Študija, namenjena določanju proteina C v krvi za diagnozo možni vzroki razvoj tromboze in trombotičnih zapletov.
Ruski sinonimi
protein C; PS; koagulacijski protein C.
Sopomenkeangleščina
protein C; PC; koagulacijski protein C.
Raziskovalna metoda
Kinetična kolorimetrična metoda.
Kateri biomaterial se lahko uporabi za raziskave?
Venska kri.
Kako se pravilno pripraviti na raziskavo?
- 24 ur pred študijo iz prehrane izločite mastno hrano.
- Odpravite fizično in čustveno preobremenitev 30 minut pred študijo.
- Ne kadite 30 minut pred študijo.
Splošne informacije o študiju
Protein C je eden najpomembnejših proteinov - dejavnikov antikoagulantnega (protikoagulantnega) sistema krvi. Sinteza te beljakovine poteka v jetrih in je odvisna od vitamina K. Protein C je v stalnem obtoku krvi v neaktivnem stanju. Njegova aktivacija se pojavi pod vplivom kompleksa trombina in trombomodulina na površini intaktnih endotelijskih celic in trombocitov. V svoji aktivni obliki protein C delno uniči in inaktivira neencimska koagulacijska faktorja Va in VIIIa. Izvajanje encimskega delovanja proteina C se pojavi v prisotnosti njegovega kofaktorja - proteina S. To je vitamin K - odvisen neencimski kofaktor, sintetiziran v jetrih in kroži v krvnem obtoku. Zaradi opisanih interakcij se zavirajo procesi strjevanja krvi, posredno pa se aktivirajo procesi antikoagulacijskega sistema (fibrinoliza).
Določanje koncentracije oziroma aktivnosti proteina C v krvi je pomembno pri diagnostiki različnih patoloških stanj in bolezni. Zmanjšanje teh kazalcev je lahko povezano s kršitvijo sinteze proteina C, njegovo hitro porabo ali s kršitvijo strukture proteina in njegovo funkcionalno inferiornostjo. Sinteza proteina C se lahko zmanjša zaradi prirojene insuficience, pomanjkanja vitamina K, patologij jeter, kršitve njegove sintetične funkcije, med novorojenčkom in pri starejših. Prekomerno uživanje beljakovin se lahko pojavi pri trombozi, trombemboliji, potrošniški koagulopatiji, sindromu diseminirane intravaskularne koagulacije (DIK), po večjih operacijah in poškodbah. Pri jemanju antikoagulantov, zlasti pri peroralnem jemanju varfarina, lahko opazimo kršitev funkcionalne aktivnosti proteina C. Povečanje koncentracije proteina C lahko opazimo med nosečnostjo, pri jemanju peroralnih kontraceptivov na osnovi estrogenov in pri boleznih ledvic.
Prirojeno pomanjkanje proteina C se pojavi v 0,2-0,5% primerov in je značilno hudo. Zahteva preventivne in terapevtske ukrepe za preprečevanje razvoja tromboze in smrtnih zapletov. Redka različica homozigotnega pomanjkanja proteina C se pri novorojenčkih kaže s fulminantnim DIC in zahteva nujne diagnostične ukrepe in zdravljenje.
Pri nosečnicah pomanjkanje proteina C vodi do številnih hudih patoloških procesov in zapletov. Tromboza in trombembolija se lahko razvijeta s poškodbo globokih ven spodnjih okončin, medeničnih organov, možganskih žil, možen je zaplet v obliki pljučne embolije. Lahko pride do intrauterine zaostalosti rasti ploda zaradi placentne insuficience, spontanih splavov in ponavljajočih se spontanih splavov. Poveča se tveganje za razvoj preeklampsije, eklampsije in DIC.
Pri jemanju posrednih antikoagulantov in znatnem zmanjšanju aktivnosti proteina C na ali manj kot 50% norme se lahko razvije nekroza kože. Takšna "varfarinska nekroza" je redka, vendar je zanjo značilen hud potek in zahteva skrbno zdravljenje. zdravniški nadzor. Zato je priporočljivo izvajati zdravljenje s posrednimi antikoagulanti pod nadzorom aktivnosti proteina C. Kontrolo in ponovne določitve proteina C je treba opraviti vsaj en mesec po prekinitvi zdravljenja.
Glavne manifestacije pomanjkanja proteina C so arterijske in venske tromboze različnih lokalizacij. Miokardni infarkt, možganska kap, pljučna embolija se lahko pojavijo brez drugih predispozicijskih dejavnikov in pri posameznikih. mladosti. Določanje koncentracije/aktivnosti proteina C se lahko priporoča tudi pri onkoloških boleznih, gnojno-vnetnih boleznih, sepsi in septičnih procesih.
Za kaj se uporabljajo raziskave?
- Za diagnosticiranje koncentracije ali aktivnosti proteina C;
- Za diagnosticiranje koncentracije ali aktivnosti proteina C pri ugotavljanju vzrokov trombofilije in trombotičnih zapletov;
- Ugotoviti možne vzroke arterijske in venske tromboze različnih lokalizacij, zlasti pri mladih;
- Diagnosticirati vzroke trombotičnih zapletov med nosečnostjo;
- Diagnosticirati možne vzroke trombotičnih zapletov pri novorojenčkih v kompleksni diagnostiki prirojenega pomanjkanja proteina C;
- Za diagnozo proteina C pri zdravljenju posrednih antikoagulantov, varfarina;
- Za diagnozo proteina C pri onkoloških, gnojno-vnetnih boleznih, sepsi.
Kdaj je predviden študij?
- pri celovit pregled ugotoviti vzroke tromboze (določitev antitrombina III, proteina S itd.);
- pri klinične manifestacije arterijska in venska tromboza: miokardni infarkt, možganska kap, pljučna embolija, globoka venska tromboza spodnjih okončin, medeničnih organov itd.;
- S simptomi prirojene tromboze, verjetno povezane s pomanjkanjem proteina C;
- S patologijami nosečnosti: preeklampsija, eklampsija, DIC, intrauterina zaostalost rasti, spontani splavi, ponavljajoči se spontani splavi;
- Pri terapiji s posrednimi antikoagulanti, varfarinom; z razvojem nekroze kože z varfarinom;
- S pomanjkanjem vitamina K, boleznimi jeter;
- Z onkološkimi, gnojno-vnetnimi boleznimi, sepso.
Kaj pomenijo rezultati?
Referenčne vrednosti
|
Starost |
Referenčne vrednosti |
|
28 dni - 3,5 meseca. |
|
|
6 mesecev - 1 leto |
|
|
Starejši od 16 let |
Razlogi za zvišanje ravni proteina C:
- nosečnost;
- Jemanje estrogenih zdravil;
- Bolezni ledvic.
Vzroki nizke ravni proteina C:
- Prirojeno pomanjkanje proteina C;
- Pomanjkanje vitamina K;
- Patologija jeter;
- Tromboza, tromboembolija;
- Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC);
- Večja operacija, travma;
- Jemanje antikoagulantov, zlasti varfarina;
- Gnojno-vnetne bolezni;
- sepsa;
- Onkološke bolezni.
Kaj lahko vpliva na rezultat?
Jemanje antikoagulantov posrednega delovanja, varfarina.
Pomembne opombe
- Določanje ravni proteina C je priporočljivo skupaj s kompleksno laboratorijsko diagnostiko drugih kazalcev koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema krvi.
- Priporočljivo je izvajati zdravljenje s posrednimi antikoagulanti pod nadzorom aktivnosti proteina C. Kontrolo in ponovne določitve proteina C je treba opraviti vsaj en mesec po prekinitvi zdravljenja.
- Brez beljakovin S
- Antitrombin III
- Lupus antikoagulant
- Koagulogram št. 1 (protrombin (po Quicku), INR)
- trombinski čas
- Koagulogram št. 2 (protrombin (po Quicku), INR, fibrinogen)
- Koagulogram št. 3 (protrombin (po Quicku), INR, fibrinogen, ATIII, APTT, D-dimer)
- Protitelesa IgG razreda proti aneksinu V
Kdo naroča študijo?
