Границы, определяющие начало плечевой артерии, условны. Чаще всего границей перехода подмышечной артерии в плечевую принято считать нижний край сухожилия широчайшей мышцы спины или нижний край большой грудной мышцы.
Плечевая артерия одна самых вариабельных как по уровню отхождения от неё ветвей и топографии магистрального ствола, так и по расположению аномальных ветвей, особенно в случаях её высокого деления. Варьирует по месту расположения и бифуркация плечевой артерии (место деления на лучевую и локтевую артерии). Плечевая артерия делится обычно в нижнем углу локтевой ямки ниже верхнего края внутреннего надмыщелка плеча на 3 – 5 см. Деление плечевой артерии на локтевую и лучевую артерии находится обычно на 1 – 2 см ниже уровня линии локтевого сустава.
В среднем длина плечевой артерии составляет у мужчин 15 см, а у женщин на 2 – 2,5 см короче, не считая случаев высокого отхождения плечевой артерии от подмышечной выше петли срединного нерва.
Проекция плечевой артерии зависит от положения конечности, от длины её, от пола, возраста, а так же, в частности, от вариантов отхождения и уровня её деления на ветви. Особенно заметно на проекции отражается положение руки, так как локтевая ямка (нижняя точка проекции) в связи с вращением головки лучевой кости из срединного положения смещается кнутри. При отведенной до прямого угла и ротированной кнаружи руке проекция плечевой артерии проходит по линии, проведенной вдоль внутреннего края клюво-плечевой мышцы к точке, лежащей на 0,5 см кнаружи от середины межнадмыщелкового расстояния, соединяющего наружный и внутренней надмыщелки плечевой кости. При значительной пронации предплечья нижняя точка проекции плечевой артерии находится на границе между внутренней и средней третью, а при супинации – на границе между наружной и средней третью расстояния между надмыщелками.
Важно знать проекцию плечевой артерии по отношению к плечевой кости: в верхней трети плеча она находится на 1,5 – 2,5 см кнутри от кости; в средней трети артерия и срединный нерв проецируются на 1 – 1,5 см кнаружи от внутреннего края кости, а локтевой нерв – позади срединного; в нижней трети плечевая артерия и срединный нерв пересекают кость снутри кнаружи и проецируются на её внутреннюю половину, а локтевой нерв – на 0,5 – 1 см кнутри от внутреннего края плечевой кости.
По ходу плечевой артерии изменяется и её синтопия. В верхней трети плеча она лежит вдоль внутреннего края клюво-плечевой мышцы, футляр которой образует фасциальное влагалище плечевой артерии и срединного нерва, находящегося чаще спереди. У задне-внутреннего края артерии располагается локтевой нерв, нередко прикрытый v. basilica. Локтевой нерв здесь часто лежит в расщеплении внутренней межмышечной фасциальной перегородки плеча. Кнаружи от сосудисто-нервного пучка идет, прободая клюво-плечевую мышцу, мышечно-кожный нерв, а кзади от него находится глубокая артерия плеча вместе с лучевым нервом.
В средней трети плеча сосудисто-нервный пучок лежит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, часто прикрытым им. На этом участке срединный нерв прилежит к плечевой артерии спереди, а медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica – снутри. Кзади на 0,5 – 1 см от последних образований, но уже в фасциальном ложе трехглавой мышцы находится локтевой нерв с верхней коллатеральной локтевой артерией.
В нижней трети плеча плечевая артерия с одноименными венами остается в фасции, покрывающей плечевую мышцу, а медиальный кожный нерв предплечья и v. basilica находятся на 1,5 см кзади, отделенные от плечевых сосудов собственной фасцией плеча и слоем подкожной клетчатки.
ВЕТВИ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Глубокая артерия плеча (a. profunda brachii) чаще всего отходит от задней полуокружности плечевой артерии, реже – от внутренней или передней полуокружности, но всегда под острым углом, чаще всего на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины, ниже него на 1 – 2 см. Глубокая артерия плеча в верхней трети плеча проецируется на отведенной и пронированной конечности на нижний край дельтовидной мышцы; в средней трети – на промежуток между плечевой мышцей и наружной головкой трехглавой мышцы и в нижней трети – на плечевую мышцу и длинный лучевой разгибатель кисти.
