжести в руке и потеря ее координации обычно является первым свидетельством того, что анестезия удалась. Оценку степени блокады удобно производить, используя четыре теста:
- толчок - разгибание пациентом предплечья против сопротивления (лучевой нерв);
- напряжение - сгибание пациентом предплечья против сопротивления (мышечно-кожный нерв);
- щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения большого пальца (срединный нерв);
- щипок - отсутствие болевого ощущения у пациента при щипке в области возвышения мизинца (локтевой нерв).

Продленная межлестничная блокада
Суть продленной блокады заключается в проведении катетеризации фасциального влагалища сплетения. Используют специальные наборы для продленной катетеризации нервных сплетений, хотя допустимо использование тонких эпидуральных катетеров. Техника блокады сходна с описанной выше. После верификации сплетения одним из методов, через иглу вводится 30-40 мл анестетика с соблюдением всех мер предосторожности, это необходимо для подтверждения положения иглы и облегчения введения катетера. Затем иглу прочно фиксируют и через нее проводится катетер на несколько сантиметров. Игла удаляется, катетер надежно фиксируется к поверхности кожи. Введение анестетика через катетер также начинают с тест-дозы с целью исключения внутрисосудистого его расположения.

Осложнения межлестничной блокады

Внутрисосудистая инъекция препарата приводит к развитию системной токсической реакции, особенно при использовании бупивакаина. Помощь включает в себя лечение системной токсической реакции по общим принципам (борьба с судорогами, вентиляционная и гемодинамическая поддержка).

Интратекальное введение анестетика вследствие проникновения иглы в субарахноидальное пространство и введения в него всей дозы, ведет к немедленному и неминуемому развитию тотального спинального блока. Лечение включает в себя респираторную и гемодинамическую поддержку до восстановления всех функций.

Эпидуральное введение анестетика вследствие проникновения иглы в эпидуральное пространство приводит к развитию высокой (шейной) эпидуральной блокады, которая может распространятся вниз, на грудные сегменты. Эпидуральное введение анестетика проявляется развитием сенсорной и моторной блокады противоположной верхней конечности, развитием гипотензии, одышки и брадикардии. Терапия посиндромная.

Синдром Горнера - следствие блокады звездчатого узла и шейной симпатической цепочки. Проявления широко известны - птоз, миоз и энофтальм. Кроме этого, отмечаются гиперемия конъюктивы, отечность слизистой и скопление секрета в полости носа. Данные явления исчезают самостоятельно после разрешения блокады.

Блокада или повреждение верхнего гортанного нерва приводит к хрипоте. Если повреждения значительно, хрипота может длиться достаточно длительное время.

Блокада верхнего диафрагмального нерва специфична для межлестничной блокады и приобретает самостоятельное клиническое значение, как правило, только у пациентов, имеющих в анамнезе хронические заболевания легких. У этой категории больных проведение межлестничной блокады нежелательно.

Внезапная брадикардия и гипотензия - очень специфическое осложнение, которое может сопровождать межлестничную блокаду при проведении операций на плече в положении сидя. Предположительно данный феномен является следствием использования адреналина и развития рефлекса Бецольда-Яриша (усиленные сокращения пустого желудочка вызывают активацию механорецепторов с последующим развитием рефлекторной брадикардии).

А. Швец (Минск), М. Насекин (Москва)

Please enable JavaScript to view the