Splošni zdravnik, splošni zdravnik, hematolog, ginekolog, neonatolog, pediater, porodničar-ginekolog, kirurg, anesteziolog-reanimatologinja.
Literatura
- Dolgov V.V., Menšikov V.V. Klinično laboratorijska diagnostika: nacionalne smernice. - T. I. - M. : GEOTAR-Media, 2012. - 928 str.
- Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo Harrisonova načela interne medicine, 17. izdaja, 2009.
- Christiaans SC, Wagener BM, Esmon CT, Pittet JF Protein C in akutno vnetje: klinična in biološka perspektiva / Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 1. oktober 2013; 305 (7): L455-66.
- Bouwens EA1, Stavenuiter F, Mosnier LO Mehanizmi antikoagulantnega in citoprotektivnega delovanja poti proteina C / J Thromb Haemost. Junij 2013; 11 Dodatek 1: 242-53.
Metoda določanja
Avtomatski analizator parametrov koagulacijskega sistema ACL TOP, metoda - kinetična kolorimetrična.
Material v študiji Plazma (citrat)
Eden najpomembnejših naravnih zaviralcev strjevanja krvi.
Protein C je eden najpomembnejših fizioloških zaviralcev strjevanja krvi. V svoji aktivni obliki cepi in inaktivira koagulacijska faktorja VIIIa in Va (vendar ne faktor V Leiden). Protein C ima antikoagulantno aktivnost, posredno aktivira fibrinolizo, omejuje velikost tromba. In vivo se protein C aktivira s trombinom, ki ga večkrat pospeši kompleks trombina in trombomodulina (beljakovina na površini endotelijskih celic).
Antikoagulantno aktivnost proteina C poveča njegov kofaktor - . Protein C se sintetizira v jetrih in je od vitamina K odvisen protein, zato je njegovo delovanje odvisno tudi od pomanjkanja vitamina K in peroralne antikoagulantne terapije. Raven proteina C pri novorojenčkih in otrocih mlajši starosti fiziološko nižja kot pri odraslih zaradi nezrelosti jeter. Prirojeno pomanjkanje proteina C je povezano z nagnjenostjo k hudim trombotičnim motnjam. Med prirojene vrste pomanjkanje fizioloških antikoagulantov, kot je pomanjkanje antitrombina III, pomanjkanje proteina C, pomanjkanje proteina S - najpogostejše je pomanjkanje proteina C (0,2-0,4% populacije). Homozigotna stanja se pojavijo v zgodnje otroštvo fulminantne purpure novorojenčkov in so pogosto usodne, je raven proteina C pri takih novorojenčkih na nezaznavni ravni.
Bolniki s pomanjkanjem proteina C so običajno heterozigoti, pri katerih se tromboza ne pojavi pred drugim ali tretjim desetletjem življenja. Med njimi jih ima lahko približno 5 % tudi mutacijo faktorja V (faktor V Leiden) v heterozigotnem stanju. Prisotnost te mutacije velja za dejavnik tveganja za razvoj zgodnje trombotične patologije (glejte genetske študije, trombofilija, test št. 7171). Pomanjkanje proteina C je povezano s povečanim tveganjem za zaplete v nosečnosti (globoka venska tromboza, preeklampsija, intrauterini zastoj rasti in ponavljajoči se spontani splavi). Obstaja povečano tveganje za razvoj nekroze kože zaradi varfarina. Učinek dejavnikov tveganja, povezanih s slabimi navadami, se poslabša.
Stanja prirojenega pomanjkanja je mogoče diagnosticirati, ko so izključeni vzroki pridobljenega pomanjkanja proteina C. Študija proteina C za ta namen ni priporočljiva med akutno boleznijo/akutnimi trombotičnimi epizodami, zaradi uživanja proteina C, pa tudi pri bolnikih, ki prejemajo peroralno antikoagulantno terapijo (varfarin znižuje raven proteina C).
Ponovno testiranje proteina C je priporočljivo po prenehanju peroralne koagulantne terapije (najbolje en mesec po koncu terapije), v korelaciji s pregledom družinskih članov. Pri heterozigotih za pomanjkanje proteina C se vrednosti delno prekrivajo z normalnim referenčnim območjem. Kršitev aktivacije proteina C se pojavi v patoloških stanjih, povezanih s prisotnostjo dejavnikov, kot so hipoksija, endotoksin, interlevkin-1, faktor tumorske nekroze alfa, visoke ravni homocisteina (ki vsi pospešujejo strjevanje z indukcijo ekspresije tkivnega faktorja in zaviranjem transkripcije trombomodulina preko endotelijskih celic).
Prikazana je informativna vrednost testiranja proteina C za prognostične namene pri septičnih stanjih (za katere je značilna povečana poraba, uničenje in motena sinteza proteina C). Stopnja aktivnosti proteina C< 40%, а также снижение более чем на 10% за 1 день при сепсисе коррелирует с неблагоприятным прогнозом.
Literatura
Shorr A.F. R92 Koncentracije proteina C pri hudi sepsi: zgodnja smerna sprememba ravni v plazmi napoveduje izid Critical Care 2006,10: R92 http://ccforum.com/content/10/3/R9.
Metodična gradiva proizvajalec reagenta.
Protein C je protein z antikoagulantnim delovanjem, eden glavnih dejavnikov antikoagulantnega sistema, ki vzdržuje kri v tekočem stanju. Ta indikator ima neodvisno diagnostično vrednost, vendar se pogosteje uporablja skupaj z določanjem proteina S v krvnem obtoku. Glavne indikacije za imenovanje analize so tromboza ali sum na dedno trombofilijo. Za analizo se uporablja plazma, izolirana iz venske krvi. Najpogosteje se študija izvaja s kinetično kolorimetrično metodo. Razpon normativnih kazalcev za odrasle: aktivnost - od 70 do 140%; koncentracija od 2 do 6 mg/l. Odvisno od laboratorija in metode je čas za analizo od 1 do 14 dni.
Protein C je protein z antikoagulantnim delovanjem, eden glavnih dejavnikov antikoagulantnega sistema, ki vzdržuje kri v tekočem stanju. Ta indikator ima neodvisno diagnostično vrednost, vendar se pogosteje uporablja skupaj z določanjem proteina S v krvnem obtoku. Glavne indikacije za imenovanje analize so tromboza ali sum na dedno trombofilijo. Za analizo se uporablja plazma, izolirana iz venske krvi. Najpogosteje se študija izvaja s kinetično kolorimetrično metodo. Razpon normativnih kazalcev za odrasle: aktivnost - od 70 do 140%; koncentracija od 2 do 6 mg/l. Odvisno od laboratorija in metode je čas za analizo od 1 do 14 dni.
Protein C je fiziološki zaviralec strjevanja krvi. V aktivni fazi lahko cepi in inaktivira faktorja strjevanja VIIIa in Va. Protein C je antikoagulant, zato spodbuja aktivno fibrinolizo in zmanjšanje velikosti krvnih strdkov. Znotrajcelično lahko protein C aktivira le trombin ali trombin v kombinaciji s trombomodulinom. Antikoagulantni učinek proteina C poveča kofaktor, protein S. Protein C se sintetizira v jetrih (hepatocitih). Antikoagulant velja za od vitamina K odvisen protein, zato se njegovo delovanje spreminja glede na koncentracijo vitamina K in zdravljenje s heparinom. Zaradi funkcionalne nezrelosti jeter je količina proteina C v krvi novorojenčkov in dojenčkov do enega leta nižja od referenčnih vrednosti odraslih.
V sintezi fizioloških antikoagulantov obstaja več dednih motenj. V primerjavi s pomanjkanjem antitrombina III in pomanjkanjem proteina S je pomanjkanje proteina C najpogostejše (približno 0,3 % v populaciji). Gensko podedovana pomanjkljivost povzroča resne trombotične patologije. Homozigotne spremembe lahko povzročijo pojav fulminantne neonatalne purpure v otroštvu, ki se v večini primerov smrt. Koncentracija proteina C pri prizadetih otrocih je blizu ničle.