В глубокой артерии плеча можно выделить два отдела: 1) межмышечный и 2) мышечно-костный. Первый отдел в верхней трети плеча имеет длину на отведенной руке 3 – 4 см, второй – 4 – 6 см. Мышечно-костный отдел глубокой артерии плеча находится в борозде плечевой кости, между начальными частями наружной и внутренней головок трехглавой мышцы плеча. Межмышечный отдел проходит между длинной и внутренней головками этой мышцы. Проекция глубокой артерии плеча в верхней трети пересекает плечевую кость спереди назад, в средней трети – соответствует её заднему краю, а в нижней трети – пересекает кость сверху вниз и сзади наперед, направляясь к наружному надмыщелку плечевой кости.
Конечные ветви глубокой артерии плеча образуют анастомозы с возвратными артериями, отходящими от сосудов предплечья.
Лучевая коллатеральная артерия (a. ccollateralis radialis) отходит от глубокой артерии плеча в 89% случаев. В лучевой коллатеральной артерии условно выделяют три участка: 1) в canalis humeromuscularis; 2) в толще наружной межмыщелковой фасциальной перегородки плеча; 3) в латеральной межмыщечной борозде локтевой ямки. От первого участка отходят ветви к мышцам плеча. Первый участок переходит во второй на высоте 8 – 9 см от наружного надмыщелка плечевой кости. Длина второго участка 1 – 1,5 см. Третий участок артерии находится у наружного края плечевой мышцы, на передней поверхности наружного надмыщелка и локтевого (плечелучевого) сустава. Здесь лучевая коллатеральная артерия образует прямое соустье с возрастной ветвью из лучевой артерии.
Средняя коллатеральная артерия (a. collateralis media) отходит самостоятельно от глубокой артерии плеча чаще, чем лучевая коллатеральная артерия. Обычно она начинается от второго участка в средней трети заднего ложа плеча, располагаясь между внутренней и наружной головками трехглавой мышцы плеча. Она прободает последнюю на 1 – 2 см выше наружного надмыщелка плечевой кости и направляется в заднюю наружную локтевую борозду. Здесь средняя коллатеральная артерия анастомозирует с возвратной межкостной ветвью, отходящей от задней межкостной артерии. Разветвления средней коллатеральной артерии участвуют в образовании rete olecrani et rete cubiti.
Мышечные ветви (r. muscularis) отходят главным образом от первого участка глубокой артерии плеча и кровоснабжают дельтовидную, клюво-плечевую и двуглавую мышцы плеча. Коллатеральные артерии кровоснабжают головки трехглавой мышцы плеча. Таким образом все мышцы задней поверхности плеча кровоснабжаются из системы глубокой артерии плеча. Поэтому целесоообразно при повреждении этих мышц в средней и нижней трети плеча для остановки кровотечения перевязывать глубокую артерию плеча.
Ветви, питающие плечевую кость (rr. nutriciae humeri), отходят от второго участка глубокой артерии плеча и входят в соответствующие отверстия, расположенные в средней трети на задне-внутренней поверхности плечевой кости.
Верхняя локтевая коллатеральная артерия (a. collateralis ulnaris superior) отходит от внутренней полуокружности плечевой артерии чаще всего на уровне нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины. В трети случаев она начинается в средней трети плеча.
Верхняя локтевая коллатеральная артерия и локтевой нерв проецируются в верхней трети плеча (при отведенной до прямого угла руке) на внутренний край клюво-плечевой мышцы вместе с плечевой артерией и глубокой артерией плеча. Далее книзу проекция верхней коллатеральной артерии и локтевого нерва смещается в средней трети плеча кзади и соответствует внутренней головке трехглавой мышцы плеча. В нижней трти плеча артерия и нерв проецируются на внутренний край сухожилия трехглавой мышцы плеча и край внутреннего надмыщелка плечевой кости.
В верхней локтевой коллатеральной артерии можно выделить четыре участка: 1) верхний, расположенный в фасциальном влагалище, образованном внутренней межмышечной перегородкой плеча и собственной фасцией плеча, где она лежит вместе с плечевыми сосудами и срединным нервом; 2) средний, расположенный кзади от внутренней межмышечной фасциальной перегородки в фасциальном влагалище, образованном футляром трехглавой мышцы плеча, где верхние локтевые коллатеральные сосуды лежат вместе с локтевым нервом; 3) участок в нижней трети плеча, где артерия углубляется в толщу внутренней головки трехглавой мышцы плеча и может быть отделена от локтевого нерва её мышечными пучками; 4) конечный участок артерии переходит из внутренней головки трехглавой мышцы плеча на заднюю поверхность внутреннего надмыщелка плечевой кости. Здесь под поверхностной фасцией верхняя локтевая коллатеральная артерия образует анастомоз с задней возвратной локтевой артерией, появляющейся над собственной фасцией между головками локтевого сгибателя кисти. От этого участка отходят ветви к rete olecrani.