Analize za določanje proteina C imajo pomembno diagnostično in prognostično vrednost v porodništvu, saj je zahvaljujoč testu mogoče prepoznati nevarne motnje med nosečnostjo. Na primer, pri antifosfolipidnem sindromu se v krvi tvorijo protitelesa proti drugim komponentam antikoagulantnega sistema (protein C, trombomodulin in protein S). Ta sindrom je zelo nevaren za plod, saj lahko povzroči spontani splav ali prezgodnji porod. Študija proteina C se pogosto uporablja tudi v ginekologiji, saj pomaga pri diagnosticiranju sindroma hiperstimulacije jajčnikov pri ženskah ali napovedovanju neuspešnih poskusov IVF, ki se pojavijo, ko je hemostaza oslabljena. V kirurgiji se test uporablja pred operacijo za odkrivanje in izračun tveganja krvavitve.
Indikacije in kontraindikacije
Študija je predpisana za sum dedne trombofilije, še posebej, če ima družina sorodnike s to patologijo. Za prognostične namene je lahko analiza indicirana za oceno tveganja za nastanek tromboze ali trombembolije pred jemanjem hormonskih kontraceptivov. Analiza se uporablja tudi za diferencialno diagnozo motenj koagulacijskega sistema (na primer pri boleznih jeter ali v pooperativnem obdobju). Študija je predpisana kot del načrtovanja nosečnosti ali v primeru običajnega spontanega splava, pa tudi pred začetkom zdravljenja s posrednimi antikoagulanti.
Relativne kontraindikacije za študijo ravni proteina C so akutna faza nalezljive bolezni, sepse ali akutne tromboze. Med jemanjem peroralnih kontraceptivov ali antikoagulantov tudi ni priporočljivo opraviti testa, saj rezultati ne bodo zanesljivi (varfarin zmanjša aktivnost proteina C). V tem primeru morate vzeti odmor med zdravljenjem, med katerim opravite študijo.
Priprava na analizo in zbiranje materiala
Test uporablja plazmo, izolirano iz venske krvi. Damo ga v "citratno" epruveto in po potrebi v posebni škatli transportiramo v laboratorij. Pred odvzemom biomateriala mora laboratorijski pomočnik bolnika vprašati o jemanju zdravil, ki lahko vplivajo na rezultate analize. Študijo je priporočljivo izvajati zjutraj, saj obstajajo dnevni ritmi, v katerih se spreminjajo biokemični parametri. Menijo, da referenčne norme odražajo statistične rezultate pri odvzemu krvi v prvi polovici dneva.
Bolniku svetujemo tudi, da se vzdrži mastne hrane in sladkih pijač. Pijete lahko le negazirano vodo. Če je mogoče, se je treba izogibati fizičnemu in čustvenemu stresu, ki prispeva k nastanku biokemičnih sprememb. 2-3 ure pred analizo je prepovedano piti alkohol in kaditi. Fizioterapevtski in instrumentalni postopki povzročajo začasne spremembe laboratorijskih parametrov, zato je pomembno, da bolnik vnaprej daruje kri za določitev proteina C.
Kolorimetrična kinetična raziskovalna metoda velja za najpogostejšo. Pri kinetični metodi se za notranjo kontrolo kakovosti uporabljata 2 kontrolni plazmi: ena z normalnimi indikatorji, druga pa s patološkimi. Ta metoda vključuje merjenje absorpcije enobarvne svetlobe (običajno valovna dolžina 540 nm). Ko svetloba prehaja skozi kiveto, pride do reakcije, pri kateri nastane kromoforna snov. Hitrost absorpcije je neposredno sorazmerna z ravnijo proteina C v preiskovani plazmi. Rok za analizo je 1 delovni dan (lahko se podaljša do 7-14 dni, odvisno od obremenjenosti laboratorija).
Normalne vrednosti
Protein C lahko merimo v dveh enotah: aktivnost je opredeljena kot odstotek (%), koncentracija pa v mg/l (miligram na liter). Pri dojenčkih, mlajših od enega leta, in novorojenčkih je aktivnost proteina C nižja zaradi nezadostne sinteze antikoagulanta v jetrih, kar velja za normalno različico. Referenčne koncentracije proteina C pri odraslih se gibljejo od 2 do 6 mg/L.
Antikoagulantna aktivnost je odvisna od starosti:
- novorojenčki (1 dan) - 26-44%;
- novorojenčki (5. dan) - 31-53%;
- novorojenčki (30 dni) - 32-54%;
- dojenčki (3 meseci) - 41-67%;
- dojenčki (6 mesecev) - 48-70%;
- otroci od 1 leta in odrasli - 70-140%.
Zvišanje ravni krvi
Glavni razlog za povečanje koncentracije proteina C v krvi je uporaba peroralnih kontraceptivov, zaradi česar je porušeno ravnovesje koagulacijskega in antikoagulacijskega sistema. Drug razlog za povečanje koncentracije proteina C v krvi je obdobje nosečnosti. Če je bila nosečnica predhodno diagnosticirana s trombozo ven spodnjih okončin, mora zdravnik dati napotnico za študijo, čeprav ni vključena v presejalni program. Običajno povišana raven antikoagulant nima pomembne diagnostične vrednosti.
Zmanjšana raven v krvi
Glavni razlog za zmanjšanje koncentracije proteina C v krvi so strukturne nepravilnosti gena koagulacijskega faktorja V. Dedna oblika trombofilije se kaže pri bolniku od rojstva. Pridobljeno pomanjkanje antikoagulantov je lahko akutno ali kronično, začasno ali dolgotrajno. Pojavi se pri bolezni jeter ali nezadostni proizvodnji vitamina K (hepatitis, ciroza). V nekaterih primerih pri odraslih pridobljeno pomanjkanje antikoagulantov ne povzroči tromboze, saj se zmanjša tudi koncentracija faktorjev strjevanja krvi. IN otroštvo Pridobljeno pomanjkanje proteina C se lahko pojavi zaradi dodatka bakterijske okužbe (na primer z meningitisom), ko toksini povečajo tveganje za trombozo.
Tudi vzrok za zmanjšanje koncentracije proteina C v krvi je lahko zdravljenje z varfarinom. Koncentracija proteina C je pri bolnikih, ki jim je bil predpisan, vedno znižana, zato med zdravljenjem ni priporočljivo izvajati študije za ugotavljanje ravni tega fiziološkega zaviralca strjevanja. Če je potrebno nadzorovati antikoagulantno terapijo, se varfarin prekliče 2 tedna pred analizo. Če v obdobju odvzema varfarina obstaja tveganje za poslabšanje tromboze, lahko zdravnik predpiše pripravek heparina z nizko molekulsko maso.
Zdravljenje odstopanj od norme
Analiza za določanje koncentracije proteina C je pomembna v klinični praksi, zlasti pri bolnikih s trombozo ali dednimi boleznimi, povezanimi z motnjami antikoagulantnega sistema. Za hitro odpravo fizioloških odstopanj od norme je pomembno povečati imuniteto, slediti dieti, normalizirati režim pitja, se več gibati in se aktivno ukvarjati s športom. Po prejemu rezultata analize za določitev aktivnosti proteina C se morate takoj posvetovati z zdravnikom: flebologom, ginekologom, kirurgom, hepatologom, nefrologom, specialistom za nalezljive bolezni. Za hitro normalizacijo bolnikovega stanja lahko zdravnik predpiše injekcije natrijevega heparina ali varfarina.
Pri boleznih ledvic, jeter, endokrinega sistema, infekcijskih procesov je indicirano določanje beljakovin v krvi. Ta analiza je del biokemijske študije. C-reaktivni protein - indikator aktivnosti vnetnega procesa, se uporablja pri diagnozi, določanju učinkovitosti terapije, tveganja za bolezni srca in ožilja. Proteini C in S odražata antikoagulantni sistem krvi.
Preberite v tem članku
Opredelitev pojmov
Krvni test za vsebnost beljakovin je del biokemične študije. Predpisano je za številne bolezni. Če želite razumeti glavna imena, ki jih najdemo v dobljenih rezultatih, morate poznati pomen nekaterih izrazov:
- beljakovine skupaj, beljakovine skupaj- vsota vsebnosti albuminov in globulinov, skupna koncentracija beljakovin;
- C-reaktivni protein (izgovarja se "c")- indikator intenzivnosti vnetnega procesa;
- C protein- zavira nastajanje krvnih strdkov, deluje nasprotno od koagulacijskih faktorjev (beljakovine, ki zgostijo kri);
- S beljakovine- poveča aktivnost C-proteina;
- kri za eozinofilni kationski protein se pregledajo pri alergijskih boleznih za diagnosticiranje in določitev resnosti.
Analiza beljakovin v krvi
Beljakovine v plazmi so predstavljene predvsem z albumini in globulini. Prve tvorijo jetra in predstavljajo približno 60% vseh beljakovin v krvi. Globuline poleg jeter proizvajajo celice imunski sistem. Kirurg, kardiolog in nefrolog lahko izdajo napotnico za analizo. Skupna vsebnost beljakovin v krvi je del standardne biokemične študije.
Indikacije in ravnanje
Patološka stanja, pri katerih ima lahko vsebnost beljakovin v krvi diagnostično vrednost, so:
- pogoste podkožne krvavitve, nagnjenost k krvavitvam;
- pojav krvi v blatu;
- zmanjšano izločanje urina, otekanje nog, bolečine v spodnjem delu hrbta, kosti;
- stradanje, izčrpanost;
- sum na onkološke in avtoimunske procese;
- insuficienca delovanja jeter in ledvic;
- nalezljive bolezni;
- opekline.
Krvni test iz vene Za analizo je potrebna venska kri, odvzeta po 10-urnem premoru med jedjo. Zjutraj na dan študije lahko pijete samo čisto vodo.
Norma pri znižanju in povečanju v krvi
Rezultati analize vsebnosti beljakovin v krvi se primerjajo s tabelami, ki prikazujejo vrednosti, ki ustrezajo starosti. Tako se na primer za novorojenčke šteje za normo od 45 do 67 g / l, za odrasle pa 64 - 84 g / l. Indikatorji se povečajo, ko:
- dehidracija (huda driska ali bruhanje, obsežna toplotna opeklina, ketoacidoza pri sladkorni bolezni, hiperosmolarna koma);
- akutne in kronične okužbe;
- bolezni vezivnega tkiva (lupus eritematozus, skleroderma, revmatizem);
- mielom.
Zmanjšanje koncentracije beljakovin v krvi je lahko iz naslednjih razlogov:
- pomanjkanje vnosa med stradanjem, akutnim pankreatitisom, črevesnimi boleznimi, parenteralno prehrano;
- poškodbe jeter - ciroza, tumor, hepatitis, zastrupitev;
- izguba zaradi krvavitve, nefritisa, amiloidoze ledvic, nefropatije, opeklin;
- razgradnja beljakovin med dolgotrajno vročino, travmo, tirotoksikozo, prekomerno telesna aktivnost, onkologija;
- obilno dajanje raztopin med infuzijsko terapijo;
- dolgotrajna uporaba steroidnih hormonov, anabolikov;
- prehod krvne plazme v plevralno, trebušno ali perikardialno votlino s pomembnim izlivom (eksudacijo).
Kri ni sestavljena le iz dobro znanih celic - eritrocitov, levkocitov, temveč tudi iz različnih organskih spojin, ki so po svoji strukturi povezane z beljakovinskimi snovmi. Kdaj je potreben test za protein C in protein S?
Eden glavnih dejavnikov protikoagulantnega sistema telesa je protein C. Preprečuje nastanek krvnega strdka. Diagnostično vrednost ima tudi njegov kofaktor, protein S. Ta protein krepi delovanje proteina C in ohranja pretočnost krvi. Nastajajo v jetrih, njihova sinteza je odvisna od vsebnosti vitamina K v telesu in vnosa zdravil, ki delujejo na trombozo.
Indikacije za diagnozo teh indikatorjev so:
- pogosta venska ali arterijska tromboza pri mladih bolnikih;
- spontani splav;
- zdravljenje z antikoagulanti (pred uporabo);
- pooperativno obdobje;
- sum na dedno trombofilijo;
- bolezen jeter.
Normalne ravni proteina C za otroke, mlajše od 1 leta, in odrasle so od 70 do 140 odstotkov, protein S pa 20 - 25 mg / l. Študija teh kazalcev se običajno izvaja med koagulogramom.
Te vrednosti se zmanjšajo, ko:
- prirojena pomanjkljivost ();
- kršitev jeter;
- visoka poraba v primeru intravaskularne koagulacije;
- okužbe, vključno s HIV;
- bolezni ledvic;
- maligne neoplazme.
C-protein se vedno zmanjša glede na uporabo. Povečanje ravni tega proteina nima diagnostične vrednosti.
C-reaktivni protein - marker vnetja
Po prodoru tujega proteina (virus, bakterija) se v jetrih poveča tvorba C-reaktivnega proteina. V prvih dneh lahko preseže normo za več deset in celo stokrat. Ta beljakovina je "dobra" (povečuje imunsko obrambo) in "slaba" (moti stanje notranje obloge krvnih žil, spodbuja krče).
Indikacije za analizo:
Za vse starostne kategorije koncentracija tega proteina ne sme presegati 5 mg / l. Med nosečnostjo je dovoljeno povečanje do 20 mg / l. Pri patoloških stanjih je pomembno upoštevati dinamične spremembe indikatorja, saj odražajo poslabšanje ali izboljšanje bolnikovega stanja. Visoke vrednosti C-reaktivnega proteina se pojavijo pri:
- bolezni prebavnega sistema;
- akutno in kronično vnetje;
- revmatizem in avtoimunske bolezni;
- amiloidoza;
- zavrnitev presadka;
- maligne neoplazme in metastaze;
- virusne in bakterijske okužbe;
- septični proces;
- globoke opekline;
- po operacijah;
- tuberkuloza;
- meningitis.
D.H. Khizroeva, I.A. MIHAJILIDI, N.S. STULJOVA
Prva moskovska državna univerza poimenovana po I.M. Sechenov, 119991, Moskva, ul. Trubetskaya, d. 8, stavba 2
Khizroeva Jamilya Khizrievna 1
Stuleva Nadežda Sergejevna- kandidatka medicinskih znanosti, asistentka Katedre za ginekologijo in porodništvo Fakultete za preventivno medicino, tel. +7-915-361-90-73, e-naslov: 1
Mikhailidi Irina Archimedovna- Podiplomski študent Katedre za ginekologijo in porodništvo Fakultete za preventivno medicino, tel. +7-903-798-08-97, e-naslov: 1
Aktivirani protein C (APC), v interakciji z endotelnim receptorjem proteina C (EPCR)), s proteazo aktiviranimi receptorji (PAR), receptor za apolipoprotin E2 in integrine, ima različne učinke na sistem hemostaze (antikoagulantni učinek) in imunski sistem telesa (citoprotektivni učinek). Pomen sistema proteina C najbolje pokažejo protrombotični in vnetni zapleti, povezani s pomanjkanjem ali disfunkcijo proteina C, ki se v klinični praksi kažejo kot ishemična možganska kap, vnetna bolezen, ateroskleroza, žilni zapleti in porodniške težave. Preučevanje in razumevanje biološke funkcije APC omogoča nadzor koagulacije in vnetja ter iskanje uporabe pripravkov proteina C kot antikoagulanta in citoprotektorja v klinični praksi zdravnika.
Ključne besede:aktivirani protein C, endotelijski receptor za protein C, mutacija faktorjaVLeiden, APC-odpornost, tromboza.