Плечевая артерия
, a. brachialis, является непосредственным продолжением подмышечной артерии. Она начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, ложится впереди клювовидно-плечевой мышцы, потом в медиальной локтевой борозде, на поверхности плечевой мышцы. Следуя по мышце вниз, плечевая артерия достигает локтевой ямки. Здесь она залегает в желобке между круглым пронатором и плечелучевой мышцей под апоневрозом двуглавой мышцы плеча и делится на две ветви: лучевую артерию a. radialis, и локтевую артерию, a. ulnaris. Иногда, как вариант ветвления, a. brachialis делится на концевые ветви выше передней локтевой области, залегая подкожно, и получает название поверхностной плечевой артерии, a. brachiatis superficialis.
Плечевую артерию сопровождают две плечевые вены, vv. brachiales, и срединный нерв, n. medianus. Последний в верхней трети плеча лежит кнаружи от артерии, в средней трети плеча - спереди, а в нижней трети плеча располагается вдоль медиальной поверхности артерии.
Плечевая артерия вместе с плечевыми венами и срединным нервом образует сосудисто-нервный пучок плеча.
От плечевой артерий отходят следующие ветви.
1. Глубокая артерия плеча, a profunda brachii, начинается в верхней трети плеча от задневнутренней поверхности плечевой артерии. Направляясь назад, она вместе с лучевым нервом, n. radialis, спирально огибает заднюю поверхность плечевой кости. Затем глубокая артерия плеча продолжается в лучевую коллатеральную артерию, a. collateralis radialis, которая идет вначале позади латеральной межмышечной перегородки плеча и, отдав ветви для образования суставной сети локтя, rete articulare cubiti, анастомозирует с возвратной артерией, a. recurrens radialis .
Глубокая артерия плеча дает ряд ветвей:
а) дельтовидная ветвь, r. deltoideus, отходит от начального отдела глубокой артерии плеча, проходит под клювовидно-плечевой мышцей и двуглавой мышцей плеча, отдает им ветви и по передней поверхности плечевой кости достигает дельтовидной мышцы;
б) артерии, питающие плечевую кость, аа. nutriciae humeri, направляются в питательные отверстия плечевой кости. Могут отходить непосредственно от плечевой артерии;
в) средняя коллатеральная артерия, a. collateralis media, следует вниз между боковой и медиальной головками трехглавой мышцы плеча. Затем вступает в толщу боковой головки и, достигнув локтевого сустава, анастомозирует с a. interossea recurrens, принимая участие в образовании локтевой суставной сети.
2. Верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, начинается несколько ниже глубокой артерии плеча от медиальной поверхности плечевой артерии, а иногда общим стволом с ней. Направляясь книзу, артерия подходит к локтевому нерву, n. ulnaris, сопровождает его до медиального мыщелка, где принимает участие в образовании локтевой суставной сети. Кровоснабжает плечевую мышцу, медиальную головку трехглавой мышцы плеча и кожу этой области; анастомозирует у медиального мыщелка с задней ветвью возвратной локтевой артерии, r. posterior а. recurrentis ulnaris .
3. Нижняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris inferior, начинается в нижней трети плеча от медиальной поверхности плечевой артерии, как раз над медиальным мыщелком. Направляясь книзу по передней поверхности плечевой мышцы, анастомозирует с передней ветвью возвратной локтевой артерии, r. anterior a. recurrentis ulnaris. Своими ветвями достигает области медиального мыщелка, прободает медиальную межмышечную перегородку плеча и принимает участие в образовании локтевой суставной сети.
Подмышечная артерия (аксиллярная, подкрыльцовая, a. axillaris) отходит от подключичной на уровне нижнего края I-го ребра, а переходит в плечевую на уровне нижних краев большой грудной и широчайшей мышц, то есть на уровне передней и задней подмышечных стенок. Артерия лежит в подкрыльцовой впадине глубоко и латерально. Окружена в виде подковы медиальным, задним, латеральным нервными пучками плечевого сплетения, вместе с которыми и подмышечной веной образует подмышечный сосудисто-нервный пучок.Аксиллярная артерия условно подразделяется на три отдела:
Первый - на уровне клавикуло-пекторального треугольника (между ключицей и малой грудной мышцей). В нем начинаются ветви : подлопаточные , верхняя грудная к пекторальным мышцам и первым двум межреберным промежуткам; грудоакромиальная артерия - к грудиноакромиальному и плечевому суставам, подключичной и дельтовидной мышцам, большой и малой грудным мышцам.