D.Kh. KHIZROEVA, JAZ.A. MIHAJLIDI, N.S. ŠTULEVA
SEM. Prva moskovska državna medicinska univerza Sechenov, 8-2 Trubetskaya St. , Moskva, Ruska federacija 119991
Pomen določanja proteina C v porodniški praksi
Khizroeva D. Kh.- kandidatka medicinskih znanosti, asistentka Katedre za ginekologijo in porodništvo Fakultete za javno zdravje, +7-915-361-90-73, e-pošta:
Stuleva N.S.-kandidatka medicinskih znanosti, asistentka Katedre za ginekologijo in porodništvo Fakultete za javno zdravje, +7-915-361-90-73, e-pošta: 1
Mikhaylidi I.A.- podiplomska študentka Katedre za ginekologijo in porodništvo Fakultete za javno zdravje, +7-915-361-90-73, e-pošta: 1
Aktivirani protein C (APC), interakcija z endotelijski protein C receptor (EPCR), receptorje, ki jih aktivirajo proteaze (PAR), apolipoprotin E2 receptor in integrini, ima različne učinke na hemostatski sistem (antikoagulantni učinek) in imunski sistem (citoprotektivni učinek). Vrednost proteina C je najbolje prikazana s protrombotičnimi in vnetnimi zapleti zaradi pomanjkanja proteina C ali kršitve njegovih funkcij, ki se v klinični praksi kažejo kot ishemična možganska kap, vnetna bolezen, ateroskleroza, žilni zapleti in porodniške težave.Učenje in razumevanje biološke funkcije APC zagotavlja nadzor nad koagulacijo in vnetjem ter razumevanje uporabe zdravil s proteinom C kot antikoagulanta in citoprotektorja v klinični praksi zdravnika.
ključne besede:aktivirane beljakovineC, receptor za endotelijski protein C, mutacija faktorja V Leiden,APC odpornost, tromboze.
Uvedba znanja o teoretični in klinični hemostaziologiji v klinično prakso je bistveno poglobila naše razumevanje patogeneze različnih zapletov v porodniški praksi. Ena od pomembnih komponent sistema hemostaze, ki uravnava tako hemostazo kot človeški imunski sistem kot odziv na žilne ali vnetne poškodbe, je sistem proteina C.
Sistem protein C je naravni antikoagulantni sistem telesa, ki uravnava strjevanje, vzdržuje pretočnost krvi in preprečuje trombozo ter tako preprečuje poškodbe ožilja in stres. Ključna proteaza sistema protein C je aktivirani protein C (APC). Protein C je leta 1975 prvi izoliral dr. Johan Stenflo, profesor na Oddelku za klinično biokemijo na Univerzi v Lundu (Švedska). Pred tem je leta 1960 protein C odkril profesor Seegers, ki je proteinu C dal prvo ime - avtoprotrombin IIa ali koagulacijski faktor XIV. Kasneje je profesor Stenflo, ki je proučeval protrombinski profil, s kromatografijo izoliral več snovi in tretji protein (vrh C) je bil nov, od vitamina K odvisen protein, ki je bil v skladu s tem imenovan protein C. Stenflo je nadaljeval nadaljnje študije proteina C v laboratorij za Johna Suttieja v Madisonu v Wisconsinu, kjer je delal s podoktorskim sodelavcem Charlesom Esmonom, ki je prvotni neaktivni protein C pretvoril v njegovo aktivno obliko s proteolizo tripsina (vendar ne trombina ali faktorja Xa). Nadaljnji poskusi ugotavljanja lastnosti novega proteina in njegove vloge pri reakcijah koagulacije in agregacije trombocitov so skupino znanstvenikov iz Seattla (Kisiel, Ericsson in Davie) pripeljali do zaključka, da s tripsinom aktivirani protein C ne poveča tvorbe trombina oz. agregacijo trombocitov, ampak, nasprotno, kaže precej pomemben antikoagulantni učinek.
Poleg antikoagulacijskega delovanja ima aktivirani protein C citoprotektivne in protivnetne učinke na vaskularne endotelne celice, nevronske celice in različne celice človeškega imunskega sistema. Ti pleiotropni učinki sistema proteina C na sistem hemostaze in vnetja so spodbudili nove raziskave in privedli do ustvarjanja rekombinantnega APC, ki je našel uporabo pri zdravljenju hude sepse (PROWESStrial).
Gen za človeški protein C je kodiran na 2. kromosomu. Protein C (glikoprotein z molekulsko maso 62.000 daltonov, prekurzor serinske proteaze) se sintetizira kot ena polipeptidna veriga, ki vsebuje lahko verigo z molekulsko maso 21.000 daltonov in težko verigo z molekulsko maso 41.000 daltonov, ki sta povezani z disulfidna vez. Po zaporedju in strukturi aminokislin je zelo homologen s trombinom in drugimi od vitamina K odvisnimi koagulacijskimi faktorji - FVII, FIX, FX. Njegova najmanjša koncentracija v krvni plazmi zdravih ljudi je približno 3 mg / ml, kar je enako 60 nmol / l.
Protein C se sintetizira v jetrih in je sestavljen iz lahkih in težkih verig, molekulska masa je 62.000 Da. Fiziološka proteolitična aktivacija proteina C s trombinom poteka na površini endotelijskih celic ob sodelovanju tripsina in dveh membranskih receptorjev, trombomodulina in endotelnega proteina C receptorja (EPCR). Trombomodulin je trombinski receptor z visoko afiniteto. Zaradi spremembe konformacije aktivnega centra trombin, povezan s trombomodulinom, spremeni smer svojega delovanja. Trombin postane bolj občutljiv na inaktivacijo z antitrombinom III in popolnoma izgubi sposobnost interakcije s fibrinogenom in aktiviranja trombocitov. V kompleksu s trombinom deluje trombomodulin kot kofaktor, ki pospešuje aktivacijo proteina C. EPCR je ključni receptor za protein C pri uravnavanju različnih učinkov aktiviranega proteina C (APC). Vezava trombina na trombomodulin spodbuja aktivacijo proteina C. Ta reakcija se poveča, ko je protein C lokaliziran na endotelijski površini v povezavi z EPCR (slika 1). Na primer, aktivacija proteina C s kompleksom trombin-trombomodulin je 1000-krat večja kot aktivacija s samim trombinom v odsotnosti TM in se poveča 10- do 20-krat bolj, ko je protein C spojen z njegovim EPCR receptorjem.
Slika 1.
Spojine in učinki sistema proteina C. Tri glavne reakcije proteina C, upodobljene od leve proti desni, so aktivacija proteina C, antikoagulantna pot proteina C in citoprotektivna pot proteina C. Na levi aktivacija proteina C. Fiziološka aktivacija proteina C (Pc) s trombinskim kompleksom (Iia)-trombomodulin (TM) na površini endotelijskih celic spodbuja EPCR. Na sredini je antikoagulantna pot proteina C. APC izvaja svoje antikoagulantno delovanje s proteolitično inaktivacijo Fva in Fviiia s pomočjo Ps na negativno nabitih fosfolipidnih membranah. Na desni citoprotektivna pot proteina C. APC, povezan z EPCR, cepi Par1, da sproži znotrajcelične signalne poti z razvojem citoprotektivnega učinka, ki vključuje protivnetno in antiapoptotično delovanje, motnje v profilu izražanja genov in zaščito pred pregradami dejanja.
Disociacija APC od EPCR povzroči njegovo sproščanje v plazmo, kjer APC inaktivirajo plazemski zaviralci serin proteaze (serpini), vključno z zaviralcem proteinaze a1 (a1-PI), zaviralcem aktivatorja plazminogena I (PAI-I), zaviralcem proteina C (PCI). ), itd. S PCI posredovano inhibicijo APC poveča delovanje heparina, medtem ko tvorbo kompleksa APC-PAI-I pospeši vitronektin. PCI lahko tudi zavre vezavo trombina na TM. Odkritje zaviralca proteina C PCI na mestih možganske poškodbe pri bolnikih s sklerozo je znanstvenike vodilo k raziskovanju potencialne učinkovitosti APC pri miših s sklerozo in sklerozi podobnimi boleznimi.
Nevtralizacija PAI-I v kombinaciji z APC poveča fibrinolitični potencial. Terapevtsko dajanje velikih odmerkov APC je povezano s stimulacijo fibrinolize. Drug mehanizem za izboljšanje procesa fibrinolize z aktiviranim proteinom C je povezan z antikoagulantnim učinkom APC na tvorbo trombina, kar vodi do zmanjšanja aktivacije TAFI (zaviralec fibrinolize, aktivirane s trombinom) s kompleksom trombin-TM.
Antikoagulantno delovanje proteina C
Kot antikoagulantni encim APC inaktivira faktorja Va (FVa) in VIIIa (FVIIIa) s proteolitično proteolizo. Neaktivni faktor V v obtoku lahko pokaže prokoagulantno ali antikoagulantno aktivnost, odvisno od modifikacije s pro- ali antikoagulantnimi encimi. Pod vplivom trombina se tvori aktivni faktor V, ki deluje prokoagulantno. Po proteolitični inaktivaciji z aktiviranim proteinom C se FVa pretvori v neaktivni faktor FVi. Cepitev FVa z aktiviranim proteinom C se začne na mestu Arg 506, po katerem FVa izgubi sposobnost interakcije z FXa. Do popolne inaktivacije FVa pride po cepitvi na položaju Arg 306. Ker FVa poveča produkcijo protrombinaze za ~10.000-krat, inaktivacija FVa z APC učinkovito zmanjša tvorbo trombina. Inaktivacija faktorjev FVa in FVIIIa na negativno nabitih fosfolipidnih membranah poteka s pomočjo kofaktorjev - proteina S in faktorja V (Fvac). Pomen proteina S potrjuje dejstvo, da njegovo pomanjkanje v človeški krvi spremljajo trombembolični zapleti. FVac nastane ob aktivaciji faktorja V z aktiviranim proteinom C in deluje antikoagulantno. Ob tem se tvori tudi kofaktor aktiviranega proteina C, ki skupaj s proteinom S sodeluje pri inaktivaciji FVIIIa. Cepljenje na mestu Arg 506 je prav tako bistveno pomembno za nastanek aktivnosti APC-kofaktorja. Faktor FVac se pod vplivom trombina pretvori v neaktivni faktor FVi.
Po FV je FVIIIa pomemben kofaktor za kompleks tinaze, ki poveča proizvodnjo faktorja Xa (FXa) približno 200.000-krat. Glede na FVa pride do inaktivacije FVIIIa z APC po cepitvi na Arg336 in Arg562. Za razliko od FVa cepitev FVIIIa na katerem koli mestu povzroči popolno izgubo aktivnosti. PS in FVac, vendar ne FVa, zagotavljata izboljšano inaktivacijo FVIIIa, posredovano z APC.
Citoprotektivne lastnosti ARS zaradi svoje sposobnosti zaviranja ekspresije provnetnih citokinov, adhezivnih molekul in preprečevanja adhezije levkocitov. Funkcije aktiviranega proteina C (APC) kot modulatorja vnetja se izvajajo preko njegovih receptorjev - endotelnega receptorja EPCR in proteazno aktiviranega receptorja 1 (PAR1) na endotelijskih celicah, monocitih in drugih celicah. APC zavira apoptozo in blokira vnetje s spreminjanjem profila genske ekspresije v endotelijskih celicah, zmanjša nastajanje vnetnih citokinov z aktiviranimi monociti in ščiti funkcijo endotelijske pregrade. APC inducira zaščitne gene z aktiviranjem kaskade receptorjev EPCR ali EPCR-PAR1. Citoprotektivna signalizacija, ki jo posreduje APC, zahteva so-lokalizacijo PAR1 in EPCR v lipidnih agregacijah ali kaveolah, bogatih s kaveolinom-1, ki so verjetno posledica polnjenja EPCR in se sprožijo v času, ko APC, vezan na EPCR, aktivira PAR1. Poleg številnih študij, ki kažejo, da sta PAR1 in EPCR potrebna za zaščitne učinke APC na celice, drugi receptorji, kot so sfingozin 1-fosfatni receptor 1 (S1P1), apolipoprotein E receptor 2 (ApoER2), glikoprotein Ib, CD11b/CD18 (αMβ2; Mac-1; CR3), PAR-3 in Tie2 lahko tudi sami ali skupaj spodbujajo signalizacijo, ki jo sproži APC, na endotelijskih in drugih celicah. Znanih je približno 20 genov, katerih izražanje poveča APC, in 20 genov, katerih izražanje APC zavira. Prvi vključujejo gene s protivnetnim in antiapoptotičnim delovanjem, drugi - s provnetnimi in proapoptotičnimi. APC deluje protivnetno na endotelijske celice in levkocite. Učinek na endotelijske celice se izvaja z zaviranjem sproščanja vnetnih mediatorjev in zmanjšanjem adhezijskih molekul vaskularnega endotelija. To zmanjša adhezijo levkocitov, infiltracijo v tkivih in omeji žarišče uničenja spodnjih tkiv. APC ohranja pregradno funkcijo endotelija in zmanjšuje kemotaksijo. APC zavira sproščanje mediatorjev vnetnega odziva v levkocitih kot tudi v endotelijskih celicah, zmanjša odziv citokinov in zmanjša sistemski vnetni odziv, kot ga vidimo pri sepsi. ARS deluje nevroprotektivno. Antiapoptotični učinek APC je bil razlog za predpisovanje rekombinantnih APC zdravil v režimu zdravljenja sepse, saj je zmanjšanje stopnje apoptoze koreliralo z višjo stopnjo preživetja pri septičnih bolnikih. APC ščiti endotelijsko pregrado. Znano je, da je motnja endotelne pregrade in ustrezno povečanje endotelne prepustnosti povezana z edemom, hipotenzijo in vnetjem, ki spremlja sepso.
Pomen sistema proteina C najbolje ponazarjajo protrombotični in proinflamatorni zapleti, povezani s pomanjkanjem ali disfunkcijo proteina C pri stanjih, kot so ishemična kap, vnetne bolezni, ateroskleroza, porodniške težave idr.. Pomanjkanje proteina C je lahko genetsko oz. pridobiti.
Dedno pomanjkanje proteina C je avtosomno dominantno in poveča tveganje za trombozo, katere stopnja je odvisna od homozigotnega ali heterozigotnega nosilca mutacije. Trenutno je znanih okoli 200 različnih mutacij gena za protein C. Nekatere od njih vodijo v skoraj popolno izgubo delovanja gena in razvoj neonatalne fulminantne purpure, druge rahlo vplivajo na delovanje beljakovin in nekoliko povečajo tveganje za nastanek trombofilije. Zdi se, da je izražanje mutacij v genu za protein C v veliki meri odvisno od prisotnosti drugih, vključno z dednimi dejavniki tveganja, saj lahko iste mutacije v različnih družinah povečajo tveganje za trombozo v hetero- ali samo homozigotnem stanju. Homozigotno prenašanje pomanjkanja proteina C je redko in prispeva k razvoju neonatalne fulminantne purpure ali DIC v otroštvu. Z visoka stopnja umrljivost v odsotnosti nadomestnega zdravljenja s proteinom C. Heterozigotni nosilci so nagnjeni k venski trombemboliji. Poleg tega lahko pri heterozigotnih posameznikih varfarin povzroči podoben pojav zaradi močnega znižanja ravni proteina C. In kljub antikoagulantni funkciji varfarina v tej situaciji izzove prokoagulantni status in prispeva k trombozi v majhnih žilah koža.
Obstajata dve vrsti pomanjkanja proteina C: tip I (pravo, kvantitativno) se pojavlja najpogosteje in je značilno zmanjšanje ravni imunološke in funkcionalne aktivnosti proteina C; tip II (disfunkcionalen) - normalna imunološka in zmanjšana funkcionalna aktivnost proteina C.
Heterozigotno pomanjkanje proteina C se pojavi pri 3,7 % posameznikov z globoko vensko trombozo spodnjih okončin in pri 0,2-0,4 % splošne populacije. Pomanjkanje proteina C poveča tveganje za trombozo za 5-8 krat.
Protein C je od vitamina K odvisen glikoprotein. Pomanjkanje proteina C je povezano s povečanim tveganjem za nekrozo kože pri bolnikih, ki jemljejo varfarin. Protein C ima kratko razpolovno dobo 6 ur v primerjavi z drugimi dejavniki, odvisnimi od vitamina K. Tveganje za nekrozo kože z varfarinom ni odvisno od narave osnovne bolezni in odmerka posrednega koagulanta. Ta zaplet je najpogosteje posledica pomanjkanja proteina C. Ker je T1 / 2 proteina C veliko krajši v primerjavi s T1 / 2 faktorjev strjevanja krvi in varfarin zavira sintezo vseh dejavnikov, odvisnih od vitamina K, pri posameznikih z dednim pomanjkanjem proteina C , varfarin povzroči predvsem močno zmanjšanje koncentracije proteina C. To povzroči začasno povečanje strjevanja krvi in trombozo kožnih žil, čemur sledi kožni infarkt.