Второй - на уровне пекторального треугольника (малой грудной мышцы). В нем отходит латеральная грудная артерия с ветвями к передней зубчатой мышце и молочной железе.
Третий - на уровне субпекторального треугольника (между нижними краями большой и малой грудных мышц). В нем ответвляется самая крупная артерия - подлопаточная(a. subscapularis), которая снабжает грудо-спинной ветвью переднюю зубчатую, большую круглую и часть широчайшей мышцы, а ветвью, огибающей лопатку - подостную и другие мышцы лопаточной области, к которым она проходит через трехстороннее отверстие конечной веточкой (a. circumflexa scapulae).
Кроме того, в третьем отделе начинаются передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость. Более крупная задняя артерия и подмышечный нерв проходят через четырехстороннее отверстие в заднюю область надплечья. Обе артерии кровоснабжают плечевой сустав, дельтовидную, клюво-плечевую и другие прилежащие к суставу мышцы.
Плечевая артерия(a. brachialis), сопровождаемая двумя глубокими венами и лежащим рядом срединным нервом располагаются в медиальной бицепитальной борозде, образуя сосудисто-нервный пучок плеча. В нем срединный нерв перекрещивает сосуды в средней трети плеча. Медиально от пучка находятся локтевой нерв, кожные нервы плеча и предплечья. В локтевой ямке плечевая артерия разделяется в проекции шейки лучевой кости на локтевую и лучевую артерии. По своему ходу она отдает на плече мелкие мышечные и кожные веточки. Более крупными ветвями являются коллатеральные локтевые артерии – верхняя и нижняя.
Самой крупной ветвью считается глубокая плечевая артерия (a. profunda brachii), отходящая в верхней трети плеча и вместе с лучевым нервом занимающая плече-мышечный канал, в котором на уровне средней трети они прилежат к плечевой кости (возможность повреждения при переломах). Глубокая артерия может отсутствовать в 30% или начинаться от подмышечной артерии (50%) Глубокая артерия снабжает плечевую кость, дельтовидную, трехглавую, плечевую мышцы; отдает коллатеральные ветви: среднюю и лучевую.
Все коллатеральные ветви участвуют в образовании артериальной сети локтевого сустава. Средняя коллатеральная артерия проходит через трицепс и соединяется с возвратной межкостной. Коллатеральная лучевая анастомозирует с возвратной лучевой, коллатеральные локтевые верхняя и нижняя – с возвратными локтевыми: передней и задней.
16. Артерии плечевого пояса и свободной верхней конечности, ветви, топография, области кровоснабжения, анастомозы
Плечевая артерия является продолжением подмышечной, проходит по внутренней борозде плеча, обеспечивает кровью мышцы и кожу плеча, локтевой сустав, опускаясь вниз, дает самую крупную ветвь - глубокую артерию плеча, которая образует верхнюю и нижнюю локтевые коллатеральные артерии. В локтевой ямке плечевая артерия делится на лучевую и локтевую артерии, которые переходят в поверхностную и глубокую ладонные дуги. Плечевая артерия снабжает кровью мышцы и кожу плеча, локтевой сустав, кожу в области этого сустава.
Лучевая артерия расположена на передней поверхности предплечья, затем переходит на тыльную сторону кисти и ладонь, где участвует в образовании глубокой ладонной дуги. В нижней трети предплечья артерия лежит поверхностно, подкожно и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием лучевой мышцы для определения пульса. Ветви артерии отходят к локтевому суставу, мышцам предплечья и кисти.
Локтевая артерия проходит между передними мышца-. ми предплечья, затем на ладонь, где соединяется с ветвью лучевой артерии, формирует поверхностную ладонную дугу.
Плечевая артерия, a. brachidlis (рис. 51), является продолжением подмышечной артерии. Она начинается на уровне нижнего края большой грудной мышцы, где плечевая артерия лежит впереди клювовидно-плечевой мышцы. Затем артерия располагается на передней поверхности плечевой мышцы, в борозде, проходящей медиальнее двуглавой мышцы плеча.