Kot je opisano zgoraj, protein C aktivira trombin, vezan na trombomodulin na površini endotelijskih celic. Endotelijski protein C/aktivirani protein C receptor (EPCR) je glikoprotein, izražen na membrani vaskularnih endotelijskih celic, ki se specifično in z visoko afiniteto veže na protein C in APC. Za delovanje mora biti EPCR vezan na fosfolipidno membrano, ki stabilizira njegovo tridimenzionalno strukturo. Vezava proteina C na EPCR poveča njegovo aktivacijo pod delovanjem kompleksa trombin-TM. EPCR najdemo predvsem na membrani velikih žil. Poleg tega se intenzivno izraža s sinciciotrofoblastom, ki preprečuje nastanek tromboze in ima vlogo pri ohranjanju nosečnosti. V plazmi nekaterih ljudi je prisotna topna oblika EPCR (sEPCR), ki se od običajnega EPCR razlikuje po tem, da nima transmembranske domene in citoplazemskega repa. sEPCR veže protein C in APC z enako afiniteto kot EPCR, vendar pa ta vezava na APC zavira antikoagulantno aktivnost proteina C z blokiranjem vezave APC na površino fosfolipida, zaradi česar APC ne more inaktivirati faktorja Va. V nasprotju z membransko povezano obliko EPCR protein C, povezan s sEPCR, ne poveča aktivacije protiena C s kompleksom trombin-TM. V nasprotju s tem je od sEPCR odvisna aktivacija proteina C trombogena. Okvarjeno delovanje EPCR je lahko posledica prisotnosti mutacij/polimorfizmov, ki vodijo do zmanjšanja količine membranskega EPCR (takšne točkovne mutacije so zelo redke) in mutacij/polimorfizmov v genu EPCR, ki vodijo do povečane koncentracije topne oblike v krvi EPCR (sEPCR). V genu EPCR je znanih približno 13 polimorfizmov. Polimorfizem v genu 6936 A/G v genu EPCR je povezan s povečanim tveganjem za trombozo, miokardni infarkt in spontani splav. Ugotovljeno je bilo tudi, da lahko genski polimorfizem igra vlogo pri razvoju okužbe z malarijo in je povezan z večjim tveganjem za raka.
Aktivirana odpornost na protein C (APC-R) pomeni nezmožnost proteina C, da cepi in inaktivira faktorje Va in/ali VIIIa. Različni sprožilni dejavniki lahko povzročijo odpornost na protein C, ki je lahko dedna ali pridobljena. Najpogostejši primer genetsko določenega APC-R je mutacija faktorja V Leiden.
Odpornost na aktivirani protein C kot vzrok dedne trombofilije je v treh različnih družinah prvič opisal švedski znanstvenik Dahlbaecketal. leta 1993. Ta mutacija povzroči motnje v delovanju sistema proteina C, ki je najpomembnejša naravna antikoagulantna pot. Kot je navedeno zgoraj, APC v normalnih pogojih zavira koagulacijo s cepitvijo omejenega števila peptidnih vezi v intaktnem in aktiviranem faktorju V (FV/FVa) kot tudi v faktorju VIII (FVIII/FVIIIa). APC-odvisno cepitev FVa stimulira protein S in proteolitično modificiran FV z APC. Tako običajno faktor V potencialno posreduje dve nasprotni funkciji: a) prokoagulantno - po cepitvi s trombinom ali faktorjem Xa (FXa) in b) antikoagulantno - po cepitvi z aktiviranim proteinom C (APC). Protrombotični učinek APC-R pri mutaciji Leiden FV ima vsaj 2 razlagi:
- Oslabljena razgradnja FVa z APC, medtem ko je prokoagulantni učinek mutiranega FVa ohranjen.
- Motnje v razgradnji FVIIIa, saj je normalna cepitev FV v regiji Arg506 potrebna za sinergistično aktivnost APC-kofaktorja FV skupaj z proteinom S pri razgradnji faktorja VIIIa.
Poleg zgoraj opisanih učinkov faktorja VLeiden so zelo pomembni tudi učinki te mutacije na fibrinolizo. Profibrinolitične lastnosti APC so zdaj dobro znane. Oslabljen profibrinolitični odziv na APC pri bolnikih s FVLeiden je odvisen od TAFI. Ta pojav predstavlja enega od pomembnih mehanizmov protrombotičnega nagnjenja pri bolnikih z mutacijo FVLeiden.
Kmalu po opisu je postala odpornost na APC precej pogosta (20-60%) med bolniki s trombozo v zahodnem svetu. Nasprotno, v Aziji o njem ni bilo slišati. Izkazalo se je, da je bil alel FV:Q506, ki povzroča odpornost na APC, najden le v evropskih rodovnikih (bela rasa), pri lokalnem prebivalstvu Azije, Afrike, Amerike in Avstralije pa ga ni. Menijo, da se je ena sama mutacija v genu, ki kodira faktor V, zgodila pred približno 30.000 leti, tj. po selitvi prebivalstva iz Afrike pred 100.000 leti in ločitvi Azijcev od Evropejcev. To pojasnjuje pogostost mutacije v Evropi in njeno odsotnost na Japonskem in Kitajskem, pa tudi med lokalnim prebivalstvom Azije, Afrike in Amerike.
Tveganje za trombozo pri APC-rezistenci je izjemno veliko. Med bolniki s tem zapletom je mutacija Leiden 25-40%. Pri tej mutaciji je tveganje za trombozo skoraj 8-krat večje kot pri odsotnosti mutacije, pri homozigotnem nosilstvu pa skoraj 90-krat večje.
Po A. Gerhardtetalu. (2000) so mutacijo Leiden opazili pri 44 % od 119 žensk s trombemboličnimi zapleti med nosečnostjo.
Po mnenju J. Meinardietala. (1999) je med 228 nosilkami mutacije tveganje za splav 2-krat večje kot v skupini žensk s spontanim splavom, vendar ne nosilkami mutacije, 80% izgub nosečnosti pri nosilkah mutacije je bilo v prvem trimesečju. in do 16 tednov.
V nedavni študiji Bare S.N. etal. (2000) so poročali, da je tveganje za spontani splav in neplodnost 2,5-krat večje pri nosilcih mutacije VLeiden.
Antifosfolipidna protitelesa (APA) lahko zavirajo sistem proteina C na več načinov (slika):
1) zavirajo tvorbo trombina, aktivatorja proteina C (trombinski paradoks);
2) zavirajo aktivacijo proteina C z vplivom na trombomodulin (protitelesa proti trombomodulinu);
3) inhibirajo aktivnost APC (pridobljena APC rezistenca), kar lahko dosežemo: a) z inhibicijo sestavljanja proteina kompleksa protein C na anionskih površinah fosfolipidnih matrik; b) z neposrednim zaviranjem aktivnosti APC; c) z inhibicijo kofaktorjev Va in VIIIa;
4) protitelesa vplivajo na raven proteina C in/ali proteina S (pridobljeno pomanjkanje).
Tako imenovani paradoks trombina je povezan z dejstvom, da ima trombin tako anti- kot protrombotične lastnosti v sistemu hemostaze. Pri nizkih koncentracijah trombina se kaže predvsem aktivacija naravnega antikoagulanta, proteina C. V tem trenutku je trombin antitrombotik. Ko se tvori več trombina, se fibrinogen pretvori v fibrin in aktivirata se FVa in FVIIIa: trombin ima protrombotične lastnosti. AFA zavirajo nizke ravni tvorbe trombina, ki jih običajno opazimo, in zmanjšajo ravni krožečega aktiviranega proteina C (APC). Po poškodbi žilne stene raven cirkulirajočega APC postane nezadostna, da prepreči nenadzorovano nastajanje trombov, in hemostatsko ravnovesje se premakne na protrombotično stran.
Slika 2.
Vpliv antifosfolipidnih protiteles na sistem protein C. Protitelesa proti protrombinu in b2-glikoproteinu I motijo tvorbo protrombinaznega kompleksa. Ta mehanizem je osnova pojava lupusnega antikoagulanta. Antifosfolipidna protitelesa povzročijo nastanek rezistence proti aktiviranemu proteinu C zaradi več mehanizmov: motena tvorba trombina, aktivatorja proteina C (trombinski paradoks), inaktivacija proteinov C in S, oslabljena funkcija trombomodulina (protitelesa proti trombomodulinu), oslabljena Sestav APC na površini anionskega fosfolipida.
Stanja, povezana z nizkimi ravnmi proteina C (pridobljeno pomanjkanje), vključujejo:
Terapija z varfarinom;
Bolezen jeter (ciroza jeter);
Pomanjkanje vitamina K;
Sveža tromboza;
Dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki z nezadostnim vnosom hrane;
Metastatski tumorji;
DIC;
Huda bakterijska okužba v mladosti.
Pri odraslih pridobljeno pomanjkanje proteina C ne povzroči vedno tromboze, ker so tudi drugi faktorji strjevanja pogosto nizki v teh pogojih. Pri otrocih je pridobljeno pomanjkanje proteina C najpogosteje posledica bakterijske okužbe, predvsem okužbe meningea, in v takšnih stanjih je tveganje za trombozo precej veliko.
Raven proteina C je pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, vedno nizka. Pri takih bolnikih ni treba določati ravni proteina C. Če je potrebna kontrola, je treba varfarin prekiniti 14 dni pred preiskavo. Če tveganje za trombozo ob prenehanju jemanja varfarina ostane, je treba predpisati pripravke heparina z nizko molekulsko maso. Ker protein C nastaja v jetrih, imajo tudi bolniki z boleznijo jeter nizko raven proteina C.
Koncentracija proteina C v plazmi zdravih novorojenčkov je približno 40 IU/dl. V krvi zdravih odraslih je raven proteina C običajno 65-135 ie/dL.
Menimo, da ima ocena sistema protein C pomembno diagnostično in prognostično vrednost za različna patološka stanja v porodniški in ginekološki praksi. Zlasti med kroženjem antifosfolipidnih protiteles in v pogojih APS lahko pride do tvorbe protiteles proti vsem komponentam sklopa sistema protein C (trombomodulin, protein S, protein C); sistem proteina C je skoraj vedno poškodovan pri ženskah s homozigotno ali heterozigotno obliko Leidenove mutacije faktorja V, s prirojeno in pridobljeno obliko pomanjkanja proteina C. večplodna nosečnost, sindrom izgube ploda, tromboza, trombembolija, FGR, odpoved jeter, hiperstimulacija jajčnikov sindrom, neuspeh IVF, septična stanja, septični šok itd.
Na žalost do sedaj v klinični in porodniški praksi sistem proteina C ni vedno ovrednoten s presejalnimi metodami, kar ima za posledico premalo informacij o funkcionalno stanje hemostaza.
Določanje proteina C se lahko izvaja z različnimi metodami:
1) ELISA-določitev ravni proteina C (brez ocene funkcionalne aktivnosti).
2) Določitev ravni protiteles proti proteinu C.
3) Določanje funkcionalne aktivnosti proteina C z amidolitično ali koagulometrično metodo (globalni test). Oba funkcionalna testa temeljita na uporabi aktivatorja proteina C iz strupa Agkistrodon contorix. Pod delovanjem aktivatorja se protein C aktivira in v prisotnosti svojega kofaktorja S povzroči proteolizo faktorjev Va in VIIIa. Zato se po dodatku aktivatorja normalni plazmi čas strjevanja krvi podaljša. Pri nezadostnih količinah proteina C, proteina S ali APC-R je raztezek manj izrazit. Na rezultate vplivajo stanja, ki jih spremlja pomanjkanje vitamina K (sprejem posrednih antikoagulantov, obstruktivna zlatenica in druge bolezni jeter). S pomanjkanjem vitamina K nekarboksilirane molekule proteina C izgubijo antikoagulantno aktivnost, ki jo določimo s koagulometrično metodo, vendar ohranijo amidolitično in antigensko aktivnost.
V klinični praksi se je pri pomanjkanju proteina C pojavila možnost nadomestitve terapije s pripravki proteina C (seprotin, drotrekogin alfa), ki delujejo tako antikoagulantno kot profibrinolitično (vpliv na sistem hemostaze) ter protivnetno in antiapoptotično. (citoprotektivni učinek). Vendar malo izkušenj kaže na kritično potrebo po nadzoru hemostaze med zdravljenjem.
LITERATURA
1. Weiler H. Multiple receptorsko posredovane funkcije aktiviranega proteina C. // Hamostaseologie. - 2011. - Letn. 31, št. 3 - str. 185-195.
2. Patracchini P., Aiello V., Palazzi P., Calzolari E., Bernardi F. Sublokalizacija gena človeškega proteina C na kromosomu 2q13-14 // Hum.Genet. - 1989. - Letn. 81. - Str. 191-192.
3. Gusina A.A., Gusina N.B. Genetske okvare pro- in antikoagulantnih proteinov kot dejavniki tveganja za vensko trombozo Medicinske novice. - 2006. - št. 9. - S. 10-14.
4. Gorbačova L.R. Nevroprotektivni učinek kliničnih proteinaz hemostaze: dr. dis. … dr. biol. znanosti. - Moskva, 2008. - 49 str.
5. Spek C.A., Reitsma P.H. Genetski dejavniki tveganja za vensko trombozo // Molecular Genetics and Metabolism. - 2000. - Zv. 71, številka 1-2. - Str. 51-61.
6. Larsen T.B., Lassen J.F., Brandslund I., Byriel L., Petersen G.B., Nørgaard-Pedersen B. Mutacija Arg506Gln (FV Leiden) med kohorto 4188 neizbranih danskih novorojenčkov // Raziskave tromboze. - 1998. - Letn. 89, št. 5. - Str. 211-215.
7. Voetsch B., Loscalzo J. Genetske determinante arterijske tromboze // Arterioskleroza, tromboza in vaskularna biologija - 2004. - Zv. 24, št. 2. - Str. 216-229.
8. Mosnier L.O., Zlokovic B.V., Griffin J.H. Citoprotektivna pot proteina C // Kri. - 2007 15. apr. - letn. 109, št. 8. - R. 3161-72.
9. Griffin J.H., Mosnier L.O., Zlokovic B.V. Antikoagulantne in citoprotektivne poti proteina C // International Journal of Hematology. - 2012 Apr. - Vol. 95, št. 4. - R. 333-45. doi: 10.1007/s12185-012-1059-0. Epub 2012, 5. apr.
10. Chen X.D., Tian L., Li M., Jin W., Zhang H.-K., Zheng C.-F. Razmerje med polimorfizmi gena 6936A/G receptorja endotelijskih celic za protein C in globoko vensko trombozo // Chinese Medical Journal. - 2011 Jan. - Vol. 124, št. 1. - R. 72-75.
11. Saposnik B., Reny J.-L., Gaussem P., Emmerich J., Aiach M., Gandrille S. Haplotip gena EPCR je povezan s povečano koncentracijo sEPCR v plazmi in je možni dejavnik tveganja za trombozo. // Blood 15. februar. - 2004. - Letn. 103, št. 4. - R. 1311-1318.
12. Makatsaria A.D., Bitsadze V.O. Trombofilija in antitrombotična terapija v porodniški praksi. - M.: Triada-X, 2003.
13. Dahlbäck B., Carlsson M., Svensson P.J. Družinska trombofilija zaradi prej neprepoznanega mehanizma, za katerega je značilen slab antikoagulantni odziv na aktivirani protein C: napoved kofaktorja za aktivirani protein C // Proc Natl Acad Sci U S A. - 1. februar 1993. - Vol. 90, št. 3. - R. 1004-1008.