В локтевой ямке, на уровне шейки лучевой кости, плечевая артерия делится на свои конечные ветви-лучевую и локтевую артерии. От плечевой артерии отходит ряд ветвей: 1) мышечные в е т в и, rr. musculdres, к мышцам плеча; 2) глубокая артерия плеча,a. profunda brdchii, начинается от плечевой артерии в верхней трети плеча, идет вместе с лучевым нервом в пле-чемышечном канале между задней поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей плеча, где отдает несколько ветвей:артерии, питающие плечевую кость, аа. nutriciae hiimeri, дельтовидную ветвь, г. deltoideus, к одноименной и плечевой мышцам,среднюю коллатеральную артерию, a. collateralis media, которая отдает ветви к трехглавой мышце плеча, проходит в задней латеральной локтевой борозде и анастомозирует с возвратной межкостной артерией, илучевую коллатеральную артерию, a. collateralis radidlis, которая направляется в переднюю латеральную локтевую борозду, где анастомозирует с лучевой возвратной артерией; 3) верхняя локтевая коллатеральная артерия,a. collateralis ulnaris superior, начинается от плечевой артерии ниже глубокой артерии плеча. Она сопровождает локтевой нерв, ложится в медиальную заднюю локтевую борозду, анастомозирует с задней ветвью локтевой возвратной артерии; 4) нижняя локтевая коллатеральная артерия,a. collateralis ulnaris inferior, начинается от плечевой артерии чуть выше медиального надмыщелка плечевой кости, направляется медиально по передней поверхности плечевой мышцы и анастомозирует с передней ветвью локтевой возвратной артерии. Все коллатеральные артерии участвуют в формировании локтевой суставной сети, от которой кровоснабжаются локтевой сустав, рядом лежащие мышцы и кожа в области этого сустава
156.Лучевая артерия, топография, ветви, области кровоснабжения.
Лучевая артерия, a. radidlis (рис. 52), начинается на 1-3 см дистальнее щели плечелучевого сустава и продолжает направление плечевой артерии. Она лежит между круглым пронатором и плечелучевой мышцей, а в нижней трети предплечья прикрыта только фасцией и кожей, поэтому здесь легко прощупать ее пульсацию. В дистальном отделе предплечья лучевая артерия, обогнув шиловидный отросток лучевой кости, переходит на тыл кисти, а затем через первый межкостный промежуток проникает на ладонь. Концевой отдел лучевой артерии анастомозирует с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии, образуяглубокую ладонную дугу, arcus palmaris profundus. От этой дуги берут началоладонные пястные артерии, аа. metacarpales palmares, кровоснабжающие межкостные мышцы. Эти артерии впадают в общие ладонные пальцевые артерии (ветви поверхностной ладонной дуги) и отдаютпрободающие ветви, rr. perfordntes, анастомозирующие с тыльными пястными артериями, отходящими от тыльной сети запястья.
От лучевой артерии на ее протяжении отходят от 9 до 11 ветвей, в том числе мышечные. Наиболее значительные из них следующие: 1) лучевая возвратная артерия, а. ге-currens radidlis (рис. 53), отходит от начального отдела лучевой артерии, направляется латерально и вверх, ложится в переднюю латеральную локтевую борозду, где анастомозирует с лучевой коллатеральной артерией; 2) поверхностная ладонная ветвь,г. palmaris superficial, направляется на ладонь, где в толще мышц возвышения большого пальца или кнутри от его короткого сгибателя участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; 3) ладонная запястная ветвь, л.carpdlis palmaris, начинается от лучевой артерии в дистальной части предплечья, следует медиально, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии и участвует в образовании ладонной сети запястья; 4) тыльнаязапястная ветвь,г. carpdlis dorsdlis, начинается от лучевой артерии на тыле кисти, направляется медиально, анастомозирует с одноименной ветвью локтевой артерии, формируя вместе с ветвями межкостных артерийтыльную сеть запястья, rete carpdle dorsdle. От этой сети отходят 3-4тыльные пястные артерии, аа. metacarpales dorsdles, а от каждой из них - по дветыльные пальцевые артерии, аа. di~ gitdles dorsdles, кровоснабжающие тыльную поверхностьII-Vпальцев. На тыле кисти от лучевой артерии отделяетсяпервая тыльная пястная артерия, аа. metacarpdlis dorsdlis I, которая отдает ветви к лучевой сторонеIпальца и к смежным сторонамIиIIпальцев. Проникнув на ладонь, лучевая артерия отдаетартерию большого пальца кисти, a. princeps pollicis, которая распадается на две ладонные пальцевые артерии к обеим сторонам большого пальца и отдаетлучевую артерию указательного пальца, a. radidlis indicis.
